Konjugoitu hyperbilirubinemia (kolestaasi)

Taulukko II

Hepatoportoenterostomia-aikataulu potilailla, joilla on sappitie-atresia on kriittinen. Suurin mahdollisuus sapen virtauksen palauttamiseen on, jos hepatoportoenterostomia tehdään ennen 60 päivän ikää (80 % onnistumisprosentti). Vain 20 prosentilla lapsista sapen virtaus palautuu, jos hepatoportoenterostomia tehdään 90 elinpäivän jälkeen.

Kaikilla kolestaasia sairastavilla lapsilla ravitsemustuki on hoidon kulmakivi. Vähentynyt sappivirtaus johtaa sappihappojen vähentyneeseen kulkeutumiseen ohutsuoleen, mikä vähentää sekamikellien muodostumista, jotka ovat keskeisiä rasvan ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymisen kannalta. Kolestaasipotilailla on myös epänormaali proteiini- ja hiilihydraattiaineenvaihdunta. Kolestaasia sairastavilla potilailla voi olla myös lisääntyneitä metabolisia vaatimuksia, jotka johtuvat tulehduksista ja infektioista. Organomegaliasta ja/tai askitesista johtuen sairastuneilla potilailla voi esiintyä refluksitautia, varhaista kylläisyyttä ja oksentelua, mistä seuraa anoreksia ja vähentynyt kalorinkulutus.

Kolestaasia sairastavien lasten tulisi saada keskipitkäketjuisia triglyseridejä sisältäviä formuloita (kuten Pregestimil ja Alimentum), joissa 50-60 % rasvakaloreista on keskipitkäketjuisia triglyseridejä. Toisin kuin pitkäketjuiset triglyseridit, joiden imeytyminen edellyttää sappihappoja, keskipitkäketjuiset triglyseridit imeytyvät suoraan suolistosta. Lisäksi kolestaasista kärsivillä imeväisillä on usein kohonnut kalorintarve, ja he saattavat tarvita jopa 125 % suositellusta ravintosisällöstä sekä lisäkaloreita kasvun edistämiseksi. Jos he eivät pysty nauttimaan tarvittavia kaloreita suun kautta, on aloitettava nasogastrinen tiputussyöttö.

Rasvaliukoisten vitamiinien (A-, D-, E- ja K-vitamiinien) imeytyminen suolistosta on myös heikentynyt, ja pitoisuuksia on seurattava puutosten välttämiseksi. Joillekin imeväisille riittää täydentäminen yhdistelmävalmisteella, kuten AquaADEKilla. Vakavammat puutokset edellyttävät kuitenkin yksittäisten vitamiinien täydentämistä. A-vitamiinin puutosta, joka voi johtaa näön heikkenemiseen, esiintyy, kun retinolin ja retinolia sitovan proteiinin suhde on alle 0,8, ja se vaatii täydennysravintoa joko suun kautta tai lihaksensisäisesti.

D-vitamiinin puutos voi johtaa riisitautiin ja osteomalasiaan, ja sitä esiintyy, kun D-vitamiinin 25,OH-vitamiinin pitoisuudet seerumissa ovat alle 14 ng/ml. Jos puutosta esiintyy, on määrättävä suun kautta otettavaa D-vitamiinia. E-vitamiinin puutos voi johtaa neurologisiin muutoksiin ja hemolyysiin, ja sitä esiintyy, kun E-vitamiinin suhde seerumin kokonaislipidipitoisuuteen laskee alle 0,6 mg/g-0,8 mg/dl, ja sitä on hoidettava suun kautta otettavalla alfa-tokoferolilla. K-vitamiinin puute voi johtaa hyytymishäiriöön, ja se ilmenee PT:n pidentyessä. Puutoksen vakavuudesta riippuen K-vitamiinia voidaan täydentää suun kautta tai lihaksensisäisesti.

Ursodiolilla voidaan stimuloida sapen virtausta lapsilla, joilla on kolestaasi. Imeytymättömiä ioninvaihtohartseja (kolestyramiini ja kolestipoli) voidaan käyttää PFIC-potilailla ripulin hoitoon. Alagillen oireyhtymää ja PFIC:tä sairastavilla potilailla voi esiintyä invalidisoivaa kutinaa. Rifampisiinilla voidaan saada jonkin verran helpotusta; potilaat, joilla on vaikea kutina, saattavat kuitenkin tarvita kirurgista sappitiehyen poistoa, jotta sappisuolojen virtaus voidaan ohjata uudelleen enterohepaattisesta takaisinkierrosta. Alagillen oireyhtymää sairastavilla potilailla esiintyy usein hyperlipidemiaa ja ksantoomia, jotka eivät reagoi ruokavalioon, jossa on vähän kolesterolia ja tyydyttyneitä rasvoja.

Kolestaasipotilaille, joille kehittyy loppuvaiheen maksasairaus, maksansiirto voi myös olla hoitovaihtoehto.

Mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?

Joidenkin imeväisten mielestä keskipitkäketjuisia triglyseridejä sisältävät äidinmaitoa tai tavanomaisia äidinmaidonkorvikkeita sisältävät äidinmaidonkorvikkeet eivät ole yhtä maukkaita. Ursodeoksikolihappo voi aiheuttaa ripulia tai ummetusta. Sappihappoja sitovat aineet, kuten kolestyramiini ja kolestipoli, voivat aiheuttaa ummetusta, ripulia, hyperkloremian asidoosia ja muiden lääkkeiden sitoutumista. Liiallinen A-vitamiini voi johtaa maksatoksisuuteen, pseudotumor cerebriin, luustovaurioihin ja hyperkalsemiaan. Liiallinen D-vitamiini voi johtaa hyperkalsemiaan ja munuaiskiviin. Ylimääräinen E-vitamiini voi johtaa päänsärkyyn, heikkouteen, ripuliin, näön hämärtymiseen ja kohonneisiin kreatiinikinaasiarvoihin.

Mitkä ovat kolestaasin mahdolliset seuraukset?

Idiopaattinen vastasyntyneiden hepatiitti, joka on yksi tavallisimmista syistä, jotka mainitaan konjugoituneelle hyperbilirubinemialle, on histologinen taudinmääritys, jossa potilailla on laajoja jättiläissoluisia hepatosyyttien muutoksia. Konjugoitunut hyperbilirubinemia häviää noin 90 prosentilla sairastuneista lapsista 1 vuoden ikään mennessä. Jatkuva konjugoitu hyperbilirubinemia näillä lapsilla saattaa heijastaa vielä määrittelemättömiä soluvikoja aineenvaihdunnassa tai substraattikuljetusreiteissä.

Sappitieatresiaa sairastavien lasten lopputulos määräytyy useiden tekijöiden mukaan, jotka kaikki liittyvät sappivirtauksen palauttamiseen. Ikä hepatoportoenterostomian tekohetkellä on todennäköisesti tärkein yksittäinen tekijä, ja sappivirtauksen palauttaminen onnistuu 80-prosenttisesti, jos leikkaus tehdään alle 60 päivän iässä. Sitä vastoin vain 20 % onnistuu, jos leikkaus tehdään yli 90 päivän iässä.

Porta hepatiksessa olevien sappiteiden koko, kirroosin laajuus leikkausajankohtana sekä leikkauksen tekevän kirurgin kokemus ja tekninen osaaminen vaikuttavat myös tulokseen. Jos keltaisuus poistuu onnistuneesti hepatoportoenterostomian jälkeen, 10 vuoden siirtovapaa eloonjäämisprosentti vaihtelee 75-90 %:n välillä; päinvastoin, jos keltaisuus säilyy Kasai-toimenpiteen jälkeen, 3 vuoden siirtovapaa eloonjäämisprosentti on 20 %. Lopulta suurimmalla osalla potilaista, joilla on sappitieatresia, tauti etenee, ja vähintään 80 % heistä tarvitsee maksansiirron 20 ikävuoteen mennessä.

Alagillen oireyhtymän lopputulos riippuu suurelta osin yksilön erityisistä kliinisistä oireista. Potilaista, joilla on maksasairaus imeväisiässä, 20-50 % tarvitsee maksansiirron 20 vuoden ikään mennessä. Potilailla, joilla on sydänsisäinen sairaus, on paljon korkeampi kuolleisuus kuin potilailla, joilla ei ole sydänsisäisiä vaurioita (40 %:n eloonjäämisaste 6 vuoden kuluttua verrattuna 95 %:n eloonjäämisasteeseen 6 vuoden kuluttua). Alagillen oireyhtymää sairastavilla lapsilla on myös riski sairastua hepatosellulaariseen karsinoomaan, ja heidän alfa-fetoproteiinipitoisuutensa olisi tutkittava vuosittain. Alagillen oireyhtymää sairastavien potilaiden 20 vuoden kokonaiselossaololuku on 75 %. Maksansiirron saaneiden potilaiden elossaololuvut ovat alhaisemmat (60 %).

Alfa-1-antitrypsiinin puutoksessa 8-10 %:lla potilaista ilmenee kliinisesti merkittävä maksasairaus ensimmäisten 40 elinvuoden aikana. Pienelle osalle näistä potilaista kehittyy loppuvaiheen maksasairaus jo lapsena. Vaikka kliinisesti merkittävä keuhkosairaus ilmenee yleensä vasta aikuisiässä, 60-65 prosentilla potilaista on kliinisesti merkittävä keuhkosairaus. Tupakointi kiihdyttää keuhkovaurioita ja lisää huomattavasti kuolleisuutta alfa-1-antitrypsiinin puutoksessa.

Mikä aiheuttaa tämän taudin ja kuinka yleinen se on?

Neonataalista kolestaasia esiintyy vuosittain noin 1/2500 elävänä syntyneellä. Vastasyntyneen kolestaasin kolme yleisintä syytä ovat sappitieatresia, idiopaattinen vastasyntyneiden hepatiitti ja alfa-1-antitrypsiinin puutos.

Sappitieatresiaa esiintyy 1/8-12 000 elävänä syntyneestä, ja se on lievästi naisvaltainen. Esiintyvyys on kuvattu korkeammaksi muilla kuin valkoihoisilla.

Alagillen oireyhtymä, autosomaalinen dominantti häiriö, esiintyy noin 1/70 000 elävänä syntyneellä. Tämä esiintymistiheys saattaa olla aliarvioitu, sillä joillakin sairastuneilla potilailla ei ole vastasyntyneiden kolestaasia.

Alfa-1-antitrypsiinin puutos, autosomaalinen dominantti häiriö, esiintyy noin 1/2000 elävänä syntyneellä, ja hieman korkeampi esiintymistiheys on pohjoiseurooppalaisilla syntyperäisillä.

Miten nämä taudinaiheuttajat/geenit/altistukset aiheuttavat taudin?

Monilla kolestaattisilla häiriöillä tiedetään olevan geneettisiä yhteyksiä, ja kliinisiä geenitestejä on saatavilla.

Alfa-1-antitrypsiini on seriiniproteaasi-inhibiittori, joka kohdistuu elastaasiin, katekpsiini G:hen ja proteinaasi 3:een. Potilailla, joilla on normaali fenotyyppi (PiMM), seerumin alfa-1-antitrypsiinipitoisuudet ovat normaalit. Yhden nukleotidin vaihtuminen (Lys Glu:n tilalle) johtaa kuitenkin epänormaalisti taittuneeseen proteiiniin, jota ei voida erittää maksasta. PiZZ- ja PiSZ-fenotyyppejä sairastavilla potilailla on hyvin alhaiset alfa-1-antitrypsiinipitoisuudet, ja 10-15 %:lla näistä potilaista on maksasairaus.

Potilailla, joilla on PiMZ-fenotyyppi, alfa-1-antitrypsiinipitoisuudet ovat keskitasoa, mutta heillä ei ole maksasairautta. He ovat kuitenkin alttiita vaikeammalle maksasairaudelle yhdessä muiden sairauksien, kuten virushepatiitin tai kystisen fibroosin, kanssa. Allelivariantteja on yli 100, joista kaikki eivät liity kliiniseen tautiin.

Mutaatioita JAG1-geenissä, joka koodaa Notch-signalointireittiä, on tunnistettu yli 90 %:lla Alagillen oireyhtymää sairastavista potilaista, joista puolet on de novo -mutaatioita. JAG1 on ratkaisevan tärkeä maksan, sappiteiden, sydän- ja verisuoniston sekä munuaisten kehityksessä. Samaa
JAG1-mutaatiota sairastavien henkilöiden välillä on valtavaa kliinistä vaihtelua, eikä genotyypin ja fenotyypin välistä korrelaatiota ole tunnistettu.

PFIC-häiriöt ovat autosomaalista resessiivistä periytyvyyttä, ja ne johtuvat mutaatioista, jotka vaikuttavat kanyylien sappihappotransporttereihin. PFIC-tyypin 1 aiheuttavat mutaatiot FIC1:ssä, PFIC-tyypin 2 aiheuttavat mutaatiot BSEP:ssä ja PFIC-tyypin 3 aiheuttavat mutaatiot MDR3:ssa.

Monien muiden kolestaasiin johtavien syiden, mukaan lukien sappitieatresia, patogeneesi on edelleen tuntematon. Ehdotettuja teorioita sappitieatresian patogeneesin selittämiseksi ovat virusinfektiot, autoimmuunivälitteinen sappitiehyiden tuhoutuminen ja sappitiehyiden epänormaali kehitys.

Muut kliiniset ilmenemismuodot, jotka voivat auttaa diagnoosin tekemisessä ja hoidossa

Sappitiehyiden atresia on ekstrahepaattisen ja maksansisäisen sappitiehyiden puun etenevä fibroobliteratiivinen sairaus, joka johtaa kirroosiin. Klassinen sairastunut lapsi näyttää voivan hyvin ja viihtyvän 4-6 viikon iässä, ja hänellä on vain lievää keltaisuutta ja akolista ulostetta. Tämä rauhoittava kliininen kuva saattaa viivästyttää sappitieatresian diagnoosia, ellei kliininen epäilys ole suuri.

Sappitieatresian harvinaisempi sikiö/alkion muoto ilmenee kolestaasina syntymähetkellä, ja siihen liittyy usein epämuodostumia, kuten asplenia tai polysplenia, porttilaskimoa edeltävä porttilaskimotulehdus (preduodenaalinen porttilaskimotulehdus), epämuodostuma (malrotaatio), istukka inversus (situs inversus) ja sydän- ja verisuonitulehdus. Taudin edetessä ilmenee vaikeampia ilmenemismuotoja, kuten askitesta, maksan synteettistä toimintahäiriötä ja kyvyttömyyttä menestyä.

Alagillen oireyhtymä eli arteriohepaattinen dysplasia on monisysteeminen häiriö. Perinteinen diagnoosi tehdään potilaille, joilla on sappiteiden ahtauma sekä kolme viidestä kliinisestä kriteeristä, mukaan lukien kolestaasi, sydänpoikkeavuudet (yleisimmin perifeerinen pulmonaalinen ahtauma), perhosnikama, takimmainen embryotoxon ja tyypilliset kasvonpiirteet (kolmionmuotoiset kasvot, leveä otsa, teräväkärkinen leuka, pitkänomainen nenä, jossa on sipulimainen kärki).

Splenomegalia voi viitata kirroosiin ja portaalihypertensioon, varastointisairauteen tai hemolyysiin. Syvä hyytymishäiriö, joka ei ole oikeassa suhteessa alkavaan hepatosellulaariseen vaurioon, ensimmäisten elinpäivien aikana viittaa vastasyntyneen hemokromatoosiin. Neurologiset poikkeavuudet voivat viitata Zellwegerin oireyhtymään, mitokondriosairauteen, aineenvaihduntasairauteen tai vakavaan maksan toimintahäiriöön, joka johtaa hyperammonemiaan ja enkefalopatiaan. Kaihi ja aivojen kalkkeutuminen viittaavat perinataaliseen infektioon.

Mitä komplikaatioita taudista tai sen hoidosta voisi seurata?

Epäonnistuminen bilirubiinin ja sappihappojen erittymisessä voi johtaa kutinaan. Sappisuolojen vähentynyt kulkeutuminen suolistoon voi johtaa rasvan ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriöön, mikä puolestaan voi johtaa kasvuhäiriöihin ja luunmurtumiin. Maksasoluvaurio voi johtaa portaalihypertensioon (ja samanaikaiseen splenomegaliaan, trombosytopeniaan, askitekseen ja suonikohjuverenvuodon riskiin), kirroosiin ja maksan vajaatoimintaan. Lisäksi kolestaattisia häiriöitä sairastavilla lapsilla on ajan mittaan suurentunut riski sairastua hepatosellulaariseen karsinoomaan (HCC). Erityinen riski on PFIC-tyyppiä 2 sairastavilla lapsilla jo kahden ensimmäisen elinvuoden aikana, ja heidät tulisi seuloa HCC:n varalta 6 kuukauden välein.

Lapsilla, joilla on koledokokkikysta, on suurentunut kolangiokarsinooman riski. Nouseva kolangiitti hepatoportoenterostomian jälkeen voi kehittyä potilaille, joilla on sappitieatresia, ja se ilmenee oikean yläkulman vatsakipuna, pahenevana keltaisuutena, kuumeena, akolisena ulosteena ja kohonneina kolestaattisina merkkiaineina ja aminotransferaasipitoisuuksina.

Potilailla, joilla on Alagille-oireyhtymä, on usein kolesterolipitoisuudet suuremmat kuin 1 000 mg/ dl, ja kvantiomia ilmaantuu tavallisesti sen jälkeen, kun kolesterolipitoisuudet ovat saavuttaneet arvon 500 mg/dl. Heillä voi myös esiintyä vaikeaa ja invalidisoivaa kutinaa, joka häiritsee päivittäisiä toimintoja, unta ja yleistä elämänlaatua. Aivoverisuonitautien, kuten sisäisen kaulavaltimon aneurysman tai Moyamoyan taudin, aiheuttamat kallonsisäiset verenvuodot ovat merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy Alagillen oireyhtymää sairastavilla potilailla.

Onko käytettävissä muita laboratoriotutkimuksia; jopa sellaisia, jotka eivät ole laajalti saatavilla?

Serologisia testejä spesifisten infektioiden (hepatiitti B:n pinta-antigeeni, TORCH (toksoplasmoosi, muut aiheuttajat, vihurirokko, sytomegalovirus, herpes simplex), Epstein-Barr-virus, sytomegalovirus, parvovirus B19, inhimillinen herpesvirus 6, influenssa, inhimillinen immuunipuutosvirus, syfilis) toteamiseksi voidaan käyttää asianmukaisessa kliinisessä tilanteessa. Seerumin ja virtsan aminohappoja, virtsan orgaanisia happoja ja seerumin ammoniakkipitoisuuksia käytetään aineenvaihduntasairauden arvioimiseksi.

Miten tätä tautia voidaan ehkäistä?

Jokainen lapsi, joka on keltainen 2 viikon iässä, on arvioitava kolestaasin varalta mittaamalla seerumin kokonais- ja suora bilirubiini. Imetetyt imeväiset, joita voidaan luotettavasti seurata ja joilla ei ole tummaa virtsaa, vaaleaa ulostetta tai menestymishäiriöitä, voivat palata 3 viikon iässä, ja jos keltaisuus jatkuu, bilirubiini voidaan fraktioida tuolloin.

Mitä näyttöä on?

Davenport, M, Stringer, MD, Tizzard, SA. ”Satunnaistettu kaksoissokkoutettu, plasebokontrolloitu tutkimus kortikosteroidien käytöstä Kasain portoenterostomian jälkeen sappitieatresian vuoksi”. Hepatology. vol. 46. 2007. s. 1821-7. (Tässä satunnaistetussa plasebokontrolloidussa tutkimuksessa, jossa oraalisia kortikosteroideja annettiin 73 lapselle sappitieatresian vuoksi suoritetun Kasai-menetelmän jälkeen, todettiin, että bilirubiinipitoisuudet laskivat enemmän 1 kuukauden kuluttua toimenpiteestä lapsilla, jotka saivat steroideja. Tämä ero kuitenkin hävisi 6 ja 12 kuukauden kuluttua Kasai-operaatiosta, eikä siitä ollut pitkäaikaishyötyä elinsiirtoon etenemisen suhteen.”

Davit-Spraul, A, Fabre, M, Branchereau, S. ”ATP8B1- ja ABCB11-analyysi 62:lla lapsella, joilla oli normaali gammaglutamyylitransferaasiproteesi ja etenevä suvussa esiintyvä sisäinen maksansisäinen kolestaasi (PFIC, familiaalinen intrahepaattinen kolestaasi): fenotyyppiset eroavaisuudet välillä PFIC1:n ja PFIC2:n välillä ja luonnollinen taudinkulku” (PFIC1 and PFIC2 and natural history). Hepatology. vol. 51. 2010. s. 1645-55. (Tässä tutkimuksessa, johon osallistui 62 lasta, joilla oli PFIC ja normaalit GGT-arvot, kävi ilmi, että PFIC-tyypin 2 potilailla oli todennäköisemmin vastasyntyneiden kolestaasi, korkeammat aminotransferaasi- ja alfa-fetoproteiiniarvot ja eteneminen varhaisvaiheen maksan vajaatoimintaan ja HCC:hen verrattuna PFIC-tyypin 1 potilaisiin. Tämä tutkimus osoitti myös, että ursodekoksikolihapon, sappiteiden poiston ja maksansiirron yhdistelmällä saatiin aikaan 87 %:n potilaiden eloonjäännin mediaani-iässä 10 vuotta.5 vuotta, puolet alkuperäisen maksansa kanssa.)

DeRusso, P, Ye, W, Shepherd, R. ”Growth failure and outcomes in infants with biliary atresia: a report from the Biliary Atresia Report Consortium”. Hepatology. vol. 46. 2007. s. 1632-8. (Tämä monikeskustutkimus lapsista, joilla oli sappitieatresia, osoitti huonot tulokset, jotka määriteltiin maksansiirtona tai kuolemana 24 kuukauden ikään mennessä, 46 lapsella, joilla oli huono kasvu Kasai-operaation jälkeen (kasvunopeus ja painon z-arvot), verrattuna 54 lapseen, joilla ei ollut huonoa kasvua Kasai-operaation jälkeen.)

Emond, JC, Whitington, PF. ”Progressiivisen familiaalisen intrahepaattisen kolestaasin (Bylerin tauti) selektiivinen kirurginen hoito”. J Pediatr Surg. vol. 30. 1995. s. 1635-41. (Tässä tutkimuksessa kuvataan osittaisen ulkoisen sappitiepoiston käyttöä PFIC:n primaarihoitona kahdeksalla lapsella, joista kuudella kliiniset oireet korjaantuivat täysin, kun taas kaksi potilasta, joilla oli histologinen silta/kirroosi, eivät saaneet mitään hyötyä, ja he tarvitsivat maksansiirron.)

McElhinney, DB, Krantz, ID, Bason, L. ”Analyysi kardiovaskulaarisesta fenotyypistä ja genotyyppi-fenotyyppi -korrelaatiosta yksilöillä, joilla on JAG1- mutaatio ja/tai Alagille-oireyhtymä”. Circulation. vol. 106. 2002. s. 267-74. (Tämän tutkimuksen mukaan 94 %:lla (187) 200:sta JAG-mutaatiota/Alagillen oireyhtymää sairastavasta henkilöstä oli viitteitä sydän- ja verisuonitautien osallisuudesta, joista 111:llä oli keuhkovaltimoiden haaravaltimoiden ahtauma/hypoplasia ja 23:lla Fallot’n tetralogia.)

Moyer, V, Freese, DK, Whitington, PE. ”Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition”. J Pediatr Gastroenterol Nutr. vol. 39. 2004. s. 115-28. (Tässä kliinisesti tärkeässä artikkelissa annetaan ohjeet kolestaattisen keltaisuuden arvioimiseksi tieteellisen kirjallisuuden ja asiantuntijalausuntojen yhdistelmän perusteella tapauksissa, joissa kirjallisuus puuttuu.)

Setchell, KD, Suchy, FJ, Welsh, MB. ”Delta 4-3-oksosteroidi-5-beeta-reduktaasin puutos kuvattu identtisillä kaksosilla, joilla on vastasyntyneiden hepatiitti. Uusi synnynnäinen virhe sappihapposynteesissä”. J Clin Invest. vol. 82. 198. s. 2148-57. (Tässä raportissa kuvataan sen löydöstä, joka nykyään tunnustetaan yleisimmäksi synnynnäiseksi sappihapposynteesivirheeksi, joka esiintyy lapsuusiän kolestaasina.)

Shneider, BL, Brown, MB, Haber, B. ”A multicenter study of the outcome of biliary atresia in the United States, 1997 to 2000”. J Pediatr. vol. 148. 2006. pp. 467-74. (Tämä monikeskustutkimus, johon osallistui 104 potilasta, joilla oli sappitieatresia ja joille tehtiin Kasai-operaatio keskimäärin 61 päivän iässä, osoitti, että elinsiirrosta vapaa eloonjääminen niillä potilailla, joiden bilirubiinipitoisuus oli alle 2 mg/dl kolmen kuukauden kuluttua Kasai-operaatiosta, oli 84 % verrattuna 16 %:iin niillä potilailla, joilla bilirubiinipitoisuus oli edelleen koholla kolmen kuukauden kuluttua.)

Sokol, RJ, Mack, C. ”Etiopathogenesis of biliary atresia”. Semin Liver Dis. vol. 21. 2001. pp. 517-24. (Tässä katsauksessa käsitellään sappitieatresian mahdollisia syitä, mukaan lukien virusinfektiot, kuten reovirus ja rotavirus, immuunivälitteinen sappitievaurio ja autoimmuunisairaus, minkä lisäksi epäkypsä vastasyntyneiden immuunijärjestelmä ja geneettiset tekijät voivat vaikuttaa asiaan.)

Strautnieks, SS, Byrne, JA, Pawlikowska, L. ”Vaikea sappisuolaa vievän pumpun vajaatoiminta: 82 erilaista ABCB11:n mutaatiota 109:ssä perheessä”. Gastroenterology. vol. 134. 2008. s. 1203-14. (Tässä tutkimuksessa tunnistettiin 82 uutta mutaatiota 109 perheessä, joilla oli PFIC-tyypin 2 viittaava maksansisäinen kolestaasi.)

Sveger, T, Eriksson, S. ”The liver in adolescents with alpha-1-antitrypsin deficiency”. Hepatology. vol. 22. 1995. pp. 514-7. (Tässä tutkimuksessa kerrotaan yksityiskohtaisesti 184 ruotsalaisen lapsen pitkäaikaisseurannasta, joilla oli seulonnalla todettu alfa-1-antitrypsiinin puutos. Yhdelläkään näistä potilaista ei ollut kliinisesti ilmeistä maksasairautta 16-18 vuoden iässä, vaikka 12-15 prosentilla heistä oli poikkeavia maksakokeiden tuloksia. Niistä 22 potilaasta, joilla oli PiZZ-fenotyyppi ja kliinisesti ilmeinen maksasairaus lapsena, kaksi kuoli varhaislapsuudessa kirroosiin ja kaksi muihin syihin. Loput lapset voivat hyvin.)

Etiologiaa, diagnoosia ja hoitoa koskevat jatkuvat kiistat

Kortikosteroidien merkitys potilailla, joilla on sappitieatresia, on kiistanalainen. Steroidien oletetaan stimuloivan sappisuoloista riippumatonta sappivirtausta, aiheuttavan tulehdusta ehkäisevää vaikutusta ja immunomoduloivaa vaikutusta sappitievaurioon. Steroidit voivat myös tukahduttaa immuunijärjestelmää, mikä lisää sappitulehduksen todennäköisyyttä. Nykyisestä lääketieteellisestä kirjallisuudesta löytyy tutkimuksia, jotka sekä tukevat että kumoavat steroidien käytön sappitieatresian hoidossa, joten useimmat lääkärit ovat ristiriidassa. Suuri monikeskuksinen prospektiivinen plasebokontrolloitu tutkimus steroideista sappitieatresian hoidossa, jota National Institutes of Health sponsoroi, on valmistumassa, ja se saattaa tarjota lopullista tietoa tämän jatkuvan keskustelun ratkaisemiseksi.