Krooninen lantiokipu

Mitä jokaisen kliinikon tulisi tietää

Kroonisen lantiokivun epidemiologia ja määritelmä

Jopa 20 %:lla kaikista hedelmällisessä iässä olevista naisista on kroonista lantiokipua. Koska jokainen potilas kokee kivun ainutlaatuisella tavalla, tarkkanäköisen kliinikon on oltava valppaana kuuntelemaan ja tarkkailemaan hienovaraisia vihjeitä.

Kipu voi olla epämiellyttäviä aisti- tai tunnetuntemuksia, joihin voi liittyä tai olla liittymättä tunnistettavaa kudosvauriota. Sekä fyysiset että psyykkiset syyt ovat mahdollisia; mielen ja kehon monimutkainen vuorovaikutus on aina otettava huomioon.

Kuusi kuukautta kestäviä oireita käytetään yleisesti tämän tilan määrittelyssä, mutta potilaan lähestymistavan ei pitäisi olla riippuvainen aikarajasta. Samoin oireiden sijainti painottuu yleensä lantioon, vatsaan napanuoran alapuolelle, alaselkään ja/tai pakaroiden alueelle.

Tunnustetaan, että fyysinen tutkimus ei välttämättä kerro patologisen tautiprosessin olemassaolosta tai puuttumisesta.

Lantion alueen kipu voi kehittyä kaikenikäisille naisille, ja tietyt tilat ovat todennäköisempiä eri elämänvaiheissa.

Endometrioosi aiheuttaa todennäköisemmin kipua lisääntymisvuosina.

Oireet, jotka vaihtelevat kuukautiskierron mukaan, viittaavat hormonaalisesti johtuvaan tilaan, mutta ne voivat myös heijastaa hormonien vaikutusta muihin kuin gynekologisiin häiriöihin.

Kivusta kärsivien naisten demografiset tiedot eivät eroa merkittävästi kivuttomista naisista.

Koska kroonista lantionpohjakipua voivat aiheuttaa monenlaiset tilat, jokaisen potilaan kohdalla on parasta arvioida kukin yksilö käyttäen organisoitua lähestymistapaa, joka kattaa koko todennäköisten mahdollisuuksien kirjon.

Potilaille ja lääkäreille on houkuttelevaa olettaa, että tällä alueella esiintyvä kipu on gynekologista, mutta näin tekemällä voidaan mahdollisesti sulkea pois muiden kuin gynekologisten lantionpohjakipujen yleisten syiden löytäminen ja johtaa myös tarpeettomiin gynekologisiin toimenpiteisiin. Koska potilaalla voi olla ennakkokäsitys, että ongelma on ”naisongelmat”, ja koska aiemmat lääkärit ovat saattaneet vahvistaa oletusta, että kipu on gynekologisen etiologian aiheuttamaa, tarkkanäköinen kliinikko, joka on jo hyvin perehtynyt gynekologisiin tautiprosesseihin, voi hyvin olettaa, että kipu johtuu muusta kuin gynekologisesta syystä, ”kunnes toisin todistetaan”.

Tämä estää erotusdiagnoosin ennenaikaisen kaventamisen (ks. jäljempänä) ja helpottaa perusteellista tutkimusta.

Koska gynekologiset lantiokivun syyt hoidetaan usein parhaiten kirurgisesti, ei-gynekologisten sairauksien poissulkeminen ensin auttaa välttämään tällaisiin invasiivisiin toimenpiteisiin liittyvät riskit ja komplikaatiot.

Yksinkertaistettu lähestymistapa lantiokivun moniin mahdollisiin aiheuttajiin käsittää kaksi pääluokkaa: Gynekologiset ja ei-gynekologiset. Jälkimmäiset tilat, joista monia gynekologi ei aina tunnista ja hoida, voidaan muistaa käyttämällä muistisääntöä ”GUMP”. Tämä sisältää lantiokivun etiologiat, jotka ryhmitellään löyhästi mutta kätevästi ruoansulatuskanavan (G), virtsaneritystoiminnan (U), tuki- ja liikuntaelimistön (M) ja psykiatrian (P) ryhmiin.

Kroonista lantiokipua sairastavien potilaiden anamneesissa on keskityttävä mahdolliseen kipeään yhdyntäkipuun.Dyspareunia on usein esillä oleva vaiva muiden oireiden yhteydessä, ja sitä voi esiintyä jopa 20 %:lla naisväestöstä. Joissakin tapauksissa se on ainoa kipuun liittyvä vaiva. Toistuva dyspareunia anamneesissa viittaa siihen, että kipu johtuu todennäköisesti lantion alueelta, kun taas jos kipua ei esiinny, tämä mahdollisuus on kyseenalaistettava.Erityisesti syvään työntävä dyspareunia (johon joskus viitataan nimellä ”kuoppa”-dyspareunia) voi hyvinkin liittyä lantion rakenteiden patologiaan. Kipu peniksen alkuperäisen asettamisen yhteydessä viittaa vaihtoehtoiseen etiologiaan, ja vulvar vestibuliitti (vestibulodynia) on yleisimmin unohdettu.

Fyysisen tutkimuksen on oltava kattava ja metodinen, jotta voidaan tunnistaa sekä gynekologiset että muut kuin gynekologiset tilat. Potilasta olisi erityisesti pyydettävä osoittamaan, missä hänen kipunsa sijaitsee. Määritellyn paikan tunnustelu sekä pinnallisesti että syvällä voi auttaa erottamaan lihaskivun vatsan sisäisistä sairauksista.Vatsan seinämää voidaan jännittää nostamalla päätä pöydältä ja/tai nostamalla molempia jalkoja taivuttamatta polvia. Tällaiset herättävät manööverit voivat tunnistaa pinnallisemmat kivun lähteet, kuten vatsan seinämän triggerpisteet.

Lantion tutkiminen olisi suoritettava siten, että jokainen osa käsitellään erillisenä arviointina.

• Q-kärjellä tapahtuva eteisen tunnustelu voi luoda uudelleen potilaan kuvaaman dyspareunian.

• Emättimen tutkiminen indeksisormella voi osoittautua hyödyllisemmäksi tiettyjen kipukohtien tunnistamisessa.

• Lantionpohjan ja emättimen sivuseinämien tunnustelu voi löytää lihaskipua.

• Sormen kääntäminen 180 astetta virtsaputken ja virtsarakon pohjan tunnustelemiseksi on hyödyllistä kivun virtsalähteen tunnistamisessa.

• Kohdunkaulan liikkeen arkuutta on historiallisesti käytetty apuna adnexaalipatologian tunnistamisessa.

• Munan puuttuessa emättimen mansetin arkuus voi tunnistaa itse mansetin mahdollisena kivun lähteenä.

• Kohdun arkuus bimanuaalisella tunnustelulla on erityisen hyödyllistä, jos herätetty kipu jäljittelee päävaivaa.

• Bimanuaalisessa tutkimuksessa havaitun arkuuden tulkinnassa on otettava huomioon se anatominen realiteetti, että tämän manööverin aikana tunnustellaan myös vatsaseinää.

• Vaikkei aina olekaan näin, arkuuden tunnistaminen fysikaalisella tutkimuksella, joka jäljittelee potilaan kipua, on vahva osoitus siitä, että kivun anatominen lähde on palpoitava tai manipuloitava elin.

• Kivun anamneesin ja arkuuden fysikaalisen löydöksen välinen yhteys voi toimia hyödyllisenä ohjenuorana lääkärille, joka harkitsee leikkausta hoitovaihtoehtona.

Astinomaiset kliinikot kohtaavat usein dilemman, jonka mukaan he joutuvat ”niputtamaan tai pilkkomaan” kroonisesta lantion alueen kivusta kärsivien potilaiden oireet, ts, heidät haastetaan määrittämään, aiheuttaako kivun yksi ainoa tila (lumputus) vai onko olemassa useita diagnooseja, jotka selittävät kivun kokonaisvaltaisen kokemuksen (pilkkominen).

Koska ei ole harvinaista, että kyseessä on eri prosessien monimutkainen yhteisvaikutus, lääkärin on oltava avoin sille mahdollisuudelle, että potilaan diagnoosi ja hoito saattavat mennä pidemmälle kuin ensimmäiseksi tunnistettu tautitila.

Yhtä tärkeää on jakaa tämä kliinisen hoidon lähestymistapa potilaan ja hänen perheensä kanssa niin, että kaikilla asianosaisilla on realistiset odotukset.

Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka

Yleiset gynekologiset sairaudet

• Endometrioosi

  Historialliset johtolangat- hedelmättömyys, dysmenorrea, jatkuva kipu, syvään työntävä dyspareunia

  Kuntotutkimukselliset johtolangat- kaulan liikeratojen arkuus (cmt), adnexal tenderness, uterosacral nodularity

  Käyttökelpoiset laboratoriot- ei mitään

  Käyttökelpoiset kuvantamistutkimukset- ei mitään

  Varmennustoimenpide- laparoskopia biopsialla

• Adenomyosis

  Historialliset johtolangat- monisikiöisyys, kuukautiskierron tunnepuutos, menorrea, syvään työntävä dyspareunia

  Fyysinen tutkimus vihjeitä- hieman suurentunut, arka, muhkea kohtu

  Käyttökelpoiset laboratoriot- ei mitään

  Käyttökelpoiset kuvantamistutkimukset- ei mitään (jotkut käyttävät magneettikuvausta)

  Vahvistavat toimenpiteet- Hysterektomianäytteen patologinen arviointi (jotkut suosittelevat transmuraalista biopsiaa)

• Krooninen lantionpohjan tulehdussairaus (PID)

  Historialliset vihjeet- akuutit PID-episodit, muut sukupuolitaudit, syvään työntävä dyspareunia

  Kuntotutkimuksen vihjeet- cmt, adnexaalinen arkuus

  Käyttöön otettavat laboratoriot- ei mitään

  Käyttöön otettavat kuvantamistutkimukset- ei mitään

  Vahvistavat toimenpiteet: Laparoskopia

• Lantion adheesiot

  Historialliset vihjeet- PID, endometrioosi, lantion kirurgia, syvään työntävä dyspareunia

  Kuntotutkimusviitteitä- cmt, adnexal tenderness

  Käyttöön otettavat laboratoriot- ei mitään

  Käyttöön otettavat kuvantamistutkimukset- ei mitään

  Vahvistavat toimenpiteet: Laparoskopia

• Leiomyomata Uteri

  Historialliset johtolangat- menorragia, metrorrragia, lantion painovoima, syvään työntävä dyspareunia

  Kuntotutkimuksen johtolangat- epäsäännöllinen ja/tai suurentunut kohtu; arkuus toistaa päävaivan

  Käyttökelpoiset laboratoriot- ei mitään

  Käyttökelpoinen kuvantaminen- lantion ultraäänitutkimus

  Vahvistustoimenpide- ei tarvita

• Adnexaalinen kasvain (mukaan lukien toiminnallinen munasarjakysta, munasarjan kasvain, paramunasarjakysta, hydrosalpinx)

  Historialliset vihjeet- ajoittainen kipu, epäsäännölliset kuukautiset, syvään työntävä dyspareunia

  Kuntotutkimuksen vihjeet- ei-herkkä kohtu, arka lisäkudos, tunnusteltava massa

  Käyttökelpoiset laboratoriot- ei mitään

  Käyttökelpoiset kuvantamismenetelmät- lantion ultraääni

  Vahvistavat toimenpiteet- ei tarvita

• Lantionpohjan kongestiivisyndrooma

  Historialliset johtolangat- monivirtsaisuus, lantion keskeinen särkevä kipu, syvään työntävä dyspareunia

  Kuntotutkimusviitteitä- epäspesifinen arkuus bimanuaalisesti

  Käyttökelpoiset laboratoriot- ei mitään

  Käyttökelpoinen kuvantaminen- venografia, magneettikuvaus, lantion ultraääni

  Varmennustoimenpide- diagnostinen laparoskopia, kuvantamistutkimukset

• Vulvar vestibuliitti/vestibulodynia

  Historialliset vihjeet- krooniset emätintulehdukset, sisäänmenodyspareunia, vaikeus työntää tamponia, tyhjennyshäiriö

  Kuntotutkimusviitteitä- Bartholinin ja Skenen kanavien arkuus Q-kärjellä tunnusteltaessa

  Käyttökelpoiset laboratoriotutkimukset- ei mitään (emätin- ja virtsaviljelyt eivät ole diagnostisia)

  Käyttökelpoiset kuvantamismenetelmät- ei mitään

  Konfirmatorinen toimenpide- fyysinen tutkimus palauttaa oireet

Yleiset muut kuin gynekologiset sairaudet

• Gastrointestinaaliset sairaudet (erityisesti krooninen ummetus ja ärtyvän suolen oireyhtymä )

  Historialliset johtolangat- kivut pahenivat ummetuksen myötä, ripuli tai liittyvät suolen liikkeisiin, (Rooman kriteerit IBS:lle)

  Kuntotutkimusvihjeet- alavatsan alue mahdollisesti turvonnut

  Hyödylliset laboratoriotutkimukset- ei mitään

  Hyödylliset kuvantamistutkimukset- ei mitään

  Hyödylliset konsulttitutkimukset- ei mitään

  Hyödylliset konsultti- gastroenterologi

• Huuhtelutilat (erityisesti interstitiaalinen kystiitti )

  Historialliset vihjeet- kipu paranee tyhjennyksen yhteydessä, dysuria, tiheys, kiireellisyys, nokturia

  Kuntotutkimuksen vihjeet- arka virtsaputki ja/tai virtsarakko

  Käytettävät laboratoriot- virtsaviljely

  Käytettävät kuvantamiset- ei mitään

  Käytettävät konsulttilääkärin- urogynekologi tai urologi

• Muskuloskeletaaliset vaivat- erityisesti triggerpiste- tai tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriöt (mukaan lukien fibromyalgia)

  Historialliset vihjeet- negatiivinen gynekologinen work-up, oireet muuttuvat asentomuutosten myötä, aiempi trauma

  Kuntotutkimuksen vihjeet- lihasten paikallinen arkuus tunnusteluun

  Käyttökelpoiset laboratoriot- ei mitään

  Käyttökelpoinen kuvantaminen- ei mitään

  Käyttökelpoiset konsultit- ei mitään

  Käyttökelpoisia konsultteja- fysioterapeutti (erityisesti ortopedinen asiantuntemus ja/tai manuaalisen terapian taidot)

• Psykiatriset tilat- (erityisesti masennus tai seksuaalisen hyväksikäytön uhri)

  Historialliset vihjeet- anhedonia, muutos ruokavaliossa ja/tai unessa; historiaa sopimattomasta kosketuksesta

  Kehon tutkimiseen liittyviä vihjeitä- ei ole

  Käyttökelpoiset laboratoriot- ei ole

  Käyttökelpoiset kuvantamismenetelmät- ei ole

  Käyttökelpoiset konsultit- mielenterveyspalveluiden tarjoaja, esim.esim. psykiatri, kliininen psykologi, laillistettu sosiaalityöntekijä

Hoito

Gynekologiset sairaudet

Endometrioosi – Vaikka diagnoosi tehdään vain suoralla visualisoinnilla (ja mieluiten histologisesti biopsialla), endometrioosiin liittyvän kivun hoito on usein lääketieteellistä.

Jos diagnoosi varmistuu laparoskopian yhteydessä, näkyvän endometrioosin poistosta tai ablaatiosta odotetaan olevan hyötyä. Koska endometrioosia stimuloi jatkuva hormonaalinen stimulaatio, on harkittava taudin lääkkeellistä tukahduttamista erilaisilla mahdollisilla hoidoilla. Näihin kuuluvat suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet (mahdollisesti antamalla pillereitä jatkuvasti ilman lumelääkettä tai pillerittömiä päiviä potilaan amenorrean aikaansaamiseksi), progestageenilääkkeet, esim. medroksiprogesteroniasetaatti, noretindroni, megesteroliasetaatti, GnRH-agonistit ja danatsoli.

Vaikkei se olekaan ihanteellista, olosuhteet saattavat oikeuttaa yhden tai useamman näistä lääkkeistä antamisen empiirisesti oletetun endometrioosin hoitoon eli ilman visuaalista varmistusta. Usein lääkehoidon käyttöä on tasapainotettava potilaan raskaaksi tulemisen halua vastaan, mikä sulkee pois hormonaalisen hoidon käytön.

Jos käytetään suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä, on huomioitava, että on mahdollista, että tietynlaista progestiinia sisältävä valmiste voi olla tietylle potilaalle tehokkaampi kuin toisenlainen valmiste.

Kirurgista hoitoa joudutaan usein käyttämään sellaisissa tapauksissa, jotka eivät reagoi lääkehoitoon. Jopa nuoremmilla potilailla, jos endometrioosi on laaja-alainen, voi olla tarpeen poistaa kyseinen elin, jolloin lopullisena kirurgisena hoitona pidetään ekstirpatiivista toimenpidettä eli kohdunpoistoa, johon liittyy molemminpuolinen salpingo-oophorektomia. Poistamalla munasarjat oletetaan yleensä, että tulevat endometrioosiin liittyvät oireet on poistettu.

Vaikka harvoin, on raportoitu uusiutuvaa endometrioosia kahdenvälisen oophorektomian jälkeen, mikä todennäköisesti liittyy estrogeenikorvaushoitoon.

Adenomyoosi – Vaikka histologisesti tämä tila muistuttaa endometrioosia, tämä tila (jota aiemmin kutsuttiin endometriosis internaksi) ei reagoi hormonaaliseen suppressioon.

Kirurgista hoitoa pidetään edelleen asianmukaisena lopullisena hoitona. Kohdun poistoa lukuun ottamatta hoitovaihtoehdot rajoittuvat oireenmukaiseen hoitoon, esimerkiksi dysmenorrean kipulääkkeisiin ja menorragian hormonaaliseen ablaatioon.

Krooninen PID – Kun tämä diagnoosi on vahvistettu, kivun oletetaan johtuvan toistuvan tulehduksen ja anatomisen vääristymän jäännöksistä, mukaan lukien tubo-ovarialliset abskessit, hydrosalpingit ja lantion adheesiot.

Vaikka antibiootit ovatkin käyttökelpoisia akuuteissa jaksoissa, niillä ei ole tehoa näissä tapauksissa. Kirurginen hoito on välttämätöntä, joskus normalisoimalla anatomia (adheesioiden lyysi, munanjohtimien rekonstruktiokirurgia jne.) ja joskus poistamalla sairasta kudosta. Kuten endometrioosin kohdalla, kohdunpoisto ja molemminpuolinen salpingo-oophorektomia voivat olla tarpeen, vaikka munasarjojen toiminnan säilyttäminen nuorella naisella on ihanteellista.

Jos tästä tilasta ei ole dokumentoitua näyttöä, tarkoituksenmukaisin alustava kirurginen toimenpide on todennäköisesti diagnostinen laparoskopia, johon liittyy mahdollisesti kiinnikkeiden lyysi, eikä ekstirpatiivinen leikkaus, joka on varattu potilaille, joiden oireet jatkuvat laparoskopiasta huolimatta.

Lantion kiinnityskudokset – Koska oireisiin lantion kiinnityskudoksiin ei ole olemassa lääkehoitoa, potilaat, joilla koetaan olevan kiinnityskudoksista johtuvaa kipua, ja heidän lääkärinsä joutuvat miettimään, pitäisikö tehdä kirurginen toimenpide kiinnityskudosten poistamiseksi (adhesiolyysi), joka itsessään voi luoda uusia kiinnityskudoksia. Tästä syystä lantion kiinnikkeiden hoito aloitetaan ennaltaehkäisyllä.

Tekniikoilla, kuten huolellisella hemostaasilla, kudosjännityksen minimoimisella ja atraumaattisella kudoskäsittelyllä, voidaan vähentää myöhempien kiinnikkeiden esiintyvyyttä. Myös adheesioesteiden käytöllä on todettu olevan merkitystä adheesioiden ehkäisyssä. Koska hoitovaihtoehdot tämän tilan hoitamiseksi ovat rajalliset, lääkärin on syytä sulkea pois kaikki muut järkevät etiologiset syyt, ennen kuin hän tekee oletuksen, että kiinnikkeet ovat kivun syy, ja ryhtyy leikkaukseen.

Leiomyomata uteri – Kohdun limakalvot voivat vaatia hoitoa kivun lisäksi muustakin syystä, kuten hedelmättömyydestä, dyspareuniasta ja menorragiasta. Näin ollen hoidon valintaan voi hyvinkin vaikuttaa monitahoinen joukko prioriteetteja.

Myoomien poisto voidaan toteuttaa kirurgisesti myomektomiana tai hysterektomiana. Leikkaustavan valinta (avoin, vaginaalinen, laparoskooppinen, robotti) ei kuulu tämän päätöksen piiriin, mutta olettaen, että kaikki vaihtoehdot ovat käytettävissä, leikkaus olisi yleensä varattava viimeiseksi keinoksi.

Kun kyse on kivusta, vaihdevuosien luonnollista merkitystä ei voi vähätellä. Koska fibroidien odotetaan kutistuvan vaihdevuosien jälkeen, on ajateltavissa, että oireenmukaista lääkehoitoa ja muita väliaikaisia hoitomuotoja voidaan käyttää vaihdevuosiin asti. Myoomien kutistaminen voidaan toteuttaa kohdunvaltimon embolisaatiolla, GnRH-agonistilla ja MR-ohjatulla ultraäänitutkimuksella.

Adnexaalinen massa (mukaan lukien adnexaalinen massa, munasarjojen kasvain, paramunasarjakysta ja hydrosalpinx) – Munasarjojen suurentumiseen liittyvän kivun hoito on riippuvainen kystan syystä, ts, onko kyseessä toiminnallinen munasarjakysta (follikulaarinen tai keltarauhaskysta) vai kasvain (kuten kypsä kystinen teratooma eli dermoidi)? Edellisessä tapauksessa kysta saattaa hyvinkin hävitä, kun lisääntymiskierron hormonit jatkavat vaihtelua, kun taas jälkimmäisessä tapauksessa kystan odotetaan säilyvän.

Jos akuuttia episodia, kuten kiertymää, repeämää tai verenvuotoa, ei ole olemassa, ei ole kohtuutonta yrittää ei-kirurgista hoitoa. Jos kysta säilyy koko kierron ajan tai muuttuu kivuliaammaksi, leikkaus on aiheellinen, yleensä käyttäen minimaalisesti invasiivisia tekniikoita.

Munasarjojen säilyttäminen on yleensä suositeltavampaa kuin ooporektomia. Vaikka osa munasarjasta jouduttaisiinkin poistamaan, jäljellä oleva normaali munasarjakudos olisi säilytettävä. Etenkin hedelmällisessä ipsilateraalisen munanjohtimen satunnaista poistamista ei suositella, ellei se ole lääketieteellisesti välttämätöntä tai väistämätöntä.

Paramunasarjakystaa, joka on tyypillisesti Wolffin kanavan jäännös, on usein vaikea erottaa munasarjasta kuvantamistutkimusten avulla. Se ei reagoi hormonaaliseen vaihteluun tai suppressioon.

Hydrosalpinx ei muutu suhteessa kuukautiskiertoon tai hormonihoitoon. Se liittyy todennäköisesti aiempiin PID-episodeihin tai harvinaisemmissa olosuhteissa ilmenee proksimaalisen munanjohtimen turvotusta munanjohtimen ligaation jälkeen.

Lantionpohjan tukosoireyhtymä – luonnehditaan samankaltaiseksi kuin jaloissa esiintyvät suonikohjut, ja tämä tila on kuvattu sekä munasarjojen että lantion altaissa.

Valossa, että toimenpideradiologia pystyy valikoivasti emboloimaan laajentuneita verisuonia minimaalisesti invasiivisessa ympäristössä, mahdollisuus, että tämä diagnoosi on syynä tylsään, särkevään lantion keskeiseen kipuun, on saamassa laajemman huomion.

Perinteinen lähestymistapa eli hysterektomia on edelleen järkevä vaihtoehto, mutta lantion kongestiivisen ahtaumaoireyhtymän hoito on edelleen kiistanalainen. Sen enempää hysterektomiaan kuin laskimoiden embolisaatioonkaan ei pitäisi ryhtyä ilman yleisemmin esiintyvien sairauksien täydellistä tutkimista.

Vulvar vestibuliitti/vestibulodynia – oireet kuvataan polttaviksi, ärsyttäviksi ja raa’aksi, ja nämä naiset kuvailevat myös kivuliasta sisääntulohäiriötä (dyspareuniaa), joka usein tekee yhdynnästä mahdotonta. Syytä ei tunneta, eikä todistettuja hoitokeinoja ole, vaikka ei olekaan harvinaista, että samanaikaisesti esiintyy interstitiaalisen kystiitin, endometrioosin ja muiden kipuoireyhtymien oireita. Tämän seurauksena oireenmukaiseen hoitoon voi kuulua myös niitä hoitoja, joita käytetään muiden kivun syiden hoitoon.

Vulvojen vestibuliitin yksittäistapausten erityishoitoon kuuluu paikallispuudutusgeelin tai -voiteen käyttö vestibuliin, neuropaattisten lääkkeiden käyttö ja, jos oireet eivät reagoi muihin hoitomuotoihin, vaurioituneen alueen kirurginen poisto (vestibulektomia, johon liittyy emättimen eteneminen). Ruokavalion muuttamista, Botox-injektioita ja käyttäytymisterapiaa on myös kuvattu.

Ei gynekologiset sairaudet

Ruokatorvi – Ärtyvän suolen oireyhtymää esiintyy jopa 1/3:lla väestöstä, ja se on kaksi kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä. Vaivat ovat yleisimmin ripulia, ummetusta, vatsan turvotusta/vakavuutta tai näiden yhdistelmää.

Alustava oireiden hoito voi hyvinkin olla tehokasta ennen konsultaatioon ohjaamista. Desipramiinista, hyoscyamiinista ja dicyclomiinista on raportoitu olevan hyötyä sekä ripuliin että turvotukseen. Difenoksylaatti ja loperamidi ovat lisähoitoja, joita käytetään yleisesti ripulin hoitoon. Ummetusta hoidetaan muun muassa ravintokuidulla, sorbitolilla ja laktuloosalla.

Virtsankarkailu – interstitiaalisella kystiitillä ei ole tunnettua etiologiaa, minkä vuoksi hoito on monipuolista ja tähtää oireiden lievittämiseen.

Diagnoosi perustuu tavallisesti positiivisiin löydöksiin, jotka saadaan hydrodistentiivisen/kaksoistäytteisen kystoskopiatutkimuksen yhteydessä.

Toimenpide sinällään voi osoittautua terapeuttiseksi joissakin tapauksissa.

Muihin hoitomuotoihin kuuluvat lääkkeet (pentosaanipolysulfaatti, antihistamiinit, SSRI-lääkkeet, SNRI-lääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, kipulääkkeet), biopalaute, neuromodulaatio, biopalaute, lantionpohjan hoito, akupunktio, ruokavalion muokkaus ja virtsarakon pesut.

On tavallista, että potilas tarvitsee useita hoitoja samanaikaisesti saavuttaakseen kohtuullisen elämänlaadun.

Muskuloskeletaalinen – Triggerpisteet ovat yliärsytettäviä lihaskimppuja, joita esiintyy kaikkialla kehossa, mutta jotka ovat erityisen yleisiä alavatsan seinämässä. Paikallispuudutetta sisältävä injektio herkälle alueelle voi olla sekä diagnostinen että terapeuttinen. Fysioterapeutin käyttämiin hoitomenetelmiin kuuluvat tyypillisesti hieronta, kuivaneulonta ja/tai akupunktio. Triggerpisteitä voi löytyä myös lantionpohjan lihaksistosta, ja ne voivat reagoida samaan hoitoon, jota käytetään muualla.

Laaja-alaisempi lihaskipu saattaa liittyä fibromyalgiaan, jonka oireita ovat myös väsymys, unihäiriöt, nivelten jäykkyys ja kognitiiviset häiriöt. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

Hoitoihin kuuluvat lääkkeet (kipulääkkeet, masennuslääkkeet, kouristuslääkkeet, lihasrelaksantit ja dopamiiniagonistit), fysioterapia, käyttäytymisterapia ja psykiatrinen/psykologinen interventio.

Kuten muissakin kroonisissa kiputiloissa, useiden hoitomuotojen samanaikainen käyttö voi olla tarpeen.

Liha- ja liikuntaelimistön toimintahäiriöitä, jotka perustuvat asentohäiriöihin, kuten jalkojen pituuseroon, suoliluun kiertymiseen ja oireiseen kyfo-lordoosiin, voidaan parhaiten hoitaa fysioterapialla.

Psykiatrinen – kliinistä masennusta esiintyy jopa puolella kaikista kroonista kipua sairastavista potilaista. Koska nämä kaksi tilaa liittyvät läheisesti toisiinsa, toisen hoitaminen edellyttää poikkeuksetta toisen tilan arviointia.

Myös masennuslääkkeiden eri luokkia on saatavilla, joista jokaisella on useita vaihtoehtoja. Koska vaste lääkitykseen voi kestää jopa neljästä kuuteen viikkoa, kliinikon ja potilaan ei pidä odottaa nopeaa vastetta. Mikään yksittäinen masennuslääkeluokka ei ole osoittautunut tehokkaammaksi kuin muut.

Yleisesti käytettyjä vaihtoehtoja ovat trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, nortriptyliini, desipramiini, imipramiini), SSRI-lääkkeet (fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini, sitalopraami, eskitalopraami, viladotsoni) ja SNRI-lääkkeet (venlafaksiini, desvenlafaksiini, duloksetiini, milnacipraani). MAOI:t, esim. fenelsiini, ovat harvemmin käytettyjä, mutta ne voivat olla tehokkaita tietyissä tapauksissa, erityisesti epätyypillistä masennusta sairastavilla potilailla.

Seksuaaliseen hyväksikäyttöhistoriaan joko lapsena tai aikuisena liittyvien oireiden hoidosta vastaavat parhaiten erityiskoulutuksen saaneet henkilöt. Koska lantiokipua esiintyy yleisesti tässä potilasryhmässä, jokaiselta potilaalta, jolla on kroonista lantiokipua, kannattaa kysyä: ”Onko teitä koskaan koskettu vastoin tahtoanne joko lapsena tai aikuisena?”, jotta tämä taustalla oleva ongelma voidaan tunnistaa.

Koska ensimmäinen askel ongelman hoidossa on sen demystifioiminen ja tunnistaminen, pelkkä kysymyksen esittäminen antaa potilaalle luvan vastata myöhemmin ajankohtana, joka voi olla hänelle miellyttävämpi ja ei-uhkaava.

Komplikaatiot

Krooniseen lantionpohjakipuun liittyvien erilaisten tilojen mahdolliset komplikaatiot ovat perimmäisen etiologian mukaisia. Useimmissa tapauksissa komplikaatiot ovat itsestään rajoittuvia, koska taudinkulku on luonteeltaan sellainen, että kivun arviointiin ja hoitoon ryhdytään ennen kuin vakavammat seuraukset ovat todennäköisiä. Esimerkiksi endometrioosin aiheuttama kipu johtaa usein sen diagnosointiin ja hoitoon ennen kuin se aiheuttaa laajoja anatomisia vääristymiä, jotka saattavat tehdä hedelmättömyydestä jopa todennäköisempää kuin silloin, kun mitään karkeaa anatomista poikkeavuutta ei ole havaittavissa.

Vastaavasti adheesioiden tiedetään mahdollisesti aiheuttavan suolen tukkeutumista, mutta jos kipu on oireena, ruoansulatuskanavan komplikaation ehkäisy voidaan toteuttaa kivunlievityksen oheishyötynä.

Kroonisen lantionpohjakivun gynekologiset ja muutkin kuin gynekologiset syyt aiheuttavat harvoin äkillistä ongelmaa, mutta sen sijaan ne etenevät salakavalasti, jos niitä esiintyy. Koska oireet ovat määritelmällisesti pitkäaikaisia, oikea-aikainen arviointi ja interventio määritellään ajallisesti eri tavalla kuin akuutit tautiprosessit.

Koska hoitomuodot ovat niin erilaisia, niiden aiheuttamat komplikaatiot ovat omintakeisia aloitetun hoidon suhteen. Merkittävämpää on vaivan huomiotta jättämisen tai vähättelyn riski. Jos kliinikko päättää olla uskomatta ja/tai jättää huomiotta potilaan oireet, syntyy väistämätön vieraantuminen, potilas voi tuntea itsensä eristetyksi ja syntyy lisää seurauksia mielialahäiriöille. Lääkärin voi olla terapeuttista sanallistaa selkeästi, että potilaan valitukset otetaan vakavasti ja että ne tutkitaan.

Kun erityistä etiologiaa ei tunnisteta, terveydenhuollon puolestapuhuja on kriittinen osa hoitoparadigmaa.

Oireiden odotuksenmukainen hoito (joka ei ole millään tavoin oireiden huomiotta jättämisen kaltaista), lääkehoito ja leikkaus voivat kumpikin olla tärkeässä roolissa näissä vaikeissa tapauksissa. Vaikka lääkäri ei esimerkiksi epäilisikään vatsaontelon sisäistä patologiaa, diagnostinen laparoskopia potilaan rauhoittamiseksi voi olla tarpeen ennen muiden ei-kirurgisten hoitojen toteuttamista, jotka ovat potilaalle vähemmän tuttuja.

Ennuste ja lopputulos

Kuten muidenkin kroonisten sairauksien kohdalla, on epätodennäköisempää, että lantionpohjakivut paranevat tai häviävät nopeasti kuin silloin, kun kyseessä on akuutti ongelma. Tämä tosiasia olisi kerrottava potilaalle ja hänen tukijärjestelmälleen hoidon alussa. Potilaan tai hoitohenkilökunnan epärealistiset odotukset voivat heikentää hoitokumppanuutta, jota tarvitaan maksimaaliseen onnistumiseen näissä tapauksissa.

Potilaan oireiden vahvistaminen jää joskus huomiotta, mutta sitä ei voi korostaa tarpeeksi.

Potilaan ottaminen osaksi tutkimusryhmää parantaa paranemisennustetta.

Mielen ja kehon vuorovaikutuksen tunnistaminen on joskus joillekin potilaille vieras käsite.

On hyödyllistä selittää, että vaikka kivun poistaminen on perimmäinen tavoite, kivun hallinnan oppiminen toimivan elämäntyylin puitteissa voi olla lyhyellä aikavälillä helpommin saavutettavissa oleva saavutus.

Millään edellä luetelluista lääkkeellisistä, kirurgisista tai käyttäytymistieteellisistä hoitomuodoista ei saavuteta 100 prosentin onnistumisprosenttia. Esimerkiksi minkään yksittäisen masennuslääkkeen ei odoteta tehoavan kuin noin kahdessa kolmasosassa potilaista.Potilaan menestyksekäs hoito voi edellyttää annosten vaihtamista, aineiden vaihtamista ryhmän sisällä tai masennuslääkkeen ryhmän vaihtamista. Sama pätee myös muissa tapauksissa, kuten vestibuliitin neuropaattiset lääkkeet tai endometrioosin hormonihoito.

Epäilyttävän haitallisen elimen kirurginenkin poisto, esimerkiksi hysterektomia tai ooporektomia tai vestibulektomia, ei aina onnistu. Kroonisen lantionpohjakivun hoitotoimenpiteiden parantumisprosentin mainitseminen korkeintaan 80 prosentiksi on sekä tieteellisen kirjallisuuden valtavaan osaan perustuvaa täsmällistä että antaa hoitohenkilökunnalle mahdollisuuden valmistella potilasta vähemmän toivottuun lopputulokseen.

Jos hoito onnistuu, potilas on kiitollinen ja tyytyväinen, kun taas jos se ei onnistu, häntä on ainakin varoitettu tästä mahdollisuudesta. Sen takaaminen, että tietty hoito on parantava, ei ole potilaan eikä lääkärin edun mukaista.

Mitä näyttöä on erityisten hoito- ja hoitosuositusten osalta

Foster, DC. ”Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial”. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. s. 583-93. (Desipramiini paikallisen lidokaiinin kanssa tai ilman sitä paransi vuvodynan oireita, mutta ei lumelääkkeeseen verrattuna.)

Slocumb, JC. ”Neurologiset tekijät kroonisessa lantiokivussa: triggerpisteet ja vatsan lantion alueen kipuoireyhtymä”. Am J Obstet Gynecol. vol. 140. 1984. s. 536-43. (Vatsan seinämän injektio voi poistaa kivun, jonka aiemmin luultiin johtuvan lantion patologiasta.)

Ling, FW. ”Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus depotleuprolidin käytöstä potilailla, joilla on kroonista lantion alueen kipua ja kliinisesti epäiltyä endometrioosia. Lantion kivun tutkimusryhmä. ”. Obstet Gynecol. vol. 93. 1999. s. 51-8. (Endometrioosiepäilyn hoitoon voidaan ryhtyä ilman taudin visuaalista varmistusta.)

Peters, AA. ”Satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa verrataan kahta eri lähestymistapaa naisilla, joilla on kroonista lantiokipua”. Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (Moniammatillinen lähestymistapa lantiokipuun on parempi kuin gynekologisiin häiriöihin keskittyvä lähestymistapa.)

Learman, LA. ”Oireiden resoluutio kohdunpoiston ja kroonisen lantiokivun vaihtoehtoisten hoitojen jälkeen: onko masennuksella merkitystä?”. Am J Obstet Gynecol. vol. 204. 2011. s. 269(Kliinisen masennuksen esiintyminen ei saisi viivästyttää kroonisen lantiokivun muun hoidon toteuttamista.)

Longstreth, GF. ”Ärtyvän suolen oireyhtymä naisilla, joilla on diagnostinen lapaoskopia tai hysterektomia. Suhde gynekologisiin ominaisuuksiin ja lopputulokseen”. Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. s. 1285(IBS-oireiden esiintyvyys on suuri naisilla, joille tehdään gynekologinen leikkaus kivun vuoksi)

Jamieson, DJ, Steege, JF. ”Seksuaalisen hyväksikäytön yhteys lantion alueen kipuvaivoihin perusterveydenhuollon väestössä”. Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408(Sexual abuse history and pelvic pain are commonly associated.)

Summitt, RL. ”Kroonisen lantiokivun urogynekologiset syyt”. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. s. 20-685. (Naisten lantiokivun arviointiin tulisi sisältyä mahdollisten urologisten syiden tutkiminen.)