Tämä artikkeli on parhaillaan tarkistettavana, eikä se välttämättä ole ajan tasalla. Palaa pian takaisin katsomaan valmista työtä! (25. maaliskuuta 2021)
Original Editors Kirianne Vander Velden
Top Contributors – Naaike Verhaeghe, Aarti Sareen, Kirianne Vander Velden, Kim Jackson ja Simisola Ajeyalemi
Määritelmä/kuvaus
Lannerangan fasettiniveloireyhtymällä tarkoitetaan toimintahäiriötä selkärangan takimmaisten fasettinivelten tasolla. Nämä nivelet muodostavat yhdessä välilevyn kanssa nikamavälilevyn. Takimmaisten fasettinivelten tasolla tapahtuvat muutokset voivat vaikuttaa välilevyyn ja päinvastoin. Termi ”toimintahäiriö” tarkoittaa, että tietyllä tasolla (useimmiten L4-L5 tai L5-S1) nämä kolme osaa eivät toimi normaalisti. Vuonna 1976 tutkijat osoittivat, että fasettinivelet voisivat olla mahdollinen syy ihmisten selkäkipuihin. He ruiskuttivat nivelensisäistä suolaliuosta, joka aiheutti terveille henkilöille voimakasta paikallista ja säteilevää kipua pakaroihin ja reiden takaosaan. Myöhemmissä tutkimuksissa selvitettiin, miten tätä kipua voitaisiin lievittää nivelensisäisillä injektioilla, vaikka hoito on nykyään pääasiassa konservatiivista. (31) (32)
Lannerangan fasettioireyhtymä on lannerangan takaosan kivulias ärsytys. Ympäröivien rakenteiden turvotus voi aiheuttaa kipua hermojuurten ärsytyksestä johtuen. Takimmaisten fasettinivelten tasolla voi trauman seurauksena syntyä pieniä kapselin repeämiä. Tämä voi johtaa nivelen subluksaatioon. Niveltä ympäröivä synovia vaurioituu ja johtaa synoviittiin. Toiseksi esiintyy ympäröivien lihasten hypertonista supistumista. Tämä on suojamekanismi, joka lisää kipua. Nämä muutokset johtavat fibroosiin ja osteofyyttien muodostumiseen. Yleisin syy on toistuva mikrotrauma ja sen positiivisena seurauksena krooninen rappeutuminen. Jokapäiväisessä elämässä tämä voi tapahtua selän toistuvan ojentamisen yhteydessä. Eli useimmiten kaikki liikkeet kädet pään yläpuolella. Näitä toistuvia vammoja voi esiintyä urheilussa, jossa on tehtävä toistuvia voimakkaita lannerangan yliojennuksia. Ärsytystä voi esiintyä myös silloin, kun välilevy on vaurioitunut ja nivelen biomekaniikka on muuttunut. Tällöin fasettinivelet altistuvat suuremmalle kuormitukselle.
Kliinisesti merkityksellinen anatomia
Tässä patologiassa vaurioitunut anatomia ovat fasettinivelet. Lannerangan fasettinivelet muodostavat posterolateraaliset nivelet. Tämä tapahtuu yhden nikaman nikamakaaren ja viereisen nikaman kaaren välisen yhteyden kautta. Niitä kutsutaan oikeammin zygapofyysiniveliksi. Se on synoviaalinivel. Jokaisessa fasettinivelessä on nivelväli, johon mahtuu 1-1,5 ml nestettä, nivelkalvo, hyaliinirustopinnat ja kuitukapseli (1 mm). Tämä nivel on mahdollinen kivun lähde. Kullakin selkärangan tasolla on kolmen nivelen kompleksi, joka huolehtii niveltoiminnoista. Selässä on kaksi fasettiniveltä ja edessä suuri välilevy. Tämä takaa vakauden. lannerangan fasettinivelissä nivelet tulehtuvat. Suurten puristusvoimien vuoksi fasettinivelkipu tällä alueella on melko yleistä.
Jokainen fasettinivel saa kaksoisinnervaation mediaalisista haaroista, jotka lähtevät posteriorisista primaarirameista. Toinen on samalla tasolla ja toinen z-nivelen yläpuolella. L1-L4:n dorsaalisten ramien mediaaliset haarat kulkevat poikkihaarakkeiden yläosan poikki yhden tason nimettyä selkäydinhermoa alempana. Tämän jälkeen kumpikin hermo kulkee alaspäin poikittaisten ja ylempien nivelkierukoiden yhtymäkohtaa seuraten. Tästä kohdasta hermo jakautuu useisiin haaroihin, kun se ylittää nikamalaminan. Hermo L5 eroaa muista, koska se on itse selkäydinhermo, joka kulkee ristiluun alaosan ja ristiluun ylemmän nivelkierukan yhtymäkohtaa pitkin. Tällä tasolla on todennäköisempää, että dorsaalinen ramus tukkeutuu pikemminkin kuin mediaalinen haara. (9)(48)(49)
Epidemiologia /Etiologia
Matalan selän kipu (LBP) on merkittävä työkyvyttömyyden syy ja yleisin syy lääkärin konsultaatioihin, koska kipuongelma haittaa päivittäisiä elintoimintoja ja työssä suoriutumista. (43) LBP on teollistuneen yhteiskunnan yleisin tuki- ja liikuntaelinsairaus ja yleisin työkyvyttömyyden syy alle 45-vuotiailla, mutta se voi vaikuttaa kaikenikäisiin. (44) Kun otetaan huomioon, että 90 prosenttia aikuisista kokee LBP:tä joskus elämänsä aikana, ei ole yllättävää, että se on toiseksi yleisin syy käynteihin perusterveydenhuollon lääkäreiden luona ja yleisin syy käynteihin ortopedien tai neurokirurgien luona. Työperäisten vammojen pääasiallisena syynä LBP on kaikista lääketieteellisistä diagnooseista kallein, kun otetaan huomioon työstä poissaolot, pitkäaikainen työkyvyttömyys sekä hoito- ja oikeuskulut.
Alaselkäkivun esiintyvyys on 60-70 prosenttia teollisuusmaissa. (44) Lumbosakraalisen fasettinivelen on raportoitu olevan yleisin mekaanisen alaselkäkivun lähde 15-45 %:lla kroonista LBP:tä sairastavista potilaista. (45) Tosin fasettinivelen oireyhtymä jätetään usein huomiotta kroonista alaselkäkipua sairastavilla potilailla. Kirjoittajat uskovat tämän johtuvan seuraavista syistä: (a): kliinisen kuvan puuttuminen fasettiniveloireyhtymässä, (b): tavanomaisella kliinisellä tutkimuksella tai radiologisella tutkimuksella ei voida diagnosoida fasettiniveloireyhtymää, (c): vain hyvin harvat lääkärit tekevät manuaalisen toiminnallisen tutkimuksen fasettiniveloireyhtymän diagnosoimiseksi, (d): diagnostinen anestesiablokki fasettiniveloireyhtymän vahvistamiseksi ei ole laajalti saatavilla. (46) Ray uskoi, että fasettinivelen välittämä kipu on useimpien mekaanisen LBP:n tapausten etiologia, kun taas toiset kirjoittajat ovat väittäneet, että se voi vaikuttaa lähes 80 prosenttiin tapauksista. Näin ollen tämän kokonaisuuden diagnosointi ja hoito voi auttaa lievittämään LBP:tä merkittävällä määrällä potilaita.
Nachemsonin ym. mukaan fasettinivelten nivelrikko ei ole merkityksellinen diagnoosin kannalta, eikä sitä voida käyttää selittämään, mistä potilaan kipu johtuu. (47)
Tuntomerkit/kliininen esitys
- (45)
● Paikallinen painekipu vaurioituneen nivelen tasolla
● Paikallinen painekipu M. Multifidi ja M. Erector Spinae (tunnusteltaessa hyvin jäykkä hypertonian vuoksi)
● Vähentynyt ojennus ja kipu rajoittuu paikallisesti vaurioituneisiin niveliin
● Yksipuolinen epänormaali laterofleksio
● Antalgia
● Voiko esiintyä noustessa ylös taivutetulla vartalolla
● Joskus toiminnallinen skolioosi antefleksiossa
● Herkkyys/kipu paikallisesti ja ipsilateraalisesti
● Kipu hyperextensiossa
● Kipu lateraalifleksiossa ja y-akselin kierto ojennuksessa
● Kipu lonkassa, pohjassa ja selässä nostettaessa ojennettua jalkaa
● Viitattu kipu ei polvea pidemmälle
● Paikallinen jäykkyys
● Kempin testi positiivinen
● Jousituskoe positiivinen
● Kipu: Lievä – vaikea, erilainen potilaiden välillä ja potilaan sisällä. Kipu vaihtelee eri asennoissa
● Kipu fasettinivelten palpaatiossa
● Palatessaan fleksiosta pystyasentoon potilas kiipeää jalkojaan ylös käsien avulla
Kipua lisääviä liikkeitä/toimintoja ovat mm:
- Ojennus
- Kierto
- Pitkäaikainen seisominen
- Äkilliset liikkeet
- Levon jälkeen
- Sivuttaisfleksio kohti sairastunutta puolta
- Paluu fleksioasennosta
- Liikkeet yleensä
- Istuminen, fleksio, kytkimen käyttö (ajoneuvossa), yskiminen ja/tai aivastelu ja kävely pitkään
Kipua vähentäviä liikkeitä/toimintoja ovat mm:
- Kävely
- Makuuasento polvet koukussa
- Lääkitys
- Tuettu taivutus, istuminen, seisominen painon ollessa käsillä ja kyynärpäillä
- Lepo
- Lateraalinen taivutus kohti tervettä puolta
- Vaihteleva toiminta
Diagnostiset menetelmät
Lannerangan Facet-oireyhtymää ei voida luotettavasti kliinisesti diagnosoida (Jackson RP2 1992). Käytetyimmät järjestelmät tämän oireyhtymän diagnosoimiseksi ovat röntgenkuvaus, selkärangan tietokonetomografia (CT) tai magneettikuvaus (MRI). Tavallinen röntgenkuvaus ei anna tietoa fasettiniveloireyhtymän diagnoosin määrittämisessä. Se voi kuitenkin auttaa degeneraatioasteen arvioinnissa. Kun rappeuma näkyy tavallisessa röntgenkuvassa, se on jo pitkälle edennyt. (52)
On erittäin tärkeää kysyä seuraavien oireiden jälkeen, nämä oireet voivat sisällyttää tai sulkea pois tämän diagnoosin. Jos useimmat seuraavista oireista ovat positiivisia, voimme siirtyä seuraavaan tutkimukseen.
● Kohtaukset ovat tyypillisesti ajoittaisia, ja niitä esiintyy muutamia kertoja kuukaudessa tai vuodessa.
● Tulehtuneiden fasettinivelten yläpuolella on jatkuvaa pistemäistä arkuutta, ja selkärangan lihasten joustavuus on jonkin verran heikentynyt.
● Selkäkipua on enemmän taaksepäin nojattaessa kuin eteenpäin nojattaessa.
● Alaselän kipu, joka lähtee fasettiniveleistä, säteilee alaspäin pakaroihin ja ylemmän säären taakse. (tällä testillä voimme erotusdiagnostiikkaan kiekkotyrän kanssa).
● Kipu voi säteillä myös hartioihin tai yläselkään. (myös erotusdiagnoosi kiekkotyrän kanssa). (51)(53)
Anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen perustuva fasettikivun työdiagnoosi voidaan varmistaa tekemällä diagnostinen blokki. Tätä pidetään positiivisena, kun potilaan kipu vähenee 50 %. Siinä ruiskutetaan lääkettä fasettiniveltä syöttäviin hermoihin tai niiden läheisyyteen. Jos injektio ei lievitä kipua, on epätodennäköistä, että kipu johtuu fasettinivelestä. Jos nämä injektiot auttavat ja vähentävät kipua, voimme olettaa, että kipu on peräisin fasettinivelestä.Vaikka mikään yksittäinen merkki tai oire ei ole diagnostinen, Jackson et al. osoittivat, että seuraavien seitsemän tekijän yhdistelmä korreloi merkitsevästi nivelensisäisen fasettinivelen injektion aiheuttaman kivun lievittymisen kanssa:
● Vanhempi ikä
● Aiempi LBP-historia
● Normaali kävely
● Maksimaalinen kipu ojennettaessa täysin taivutetusta asennosta
● Säärikivun puuttuminen
● Jalkakivun puuttuminen
● lihasspasmin puuttuminen
● Pahenemisvaiheiden puuttuminen Valsalvan manööverillä (51)(53)
Differentiaalinen diagnoosi
● Lumbosakraaliset välilevyvammat ja degeneraatio
● Lumbosakraalinen diskogeeninen kipu
● Lumbosakraalinen radikulopatia
● Lumbosakraalisen selkärangan akuutit luiset vammat
● Lumbosakraalisen selkärangan nyrjähdys/venähdysvammat
● Lumbosakraalinen (degeneratiivinen) spondylolisteesi
● Selkärankareuma
● Piriformis-syndrooma
● Sacroiliacusnivelen vamma/patologia
● Tulehdukselliset nivelrikot (nivelreuma, psoriaasiartriitti, reaktiivinen artriitti)
● Spondylartropatiat (esim. osteoartroosi, synoviitti)
● Lumbosakraalinen ligamenttivamma
● Myofaskiaalinen kipu
Fasettipatologian yhteydessä tulehdukselliset niveltulehdukset, kuten nivelreuma, Selkärankareuma (aksiaalinen spondyloartriitti), kihti, psoriaasiartriitti, reaktiivinen artriitti ja muut spondylartropatiat sekä osteoartroosi ja synoviitti, on myös otettava huomioon. (50)
Tulosmittarit
VAS-pisteet
NRS-kipupisteet ( numeerinen arviointiasteikko): (33F),
Rolandin työkyvyttömyyskyselylomake (54)
Oswestryn työkyvyttömyyskyselylomake (54)
Tarkastus
- Tarkastus
Tarkastukseen sisältyy paraspinaalisten lihasten täyteläisyyden tai epäsymmetrian, lannerangan lordoosin lisääntymisen tai vähenemisen, lihasatrofian tai asentojen epäsymmetrisyyden arviointi.
Potilailla, joilla on krooninen fasettioireyhtymä, voi esiintyä lannerangan lordoosin litistymistä ja rotaatiota tai sivutaivutusta ristiluunivelessä tai rintarangan alueella. (A)
- Palpaatio
Tutkijan on tunnusteltava paravertebraalisia alueita pitkin ja suoraan poikkihaarakkeiden yli, koska fasettinivelet eivät ole aidosti tunnusteltavissa. Näin yritetään paikallistaa ja toistaa mahdollinen pistemäinen arkuus, jota esiintyy yleensä fasettinivelten välittämän kivun yhteydessä. Joissakin tapauksissa fasettinivelten aiheuttama kipu voi säteillä pakaralihaksen tai reiden takaosaan. (A)
- Liikealue
Liikealuetta on arvioitava fleksiolla, ekstensiolla, lateraalisella taivutuksella ja rotaatiolla. Facettinivelten välittämässä LBP:ssä kipu lisääntyy usein seistessä, lannerangan ojennuksessa, fleksiossa ja (aksiaali)rotaatiossa, ja se voi olla joko fokaalista tai säteilevää. Myös istuminen ja istumasta nouseminen voivat aiheuttaa kipua. Makuuasento voi parantaa kipua. Useimmiten yskiminen, suoristuminen fleksiosta, ekstensio yhdistettynä ekstensioon ja hyperextensioon ei pahenna kipua. (A)
- Joustavuus
Lantion lihaksiston joustavuus voi vaikuttaa suoraan lannerangan mekaniikkaan. Kun kyseessä on fasettinivelen patologia, kliinikko voi havaita epänormaalin lantion kallistuksen ja lonkan rotaation, jotka johtuvat kireistä hamstringeista, lonkan kiertäjälihaksista ja quadratuslihaksista, mutta nämä löydökset ovat epäspesifisiä, ja niitä voidaan havaita potilailla, joilla on muitakin lannerangan kipua aiheuttavia syitä. - Aistitutkimus
Aistitutkimuslöydökset (ts. kevyt kosketusnäyttöä ja nuppituntumaa dermatomaalisessa jakaumassa) ovat tavallisesti tavanomaisia henkilöillä, joilla on fasettinivelen patologia. Sensorinen poikkeavuus voi viitata muuhun patologiaan. (A)
- Lihasvenytysrefleksit
Potilailla, joilla on fasettinivelen aiheuttama LBP, on normaalit lihasvenytysrefleksit. Radikulaarilöydöksiä ei yleensä esiinny, ellei potilaalla ole hermojuuren impingementtiä luisen liikakasvun tai nivelkystan vuoksi. Sivulta toiselle suuntautuvan epäsymmetrian vuoksi on syytä harkita mahdollista hermojuuren impingementtiä. (A)
- Lihasvoima
Manuaalinen lihastestaus on tärkeää sen määrittämiseksi, esiintyykö heikkoutta ja vastaako heikkouden jakauma yhtä juurta, useita juuria vai perifeeristä hermoa tai plexusta. Myös toiminnallisen ydinvoiman tutkiminen on tärkeää muiden poikkeavuuksien tunnistamiseksi Lihasvoimatestitulokset ovat normaaleja henkilöillä, joilla on fasettinivelen patologia; lantiovyön lihasten hienovarainen heikkous voi kuitenkin vaikuttaa lantion kallistuksen poikkeavuuksiin. Tämä hienovarainen heikkous voidaan havaita vartalon, lantion ja alaraajojen ojennuksen epäsymmetriassa. (A)
- Suoran jalan nostotesti
Potilaat eivät kuitenkaan tunne kipua tai muita sensorisia poikkeavuuksia suorittaessaan neurologista tutkimusta suoran jalan nostotestin avulla. Jos fasettinivelen hypertrofia tai nivelkysta tunkeutuu nikamavälihaaraan aiheuttaen hermojuuren impingementin, tämä manööveri voi aiheuttaa positiivisen vasteen. (A)
Fasettinivelestä johtuvan alaselkäkivun erityistestejä ovat Kempin testi ja Springing-testi, jotka voivat olla positiivisia.
Lääketieteellinen hoito
● RFA (radiotaajuusablaatio) tai RFN (radiotaajuusneurotomia) keskihaarahermojen
● RFN (radiotaajuusneurotomia), jota seuraa mikroskooppinen diskektomia, jota taas seuraa RFN
● CRF (jatkuva radiotaajuinen lämpöagulaatio): käyttää kuumaa anturia
● Tietokonetomografia-ohjattu kryorikotomia: käyttää kylmää anturia
● Facet-nivelinjektiot Lumbar_Facet_Joint_Injections
● Lumbar Facet Joint Nerve Blocks
Lääkärin käyttämä lääkehoito akuutteihin selkäkipuihin, jotka johtuvat fasettinivelen oireyhtymän aiheuttamasta oireyhtymästä, perustuu lihasten relaksoivien lääkkeiden antamiseen.
Fasettiniveloireyhtymäkivun tavanomaisiin hoitomuotoihin kuuluvat nivelensisäiset steroidipistokset ja niveliä hermottavien mediaalisten haarojen radiotaajuinen denervointi. Tieteellisissä artikkeleissa tähän vakiohoitoon liittyy kuitenkin paljon ristiriitaa.
Cohen S. P. ym. (2007) tutkivat useita julkaisuja nivelensisäisten steroidi-injektioiden ja mediaalisten haarojen radiotaajuusdenervoinnin tehokkuudesta. Kontrolloimattomissa tutkimuksissa, joihin osallistui henkilöitä, joilla ei koskaan ollut diagnosoitu fasettiniveloireyhtymää, selkäkivun pitkäaikainen lievittyminen nivelensisäisen steroidi-injektion jälkeen vaihteli 18 prosentista 63 prosenttiin. kontrolloiduissa tutkimuksissa tulokset ovat kiistanalaisia. Suurimmassa tutkimuksessa tutkijat eivät raportoineet merkittävää eroa tuloksissa niiden potilaiden välillä, jotka saivat suuren määrän (8 ml) LA:ta ja fasettiniveliin tai fasettinivelten ympärille injektoituja steroideja tai nivelensisäisiä suolaliuosinjektioita. Cohen S. P. ym. (2007) vahvistivat myös, että niveliä hermottavien mediaalisten haarojen radiotaajuinen denervointi on tehokas hoito fasettiniveloireyhtymään. Valitettavasti samaa protokollaa noudattavia tutkimuksia ei ole riittävästi, jotta siitä voitaisiin tehdä johtopäätöksiä.
Radiotaajuusdenervaation pitkäaikaisvaikutuksista on myös kiistaa. Lisätutkimusten tulisi vahvistaa, tarkoittaako radiotaajuus tehokasta hoitoa facettiniveloireyhtymää sairastavilla henkilöillä. 53.
Fysioterapiahoito
Kun akuutit signaalit ovat hävinneet, perimmäistä syytä hoidetaan fysioterapialla. Ensin keskitytään koulutukseen, suhteelliseen lepoon, kivunlievitykseen, mukavuutta tuottavan asennon ylläpitämiseen, liikuntaan ja joihinkin modaliteetteihin. (A)
Koulutus tarkoittaa : informoida potilasta. Hänen on ymmärrettävä, mitä ongelmia hänellä on. Et saa tehdä häntä ahdistuneeksi, joten diplomaattinen lähestymistapa on tarpeen, jotta hän ei katastrofoi. Kun hän on liian ahdistunut, kun hänen täytyy liikkua, et voi tehdä harjoituksia. Kinesiofobia on siis kiellettävä. (A)
Kivunlievitys : Fysioterapia sisältää opastusta oikeaan asentoon ja kehon mekaniikkaan päivittäisissä toiminnoissa, jotka suojaavat vammautuneita niveliä, vähentävät oireita ja ehkäisevät uusia vammoja.
Mukavuutta tuottavan asennon säilyttäminen : Kipua aiheuttavia asentoja (esim. ojennus, vino ojennus) on vältettävä. (G) Kun potilaalla on antalginen asento, sitä on hoidettava antamalla ohjeita, miten hänen on pidettävä selkänsä oikeassa asennossa/suorassa. Hänen on pidettävä kaikki fysiologiset kaarevuudet selässään (kaularangan lordoosi, rintakehän kyfoosi, lannerangan lordoosi). Nämä ohjeet eivät ole tärkeitä vain passiivisissa toiminnoissa, kuten istumisessa ja seisomisessa, vaan myös aktiivisissa liikkeissä. Kun hän tekee tietyn liikkeen, hän voi ottaa tietyn asennon, joka ei aiheuta oireita. (A)
Relatiivinen lepo : Sänkylepoa, joka kestää yli 2 päivää, ei suositella, vaan aktiviteetin muuttaminen sänkylevon sijaan on erittäin suositeltavaa. (A)
Nyt voit aloittaa harjoitukset.
- Vähän kuormitusta vaativat spesifiset harjoitteet :(J) : vatsan sisäänvedon manööveri (ADIM) otettiin käyttöön transversus abdominis transversuksen (TrA) tahdonalaiseksi aktivoimiseksi motorisen kontrollin häiriöiden korjaamiseksi. (36) ADIM:n tarkoituksena on aktivoida vapaaehtoisesti TrA:n paksuuntumista ja lateraalista liukumista, kun taas obliquus internuksen (OI) ja externuksen (OE) pitäisi pysyä suhteellisen muuttumattomina. On jonkin verran näyttöä siitä, että ADIM-harjoitukset voivat vähentää alkavia puutteita ja kipua (36).
- Korkean kuormituksen spesifiset harjoitteet : Lantion ja lantion alueen sling-harjoitteet tehtiin Redcord Trainer -laitteella. Painottaen lannerangan hallintaa neutraaliasennossa koehenkilöt suorittivat kivuttomia harjoitteita suljetussa kineettisessä ketjussa ja kasvavissa kuormituksissa : Yleisenä tavoitteena oli parantaa lihasvoimaa ja neuromuskulaarista hallintaa. Lantiota tukevaan nauhaan kiinnitettyjä elastisia köysiä käytettiin keventämään kuormitusta ja auttamaan koehenkilöitä säilyttämään selkärangan neutraali asento koko ajan ja jotta harjoitukset etenisivät kivuttomasti. Harjoitusten eteneminen saavutettiin vähentämällä vähitellen köysien kimmoisuutta tai lisäämällä etäisyyttä (vääntömomenttia) distaaliseen nauhaan. Yleisenä tavoitteena oli parantaa lihasvoimaa ja neuromuskulaarista kontrollia. Lantiota tukevaan nauhaan kiinnitettyjä elastisia köysiä käytettiin keventämään kuormitusta ja auttamaan koehenkilöitä säilyttämään selkärangan neutraali asento koko ajan ja jotta harjoitukset etenisivät kivuttomasti. Harjoitusten eteneminen saavutettiin vähentämällä vähitellen köysien kimmoisuutta tai lisäämällä etäisyyttä (vääntömomenttia) distaaliseen nauhaan. (36)
- Vartalo-, sääri- ja selkälihaksia vahvistavat harjoitukset. Harjoitteet sisälsivät istumaannousuja, punnerruksia, selän kiertoa, jalkaprässiä ja alasvetoja. Toistojen/sarjojen määrää ja harjoitusten etenemistä säädettiin yksilöllisesti. (36)
- Lannerangan instabiliteetin hoidossa on puututtava lannerangan alueen lisäksi myös ympäröiviin anatomisiin rakenteisiin, kuten vatsan ja alaraajojen lihaksiin Harjoitteet_Lannerangan_instabiliteettiin
Terapeuttina voi tehdä passiivisia modaliteetteja. Voit mobilisoida potilaan alaselkää. Terapian myöhemmässä vaiheessa voit manipuloida alaselkää.
Vartalon ja lantion lihasten vahvistaminen on tarpeen myös ydinvakauden lisäämiseksi (esim. käyttämällä lantion, selän ja pohkeen harjoituksia) (A)
Modaliteetit :
- Porrastetut harjoitukset: Työskenteleville potilaille, joilla on epäspesifinen toistuva LBP, suunnattu porrastettu harjoitusinterventio, jossa korostetaan stabiloivia harjoituksia, näyttää parantavan työkyvyttömyyttä ja terveysparametreja, kuten itsetehokkuutta ja fyysistä terveyttä, enemmän kuin ohjeet päivittäisistä kävelylenkeistä. Vastaavia myönteisiä tuloksia ei kuitenkaan saatu kivun osalta pidemmällä aikavälillä eikä pelkoa välttävien uskomusten osalta. Vaikka asteittaisista stabiloivista harjoitteista näyttäisi olevan hyötyä alaselkäkivussa, ei ole vielä selkeää näyttöä siitä, miten ne vaikuttavat työkyvyttömyyteen ja kiputasoon. 42)
- Pinnallinen lämpö ja kylmä : Lääkärit suosittelevat yleisesti lämpöä ja kylmää alaselkäkivun hoitoon. Tätä yleistä käytäntöä tukeva näyttö ei ole vahvaa. On kohtalaista näyttöä siitä, että jatkuva lämpöhoito vähentää kipua ja työkyvyttömyyttä lyhyellä aikavälillä sekapopulaatiossa, jolla on akuuttia ja subakuuttia alaselkäkipua (enintään 3 kuukautta), ja että liikunnan lisääminen lämpökäämityshoitoon vähentää edelleen kipua ja parantaa toimintakykyä. Kylmähoidon soveltaminen alaselkäkipuun on vielä rajallisempaa. Kylmähoidon käytöstä alaselkäkivun hoidossa ei voida tehdä johtopäätöksiä. Lämmön ja kylmähoidon eroista alaselkäkivun hoidossa on ristiriitaista näyttöä. (A) (40)
- Terapeuttinen hieronta : hierontainterventiot parantavat tehokkaasti subakuutin ja kroonisen LBP:n oireita lyhyellä aikavälillä ja vähentävät työkyvyttömyyttä välittömästi hoidon jälkeen sekä helpottavat lyhyellä aikavälillä, kun hierontahoito yhdistetään terapeuttiseen harjoitteluun ja koulutukseen (O)
- Balneoterapia : Positiiviset vaikutukset kivun vähentämisessä ja toimintakyvyn parantumisessa , potilaan elämänlaadun sekä kipulääkkeiden ja tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeiden) tarpeiden vähentämisessä. Yhdistettynä liikuntaterapiaan oli etua kroonisesta alaselkäkivusta kärsivien potilaiden elämänlaadun ja notkeuden parantamisessa verrattuna fysikaalisia menetelmiä ja liikuntaa sisältävään terapiaan. (37) (38) (39)
- Shockwave (35 ) : Shockwave-hoito oli osoittanut parempia pitkäaikaistuloksia kuin facet Joints -injektioryhmä, ja sen teho oli vain vähän heikompi kuin radiotaajuusmodulaatio-haaran neurotomian. Shockwave-hoitoryhmässä ei havaittu haittavaikutuksia tai komplikaatioita. Lisäksi shokkiaaltohoito- ja radiotaajuusmodulaatiohaaran neurotomiaryhmissä havaittiin merkittävää pitkän aikavälin parannusta päivittäisten toimintojen rajoittamisessa. Shokkiaaltohoito vaikuttaa turvalliselta ja perspektiiviseltä vaihtoehdolta fasettinivelten kivun hoidossa, jossa sivuvaikutukset ovat vähäiset.(35)
- Selkärangan manipulaatio(A)
- Selkärangan mobilisaatio(A) Nykyisten ohjeiden mukaan epäspesifistä LBP:tä sairastavien potilaiden tulisi saada 12 viikkoa manuaalista terapiaa, johon kuuluu myös selkärangan manipulaatio (C) Selkärangan manipulaatiohoito saa aikaan jonkin verran parempaa lyhytaikaista toimintakykyä ja vaikutusten tuntemusta kuin yleinen liikunta, mutta ei parempia keskipitkän tai pitkän aikavälin vaikutuksia kroonista epäspesifistä selkäkipua sairastavilla potilailla (55)
Muut hoitomuodot
Yleisen alaselkäkivun hoidossa radiotaajuushoito on kiistanalainen, lannerangan fasettioireyhtymän hoidossa sillä näyttäisi olevan paremmat tulokset. Tutkimus, jossa selvitettiin lannerangan fasettioireyhtymän radiotaajuusablaation toimintakykyä, kipua ja lääkkeiden käytön tuloksia, osoitti lannerangan fasettioireyhtymän radiotaajuusablaation kestävän hoitovaikutuksen pitkäaikaisseurannassa mitattuna toimintakyvyn, kivun ja kipulääkkeiden käytön paranemisella. (33) ( 34)
Keskeinen tutkimus
Lannerangan fasettioireyhtymä ,Lannerangan fasettioireyhtymä ja hoito ,Lumbosakraalisen fasettioireyhtymän hoito ja hallinta , kroonisen alaselkäkivun interventiohoidot,
Lämpöä tai kylmää ja alaselkäkipu, Alaselkäkipu, lannerangan fasettioireyhtymä ja balneoterapia , ”Zygapophyseal joint/abnormalities”, ”Zygapophyseal joint/pathology”, ”Zygapophyseal joint/physiopathology”, Facet joint syndrome)
Clinical Bottom Line
Lumbaalinen fasettioireyhtymä tarkoittaa: Toimintahäiriö selkärangan takimmaisten fasettinivelten tasolla. Nämä nivelet muodostavat yhdessä välilevyn kanssa nikamavälilevyn. Takimmaisten fasettinivelten tasolla tapahtuvat muutokset voivat vaikuttaa välilevyyn ja päinvastoin. Termi ”toimintahäiriö” viittaa siihen, että tietyllä tasolla (useimmiten L4-L5 tai L5-S1) nämä kolme osatekijää eivät toimi normaalisti.
Ominaispiirteitä ovat:
● Paikallinen paineen aiheuttama kipu M. multifidi ja M. Erector Spinae
● Paikallinen painekipu vaurioituneen nivelen tasolla
● Vähentynyt ojennus ja kipu rajoittuu paikallisesti vaurioituneisiin niveliin
● Yksipuolinen epänormaali laterofleksio/joustava vartalo
● Antalgia
● herkkyys/kipu paikallisesti ja ipsilateraalisesti
● kipu hyperextensiossa/sivuttaisfleksiossa ja y-akselin rotaatiossa ekstensiossa
● kipu lonkassa, pohjassa ja selässä nostettaessa ojennettua jalkaa
● viitattu kipu ei polvea pidemmälle
● paikallinen jäykkyys
● Kempin testi/jousituskoe positiivinen
● kipu fasettinivelten palpaatiossa
● Palautuessaan fleksiosta pystyasentoon potilas kiipeää ylös jalkojaan käsien avulla
Diagnostinen menettely: Yleisimmin käytetään röntgen- ja magneettikuvausta. todella tärkeää taustatietoa on: Vanhempi ikä, aiempi LBP, normaali kävely, maksimaalinen kipu ojennettaessa täysin taivutetusta asennosta, jalkakivun puuttuminen, lihaskouristusten puuttuminen, pahenemisvaiheiden puuttuminen Valsalvan manööverillä
Tutkimus sisältää: tarkastus, tunnustelu, liikelaajuus, notkeus, lihaksen venytysrefleksit, lihasvoima, suoran jalan ylösnosto, jousitus ja Kempin testi.Lääketieteellinen hoito…
Kun akuutit signaalit ovat hävinneet, perimmäistä syytä hoidetaan fysioterapialla:
Ensin on keskityttävä koulutukseen, suhteelliseen lepoon, kivunlievitykseen, mukavuutta tuottavan asennon ylläpitämiseen, liikuntaan ja joihinkin modaliteetteihin.
- Ribeiro, Luiza Helena MD; Furtado, Rita Nely Vilar MD; Konai, Monique Sayuri MD; Andreo, Ana Beatriz MD; Rosenfeld, Andre MD; Natour, Jamil MD, Effect of Facet Joint Injection Versus Systemic Steroids in Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial, Volume 38(23), 01 November 2013, p 1995-2002
- G Lilius, EM Laasonen, P Myllynen, A Harilainen, G Gronlund, Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial, J Bone Joint Surg Br August 1989 vol. 71-B no. 4 681-684.
- Cohen S.P., Raja S.N.. Lannerangan fasettinivelkipujen patogeneesi, diagnoosi ja hoito. Anesthesiology. 2007;106;591-614.
- Pedersen HE, Blunck CF, Gardner E: The anatomy of lumbosacral posterior rami and meningeal branches of spinal nerves (sinuvertebral nerves). J Bone Joint Surg (Am) 1956; 38:377-91
- Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1997, s. 33-42.
- George E. Ehrlich, Low Back Pain, Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (9), s. 671-676, linkki: http://www.who.int/bulletin/volumes/81/9/Ehrlich.pdf
- Béatrice Duthey, Ph.D, Background Paper 6.24 Low back pain, Priority Medicines for Europe and the World ”A Public Health Approach to Innovation”, 15. maaliskuuta 2013, s. 3-4, s. 10.
- Prof. Dr. Meeusen R. , Rug- en Nekletsels deel 1: Epidemiologie, anatomie, onderzoek en letsels. Cluwer, Diegem, p 122- 124, 2001
- Hestbaek L. et Al., The clinical aspects of the acute facet syndrome: Results from a structured discussion among European chiropractors. Chiropractic & Osteopathy, 17:2 doi:10.1186/1746-1340-17-2, 2009
- van Kleef M. et Al., Pain Originating from the Lumbar Facet Joints. Evidence based medicine, World Institute of Pain, Pain Practice, Volume 10, Issue 5,p 459-469, 2010
Hestbaek L. et Al., The clinical aspects of the acute facet syndrome: Results from a structured discussion among European chiropractors. Chiropractic & Osteop
5. athy, 17:2 doi:10.1186/1746-1340-17-2, 2009
6. van Kleef M. et Al., Lannerangan fasettinivelistä peräisin oleva kipu. Evidence based medicine, World Institute of Pain, Pain Practice, Volume 10, Issue 5,p 459-469, 2010
7. 6.0 6.1 Hestbaek L. et Al., The clinical aspects of the acute facet syndrome: results from a structured discussion among European chiropractors. Chiropractic & Osteopathy, 17:2 doi:10.1186/1746-1340-17-2, 2009
8. Mens J.M.. Lääkkeiden käyttö alaselkäkivussa. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005; 19;609-21.
9. Cohen S.P., Raja S.N.. Lannerangan fasettinivelkipujen patogeneesi, diagnoosi ja hoito. Anesthesiology. 2007;106;591-614. (Näyttöaste 2C)
10. Lilius G., Laasonen E. M., Myllynen P., Harilainen A., Gronlund G.. Lannerangan fasettiniveloireyhtymä. Satunnaistettu kliininen tutkimus. Journal of Bone and Joint Surgery. 1989;4;681-684.
11. McCormickZ. et al,Long term funtion, pain and medication use outcomes of radiofrequency ablation for lumbar facet syndrome,J Anesth PMC, 2015 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4440581/)
12. Myung Hoon K., et al, Effectiveness of Repeated Radiofrequency Neurotomy for Facet joint Syndrome after Microscopic Discectomy, Korean Journal of spine, 2014 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4303287/)
13. Schofferman J. et al, Effectiveness of Repeated Radiofrequency Neurotomy for Lumbar Facet Pain, Spine,2004 (http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.17.0a/ovidweb.cgi?WebLinkFrameset=1&S=ALLMFPBNDADDBNCPNCJKFDIBIDELAA00&returnUrl=ovidweb.cgi%3f%26Full%2bText%3dL%257cS.sh.22.23%257c0%257c00007632-200411010-00022%26S%3dALLMFPBNDADDBNCPNCJKFDIBIDELAA00&directlink=http%3a%2f%2fgraphics.tx.ovid.com%2fovftpdfs%2fFPDDNCIBFDCPDA00%2ffs047%2fovft%2flive%2fgv024%2f00007632%2f00007632-200411010-00022.pdf&filename=Effectiveness+of+Repeated+Radiofrequency+Neurotomy+for+Lumbar+Facet+Pain.&pdf_key=FPDDNCIBFDCPDA00&pdf_index=/fs047/ovft/live/gv024/00007632/00007632-200411010-00022)
Beresford Z.M. et al, Lumbar facet syndrome, Sports medicine, 2010 (3)
Kroll H., A randomized, double-blind, prospective study comparing the efficacy of continuous versus pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet syndrome, Journal of clinical Anesthesia, 2008 (2A) http://www.sciencedirect.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/science/article/pii/S0952818008002833
Van Wijk R.M.A.W. Radiofrequency Denervation of Lumbar Facet Joints in the Treatment of Chronic Low Back Pain , Journal of pain 2005. (1A) http://www.rmaoem.org/Pdf%20docs/Radiofreq%20denervation%20lumbar%20facet%20rct.pdf
Staender M. ym, Computerized tomography-guided kryorhizotomy in 76 patients with lumbar facet joint syndrome, Journal of neurosurgery: Spine, 2005 http://thejns.org/doi/abs/10.3171/spi.2005.3.6.0444?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed (3)
Son H.J. The Efficacy of Repeated Radiofrequency Medial Branch Neurotomy for Lumbar Facet Syndrome, Journal of Korean neurosurgical society, 2010(3) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2966726/
Boswell M. ym, A Systematic Review of Therapeutic Facet Joint Interventions in Chronic Spinal Pain, Pain Physician,2007 (3) http://www.painphysicianjournal.com/current/pdf?article=Nzgw&journal=31
Ribeiro ym,Effect of Facet Joint Injection Versus Systemic Steroids in Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial, Spine, 2013 (1A)
Shulte T.L. Injection therapy of lumbar facet syndrome: a prospective study, Acta Neurochirurgica, 2006
Van Kleef M. et al., Kipu, joka saa alkunsa lannerangan fasettinivelistä, 0 Maailman kipuinstituutin julkaisu, 2010 (2A)
Cabraja M., et al., The short- and mid-term effect of dynamic interspinous distraction in the treatment of recurrent lumbar facet joint pain, European spine journal, 2009 (2)
Kroll H. et al., A randomized, double-blind, prospektiivinen tutkimus, jossa verrataan jatkuvan vs. pulssitetun radiofrekvenssin tehoa lannerangan fasettinivelen oireyhtymän hoidossa, Journal of clinical anesthesia,2008
Beresford Z. et al., Lumbar Facet Syndromes, Current sports medicine reports, 2010
Manchikanti L. et al., Lumbar Facet Joint Nerve Blocks in Managing Chronic Facet Joint Pain: One-Year Follow-up of a Randomized, Double-Blind Controlled Trial, Pain physician journal, 2008 (1A)
Leggett L. et al., Radiofrequency ablation for chronic low back pain: A systematic review of randomized controlled trials, Pain, Research and Management, 2014 (2A)
Boden S. et al., Orientation of the Lumbar Facet Joints: Association with Degenerative Disc Disease, The journal of bone and joint surgery, 1996 (3B)
Revel M. et al., Capacity of the clinical picture to characterize low back pain relieved by facet joint anesthesia: Ehdotetut kriteerit kivuliaita fasettiniveliä sairastavien potilaiden tunnistamiseksi. Spine 1998; 23 (2C)
Young S. ym, Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain, The Spine Journal, 2003 (2C)
(31): Ribeiro, Luiza Helena MD; Furtado, Rita Nely Vilar MD; Konai, Monique Sayuri MD; Andreo, Ana Beatriz MD; Rosenfeld, Andre MD; Natour, Jamil MD, Effect of Facet Joint Injection Versus Systemic Steroids in Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial (Facet nivelen injektion ja systeemisten steroidien vaikutus alaselkäkivun hoidossa: satunnaistettu kontrolloitu kokeilu), Vol. 38(23), 01.11.2013, s. 1995-2002, Näyttötaso: 1B
(32): G Lilius; EM Laasonen; P Myllynen; A Harilainen; G Gronlund, Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial, J Bone Joint Surg Br August 1989vol. 71-B no. 4 681-684, Todistustaso: 1B
(33) McCormick (ZL, Marshall B, Walker J, McCarthy R, Walega DR. Long-Term Function, Pain and Medication Use Outcomes of Radiofrequency Ablation for LumbarFacetSyndrome. Int J Anesth 2015; 2 (2). PII: 028. (LOE : 2A)
(34). Elias Veizi, MD, PhD; Salim Hayek, MD, PhD, Interventional Therapies for Chronic Low Back Pain, International Neuromodulation Society Neuromodulation 2014; 17: 31-45 (LOE 2A)
(35). Tomas Nedelka 1,2,3, Jiri Nedelka 2, Jakub Schlenker 3, Christopher Hankins 4, Radim Mazanec , Shokkiaaltojen mekaaninen transduktiovaikutus lannerangan fasettinivelkipujen hoidossa: Comparative effectiveness evaluation of shockwave therapy, steroid injections and radiofrequency medial branch neurotomy, Neuroendocrinol Lett 2014; 35(5):393-397 (LOE : 2A)
(36) Ottar Vasseljen*, Anne Margrethe Fladmark, Vatsalihaksen supistumispaksuus ja toiminta spesifisten ja yleisten harjoitusten jälkeen: A randomized controlled trial in chronic low back pain patients, Manual Therapy 15 (2010) 482-489 (LOE : 1B)
(37) Nur Kesiktas – Sinem Karakas – Kerem Gun – Nuran Gun – Sadiye Murat – Murat Uludag, Balneotherapy for chronic low back pain: a randomized, controlled study, Rheumatol Int (2012) 32:3193-3199 evidence RCT (LOE : 1B)
(38) Ildiko´ Katalin Tefner – Andra´s Ne´meth – Andrea La´szlo´fi – Tı´mea Kis – Gyula Gyetvai – Tama´s Bender, The effect of spa therapy in chronic low back pain: a randomisoitu kontrolloitu, yksisokea seurantatutkimus kroonisessa matalassa selkäkivussa: satunnaistettu, kontrolloitu, yksisokkotutkimus (satunnaistettu, yksisokkotutkimus, seurantatutkimus), Rheumatol Int (2012) 32:3163-3169 (LOE : 1B)
(39) Tefner IK, Németh A, Lászlófi A, Kis T, Gyetvai G, Bender T (2012) Kylpylähoidon vaikutus kroonisessa alaselkäkivussa: satunnaistettu kontrolloitu yksisokkotutkimus. Rheumatol Int 32:3163-3169 (LOE : 1B)
(40) Simon D. French, MPH, BAppSc(Chiro), Melainie Cameron, PhD, BAppSc(Osteo), MHSc(Research), Bruce F. Walker, DC, MPH, DrPH, John W. Reggars, DC, MChiroSc, ja Adrian J. Esterman, PhD, AStat, DLSHTM, A Cochrane Review of Superficial Heat or Cold for Low Back Pain (Cochrane-katsaus pinnallisen lämmön tai kylmän käytöstä alaselkäkivun hoidossa), SPINE Volume 31, Number 9, pp 998-1006 (LOE : 1A)
(41). Lucie Brosseau, PhD et al ,Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines on therapeutic massage for low back pain , Journal of Bodywork & Movement Therapies (2012) 16, 424e455 (LOE :2C)
(42) Eva Rasmussen-Barr, RPT, MSc,*† Bjorn A¨ ng, RPT, PhD,* Inga Arvidsson, RPT, PhD,* ja Lena Nilsson-Wikmar, RPT, PhD* , Graded Exercise for Recurrent Low-Back Pain A Randomized, Controlled Trial With 6-, 12-, and 36-Month Follow-ups, SPINE Volume 34, Number 3, pp 221-228 (LOE :1B)
(43): George E. Ehrlich, Low Back Pain, Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (9), s. 671-676, linkki: http://www.who.int/bulletin/volumes/81/9/Ehrlich.pdf Todisteiden taso: 1A
(44): Béatrice Duthey, Ph.D, Background Paper 6.24 Low back pain, Priority Medicines for Europe and the World ”A Public Health Approach to Innovation”, 15.3.2013, s. 3-4, s.10. Näyttöaste 1A
(45): TM. Markwalder, M. Mérat, The lumbar and lumbosacral facet-syndrome. Diagnostiset toimenpiteet, kirurginen hoito ja tulokset 119 potilaalla, Acta Neurochirurgica, March 1994, Volume 128, Issue 1, pp 40-46. Näyttöaste 2B
(46): Grgić V, Lumbosakraalinen fasettisyndrooma: lumbosakraalisten fasettinivelten toiminnalliset ja orgaaniset häiriöt, Lijec Vjesn. 2011 Sep-Oct;133(9-10):330-6). Todistustaso: 1A
(47): GEORGE E. EHRLICH, Back Pain, The Journal of Rheumatology, 2003;30 Suppl 67:26-31. Todistustaso: 1A
(48) Pedersen HE, Blunck CF, Gardner E: The anatomy of lumbosacral posterior rami and meningeal branches of spinal nerves (sinuvertebral nerves). J Bone Joint Surg (Am) 1956; 38:377-91Pedersen, HE Blunck, CF Gardner, E: 3A
(49) Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1997, s. 33-42Bogduk, N Edinburgh Churchill Livingstone (näytön taso: 4)
(50) NM Orpen, NC Birch – Journal of spinal disorders & techniques, 2003 – journals.lww.com
(51) Ray C, MD, symptoms and diagnosis of facet joint problems, spine health, 2002.
(52) Jackson, et al,The facet syndrome. Myytti vai todellisuus?, Clin Orthop Relat Res. 1992 Jun;(279):110-21. (näytön taso: 2C)
(53) Malanga G., Lumbosacral Facet Syndrome Workup, 2015, Medscape. (näytön taso: 2A)
(54) Ronald M., The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire, Spine, 15 December 2000 – Volume 25 – Issue 24 – pp 3115-3124(Loe 5)
(55) Ferreira ML1, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, Maher CG, Refshauge KM ; Vertailu yleisharjoittelun, motorisen kontrollin harjoittelun ja selkärangan manipulatiivisen terapian välillä kroonisessa matalassa selkäkivussa: A randomized trial.; Pain . 2007 Sep;131(1-2):31-7. (LOE: 1B)