Kommunikaatio potilaan systeemistä sairautta hallinnoivien lääkäreiden kanssa on ratkaisevan tärkeää.
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon
Naiset kärsivät jopa 50 kertaa todennäköisemmin tietyistä autoimmuunisairauksista kuin miehet, ja näillä sairauksilla on usein silmän ilmentymiä, jotka silmälääkäreiden tulisi olla tietoisia tutkiessaan naispotilaitaan, sanovat asiantuntijat.
”Autoimmuunisairaudet ovat esimerkki nro 1 siitä, että naiset kantavat sukupuolesta johtuvaa suurempaa riskiä” tietyille sairauksille, sanoi lääketieteen tohtori Janine A. Smith kansallisesta silmäinstituutista. ”Autoimmuunisairauksia on paljon, ja lähes jokainen niistä vaikuttaa naisiin enemmän kuin miehiin.”
Tälle sukupuolten väliselle erolle ei ole lopullista syytä, hän sanoi.
Tohtori Smithin mukaan Sjögrenin oireyhtymä, jonka oireita ovat silmien ja suun kuivuminen, on hyvä esimerkki autoimmuunisairaudesta, jota esiintyy useammin naisilla. Lisäksi hän sanoi, että systeeminen lupus erythematosus, nivelreuma ja kilpirauhassairaudet vaikuttavat kaikki suhteettomasti naisiin, ja kaikilla voi olla silmäoireita.
”Miesten ja naisten immuunijärjestelmä on erilainen”, tohtori Smith selitti. ”Jopa siinä, miten miehet reagoivat viruksiin ja naiset infektioihin, on eroja.”
Yksi teoriaksi hän sanoi, että koska estrogeenit ovat luonnostaan proinflammatorisia ja androgeeneja, erityisesti testosteronia, pidetään anti-inflammatorisina, naiset ovat alttiimpia autoimmuuniongelmille.
OSN keskusteli tohtori Smithin ja muiden asiantuntijoiden kanssa autoimmuunisairauksien silmäkomplikaatioista, siitä, mitä niiden hoitamiseksi voidaan tehdä ja miten työskennellä sisätautien erikoislääkäreiden ja muiden kanssa näitä sairauksia sairastavien potilaiden hoidossa.
Lupus
Systeeminen lupus erythematosus, kollageeni-verisuonisairaus, vaikuttaa naisiin yhdeksän kertaa useammin kuin miehiin. Tyypillisesti siihen sairastuvat nuoret, keski-ikäiset naiset, sanoi lääketieteen tohtori C. Stephen Foster.
Lupus aiheuttaa usein kuivasilmäisyyttä, jonka hoito muistuttaa paljon Sjögrenin oireyhtymän hoitoa, mutta myös muita mahdollisia silmäkomplikaatioita on. Yleensä, tohtori Foster sanoi, nämä komplikaatiot ovat tulehduksellisia.
”Kyse voi olla jostain niinkin suhteellisen vähäpätöisestä asiasta kuin ihottumasta, matala-asteisesta hienovaraisesta ihottumasta silmäluomella, tai jostain, joka liittyy suoraan itse silmämunaan ja jossa on pinnallisia tulehdusjaksoja”, hän sanoi. ”Tämä pinnallinen tulehdus voi vaikuttaa vain sidekalvoon tai, mikä on merkittävämpää, se voi olla sidekalvoa syvemmällä sijaitsevien kudosten, kuten episkleran tai kovakalvon, episodimainen tulehdus.”
Toistuva episkleriitti on ”triviaali” mutta yleinen lupuksen silmäkomplikaatio, tohtori Foster sanoi. Vaikka se vaatii harvoin aggressiivista hoitoa, jaksoja hoidetaan usein kortikosteroiditipoilla, joilla voi olla pitkäaikaisia seurauksia, hän selitti.
”Lopulta on maksettava hinta, erityisesti kaihin kehittymisen suhteen”, hän sanoi. ”Uskomme, että suun kautta otettavan ei-steroidisen tulehduskipulääkkeen käyttö on tuottavin ja tarkoituksenmukaisin tapa puuttua tähän.”
Keratiitti on toinen lupuksen silmäoireista. Potilaille voi kehittyä perifeerinen keratiitti tai multifokaalinen pinnallinen sarveiskalvotulehdus, jolloin pinnalliseen sarveiskalvon stroomaan jää pieniä tähtisumuja.
”Molempiin liittyy valoherkkyyttä ja valonarkuutta. Molemmat ovat tärkeitä, koska niihin molempiin liittyy hieman enemmän ennusteellista merkitystä kuin episcleriittiin tai sidekalvotulehdukseen”, tohtori Foster selitti. ”Molemmat ovat melko invalidisoivia valonarkuuden vuoksi.”
Kathryn Colby
Hän sanoi, että jälleen kerran hoitoon käytetään yleensä kortikosteroideja, mutta keratiitin pitkän aikavälin ratkaisu on puuttua taustalla olevaan lupukseen systeemisellä lääkityksellä.
Lupuksen systeemiset ilmenemismuodot tekevät siitä potentiaalisesti hengenvaarallisen sairauden, sanoi tohtori Kathryn Colby.
”Hoito on ensin siihen liittyvän systeemisen sairauden tunnistamista”, hän sanoi. ”Usein systeemisen sairauden hoito auttaa silmäoireiden kanssa.”
Tohtorit Colby ja Foster sanoivat, että Plaquenil (hydroksiklorokiini, Sanofi Winthrop), lupuksen perinteinen systeeminen hoito, voi valitettavasti aiheuttaa verkkokalvon vaurioita, kun sitä käytetään suurina annoksina.
”On olemassa vaara-annos, joka mitataan milligrammoina kilogrammaa kohti, joten pienikokoinen henkilö olisi todennäköisemmin tuossa vaara-annoksessa, jos hän käyttäisi tavallista Plaquenil-annosta”, tohtori Colby sanoi. ”Se aiheuttaa retinopatiaa, periaatteessa verkkokalvon solujen toimintahäiriöitä.”
Joidenkin lupuksen vakavimpien silmäkomplikaatioiden paikka on verkkokalvo, tohtori Foster sanoi.
”Potilaille, joilla on lupus, voi kehittyä immuunikompleksi-vaskuliitti, jolloin verisuonistoon, sekä suonikalvoon että itse verkkokalvon verisuonistoon, muodostuu immuunikompleksien majoitusta”, hän selitti.
Tämä silmän hätätila voi aiheuttaa pysyvän näön menetyksen, mutta se voi olla myös kehotus systeemisen lupuksen testaamiseen vielä diagnosoimattomalla potilaalla tai merkki samanlaisista immuunikomplekseista muilla kehon alueilla.
”Silmälääkäreillä on mahtava tilaisuus paitsi vaikuttaa tilanteeseen myös olla hengenpelastajia, jos he tekevät potilaalle lupusdiagnoosin”, tohtori Foster sanoi. ”Lupusretinopatian ja verkkokalvon vaskuliitin tai choroidopatian esiintyminen on hirvittävän luotettava tunnusmerkki näiden immuunikompleksien esiintymisestä myös muilla alueilla, erityisesti aivoissa ja munuaisissa. Todennäköisyys, että potilas kuolee johonkin näistä kohdista, joihin lupusnefropatia tai keskushermostoon vaikuttava lupus vaikuttaa, on erittäin suuri lupusretinopatiaa sairastavalla potilaalla, jota ei hoideta asianmukaisesti, asianmukaisesti ja aggressiivisesti.”
Nivelreuma
Nivelreuma, toinen kollageeni-verisuonisairaus, on neljä kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä, ja se aiheuttaa samankaltaisia ongelmia kuin lupus, mukaan lukien silmien kuivuminen.
”Voit saada myös skleriittiä ja melko vakavia tulehduksellisia häiriöitä, kuten perifeerisen sarveiskalvon sulamista”, tohtori Colby sanoi. ”Siinä on paljon päällekkäisyyttä lupuksen kanssa.”
Tohtori Fosterin mukaan nivelreumapotilaiden kuivasilmäisyyden tai sekundaarisen Sjögrenin taudin hoidossa noudatetaan samanlaista lähestymistapaa kuin lupuksen hoidossa, mukaan lukien Restasiksen (syklosporiini-silmäemulsio, Allergan) käyttö yhdessä lämmön ja hieronnan kanssa meibomirauhasten toiminnan parantamiseksi.
Lisäksi silmälääkärin on hänen mukaansa oltava tietoinen potilaan systeemisen sairauden hoidosta, jotta sen silmäoireita voidaan parhaiten hoitaa.
”Katso, onko mitään viitteitä siitä, että taustalla oleva reumatauti on niin sanotusti aktiivinen, vaikka se ei olisikaan aktiivinen nivelissä”, tohtori Foster sanoi. ”Onko veressä merkkiaineita, jotka viittaavat siihen, että krooninen matala-asteinen tulehdus on meneillään? Jos näin on, sitä on käsiteltävä systeemisesti parantamalla systeemistä lääkitysohjelmaa.”
Tohtori Foster sanoi, että skleriitti ja perifeerinen keratiitti ovat kaikki ”aivan hirvittäviä” reumataudin silmäoireita, jotka vaativat systeemistä hoitoa, usein aggressiivista.
Tohtori Colby lisäsi: ”Tärkeää systeemisissä sairauksissa on se, että mitä paremmin systeemisiä sairauksia hoidetaan, sitä helpompi on hoitaa silmäoireita. Voin hoitaa jonkun reumaan liittyvää kuivasilmäisyyttä niin paljon kuin haluan, mutta jos hänen systeeminen reumasairautensa ei ole hallinnassa, se on kuin työntäisi sormensa patoon.”
Skleroderma
Kolme kertaa useampi nainen kuin mies sairastaa sklerodermaa eli etenevää systeemistä skleroosia, joka on sidekudossairaus.
C. Stephen Foster
”Skleroderma on hyvin erilainen peto kuin lupus ja reumaattinen tauti, ja siitä tiedetään vähemmän ja toistaiseksi on löydetty vähemmän rutiininomaisesti erittäin tehokasta hoitoa”, tohtori Foster sanoi. ”Läpimurtoja tehdään, ja lääketieteellinen yhteisö on yhä optimistisempi sen suhteen, että joitakin skleroderman armottomimpia ilmenemismuotoja voidaan voittaa.” ”Scleroderma ei ole vielä parantunut.”
Sklerodermiapotilaille kehittyy todennäköisesti kuivasilmäisyys, jota hoidetaan kuten muissakin autoimmuunisairauksissa. Sairaus aiheuttaa myös ihoalueiden, myös sidekalvon, kutistumista, tohtori Foster sanoi.
”Potilaille kehittyy joskus sidekalvon kutistumista, johon liittyy fornix inferiorin lyheneminen”, hän sanoi. ”Se liittyy luultavasti uuden kollageenin, ehkä tyypin 3 kollageenin tai alkion kollageenin muodostumiseen. Tämä supistuu ja aiheuttaa kutistumista.”
Choroidopatiaa ja verisuonten tukkeutumista voi myös esiintyä.
”Aivan kuten lupuksessa, tämä on herätyssoitto siitä, että potilaan skleroderma on ottanut ikävän käänteen”, tohtori Foster sanoi.
Hänen mukaansa sidekalvon kutistumiseen ei valitettavasti ole olemassa hoitoa, ja kliiniset tutkimukset verisuonitukosten hoitamiseksi ovat ”mielettömän vaikeita”, koska potilaiden määrä on pieni yhdessä keskuksessa.
”Voisi spekuloida, että sama lähestymistapa, jota on käytetty skleroderma-keuhkotutkimuksessa, nimittäin suuriannoksinen syklofosfamidihoito suonensisäisesti ja muunlainen aggressiivinen immunosuppressiivinen hoito, saattaisi olla hyödyksi potilailla, joille kehittyy skleroderma-koroidopatia, mutta rehellisesti sanottuna sitä ei tiedetä”, tohtori Foster sanoi.
Kilpirauhastulehdus
Kilpirauhastulehdus koskee naisia seitsemän kertaa useammin kuin miehiä. Sen tärkein silmäoire on Gravesin orbitopatia.
”Se on usein suhteellisen lievää ja pohjimmiltaan kosmeettista”, tohtori Foster sanoi, ”mutta se on luokiteltu ja sille on annettu eri luokkia, joiden vakavuus ja näön uhka ovat sitä suurempia, mitä korkeampi kilpirauhasen silmäsairauden luokka on.”
Tohtori Colby selitti, että Gravesin orbitopatiassa tulehdussolujen infiltraatio silmänulkoisten lihasten sisällä aiheuttaa proptoosin.
”Sarveiskalvo voi paljastua, mikä voi johtaa sarveiskalvon haavaumiin. Vakavammin, jos lihakset ovat hyvin infiltroituneita, silmäkuopan ”ahtaus” voi puristaa silmän näköhermoa, mikä voi aiheuttaa näön menetyksen”, hän sanoi. ”Gravesin tauti voi myös aiheuttaa kaksoiskuvia, koska jos lihakset ovat hyvin infiltroituneita, ne eivät liiku kunnolla.”
Lievää altistusta voidaan hoitaa voiteella tai teippaamalla luomet, tohtori Colby sanoi. Pitkälle edennyt tauti voi vaatia osittaista tarsorrhafiaa. Äärimmäisissä tapauksissa voidaan vaatia silmäkuopan dekompressiokirurgiaa.
Tohtori Foster sanoi: ”Kun tunkeutuvien solujen, proliferoivien fibroblastien, valtaama tila kasvaa tasaisesti, silmäkuopassa on vain niin paljon tilaa, että näköhermot voivat joutua yhä enemmän puristuksiin. Tähän puututaan yleensä kirurgisesti dekompressiokirurgialla.”
Työskentely muiden lääkäreiden kanssa
Kun otetaan huomioon, että autoimmuunisairauden silmän ilmentymät liittyvät systeemisen sairauden tilaan, tohtorit Foster ja Colby sanoivat, että silmälääkäreiden on hoidon aikana ylläpidettävä suhteita potilaan silmäimmunologin tai reumatologin kanssa.
”Kaikissa näissä sairauksissa systeeminen hoito on todella avainasemassa”, tohtori Colby sanoi. ”Usein jos silmä ei ole hallinnassa, se tarkoittaa, että keho ei ole hallinnassa, vaikka potilaalla ei olisikaan systeemisiä oireita.”
Hän ehdotti, että silmälääkärit huolehtivat siitä, että he puhuvat selkeästi yhteistyötä tekevien lääkäreiden kanssa ja käyttävät termejä, jotka toinen asiantuntija ymmärtää.
”On tärkeää olla todella vakuuttunut käsitteestä, että asianmukainen systeeminen hoito vain helpottaa silmälääkärin elämää ja helpottaa potilaiden ongelmien hallintaa”, tohtori Colby sanoi.
”Viestintä on ratkaisevan tärkeää”, tohtori Foster oli samaa mieltä.
Hänen mukaansa hyvä kommunikaatio tulee kyseeseen, kun silmä paljastaa syvempiä ongelmia kehossa. Jos näin on, silmälääkärin vastuulla on osoittaa se reumatologille ja varmistaa, että potilas saa asianmukaista systeemistä hoitoa.
”Potilas saattaa reumatologin näkökulmasta olla vielä remissiossa”, tohtori Foster sanoi. ”Silmälääkärillä on mielestäni velvollisuus vakuuttaa tuo reumalääkäri siitä, että näin ei ole – että silmä, vaikka se saattaa tuntua vähäpätöiseltä, on äärimmäisen tärkeä ja kertoo sinulle: ’Herää, kiinnitä huomiota, lisää aggressiivista hoitoa’. Jos et tee niin, tulet katumaan puolen vuoden kuluttua, koska munuaiset tai keuhkot ovat pulassa.”
Lisätietoja:
- Janine A. Smith, MD, on tavoitettavissa National Eye Institute 31 Center Drive, MSC 2510, Bethesda, MD, 20892; 301-496-9058; faksi: 301-496-2297.
- Kathryn Colby, MD, PhD, on tavoitettavissa osoitteesta Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 243 Charles St., Suite 808, Boston, MA 02114; 617-573-5537; faksi: 617-573-3364. Tohtori Colbylla ei ole suoria taloudellisia etuja tässä artikkelissa käsitellyistä tuotteista, eikä hän ole minkään mainitun yrityksen palkattu konsultti.
- C. Stephen Foster, MD, on tavoitettavissa osoitteesta Ocular Immunology and Uveitis Foundation, Massachusetts Eye Research Surgery Institute, 5 Cambridge Center, Eighth Floor, Cambridge, MA 02142; 617-742-6377; faksi: 617-227-1185.
- Katrina Altersitz on OSN:n henkilökuntakirjoittaja, joka käsittelee kaikkia silmälääketieteen osa-alueita.
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon