Naisten orgasmihäiriön hoito | GLOWM

Historiallinen yleiskatsaus

Naisten orgasmihäiriön psykologinen hoito on siirtynyt naisen sisäisen psyykkisen elämän tutkimisesta parempaan suhteeseen kumppanin kanssa.

Varhaiset teoreetikot selittivät naisen orgasmihäiriötä silloisella vallankumouksellisella näkemyksellä, jonka mukaan seksuaalinen käyttäytyminen oli terveellistä sikäli, kun se edistäisi miesten ja naisten kulttuurisia ja biologisia rooleja. Siten nainen, joka ei saanut seksuaalista tyydytystä sukupuoliyhdynnässä, joka ei saavuttanut ”emättimen orgasmia”, nähtiin uhrina, joka oli neuroottisesti kieltänyt luonnollisen paikkansa miehen peniksen passiivisena vastaanottajana. Hän kadehti miehensä sukupuolielimiä. Hoidossa keskityttiin työstämään hänen sisäisiä naisellisuuden vastaisia estojaan.33

Vaikka käyttäytymisteoreetikot hylkäsivät peniskateuden roolin anorgasmian syntymisessä, he myös esittivät ongelman sisäisen feminiinisen ongelmapaikan: orgasmi oli refleksi, joka estettiin ehdollistumisprosessin kautta vastauksena naisen ahdistukseen kontrollin menettämisestä orgasmin aikana. Hoidon tavoitteena oli poistaa tämä esto opettelemalla, ettei huomio saa kääntyä muualle orgasmirefleksin alkaessa.17

Mastersin ja Johnsonin34 lähestymistapa seksuaaliterapiaan oli yksi ensimmäisistä, jossa molemmat osapuolet otettiin mukaan hoitoon. He ehdottivat, että orgasmivaikeuksia aiheuttavat suorituspaineet ja ahdistus saattoivat syntyä naisen sisäisistä ristiriidoista tai kumppanin psykologisista tarpeista. Masters ja Johnson päättelivät, että molemmat kumppanit menettivät todennäköisesti keskittymisensä seksuaalisen kiihottumisen tuntemuksiin, koska he olivat keskittyneet orgasmin saavuttamiseen. He ehdottivat, että hoidon tavoitteena olisi opettaa pariskunnalle, että heistä tulisi pikemminkin seksuaalielämänsä osallistujia kuin sen arvostelijoita.

Nykyisessä orgasmihäiriöiden seksiterapiassa on monenlaisia lähestymistapoja. Psykodynaamisessa seksuaaliterapiassa keskitytään pariskunnan ihmissuhteisiin. Tämä saavutetaan auttamalla kumpaakin kumppania erottamaan toisistaan hänen kuvittelemansa suhde ja olemassa olevan suhteen realiteetit (ja mahdollisuudet).34 Käyttäytymisterapeuttisessa hoidossa on siirrytty yksilöllisen estämisen ulkopuolelle ja tutkittu naisen ja hänen kumppaninsa orgasmeja koskevia ainutlaatuisia kognitioita: vaaraa tunteiden ja käyttäytymisen hallinnan menettämisestä sekä itsesyytöksiä ja uhriksi joutumisen pelkoja. Kognitiivisella hoidolla pyritään lisäämään myönteisiä seksuaalisia kokemuksia ja muuttamaan hoidon epäonnistumisen taustalla olevia toimintahäiriöisiä uskomuksia. Esimerkiksi Hurlbert ja Apt31 korostavat, että pariskunnat voivat olla niin syvällä kaunassaan, että kumpikin saattaa tulkita toisen seksuaaliset lähentelyt itsekkäästi motivoituneiksi.

Systeemipohjaiset teoreetikot pitävät orgasmivaikeuden oireilua itsessään vähemmän tärkeänä kuin kognitiivis-behavioraaliset tai psykodynaamiset kliinikot. Systeemiterapeutit näkevät anorgasmian yksinkertaisesti ilmeisimpänä merkkinä laajemmista kamppailuista vallasta, kontrollista, rooleista ja kommunikaatiosta parisuhteessa. Esimerkiksi naisen orgasmivaikeudet voivat liittyä paitsi naisen halu- ja kiihottumisongelmiin myös miehen siemensyöksyongelmiin. Itse asiassa systeemiteorian mukaan kaikki seksuaaliset ongelmat on parasta nähdä kumppaneiden välisinä erimielisyyksinä, ei siten, että toinen kumppani haluaisi liikaa tai antaisi liian vähän. Systeemilähtöisessä hoidossa huomioidaan, että naiset, joilla on orgasmivaikeuksia, eivät useinkaan pyydä sitä, mitä he seksuaalisesti haluavat, koska jos he niin tekevät, he saattavat loukata miespuolisen kumppaninsa halua olla seksuaalinen auktoriteetti.29

Seksuaaliterapiaan tullut iranilaisnainen pyysi apua orgasmin saavuttamiseen, mutta vaati, että hänen miehensä jätettäisiin hoidon ulkopuolelle. Hän oli kasvanut Iranissa, kunnes meni naimisiin 16-vuotiaana, ja asui sitten Yhdysvalloissa seuraavat 20 vuotta. Hän tunsi olevansa repaleinen niiden viestien välillä, joita kumpikin kulttuuri antoi hänelle seksielämästään. Vaikka hänen perinteinen kasvatuksensa oli opettanut hänet tukahduttamaan seksuaaliset halunsa, hänen länsimaiset ystävänsä olivat herättäneet hänen kiinnostuksensa orgasmin saamiseen. Hän ei voinut pyytää miestään mukaansa seksuaaliterapiaan, koska hän uskoi, että mies loukkaantuisi hänen pyynnöstään saada lisää esileikkiä (mikä tarkoitti, että mies ei ollut kyennyt ennakoimaan ja tyydyttämään hänen seksuaalisia tarpeitaan).

Monissa istunnoissa keskityttiin hänen henkilökohtaiseen osuuteensa hänen orgasmiongelmissaan. Sitten potilasta rohkaistiin kutsumaan miehensä istuntoon kuvaamaan kokemuksiaan ja avaamaan ovi keskustelulle heidän suhtautumisestaan seksiin, joka rajoitti romanttista syleilyä, joka kiihotti häntä. Hänen puolisonsa, kuten hän oli ennakoinut, ilmaisi huomattavaa tyrmistystä siitä, että hän oli tyytymätön; potilas alkoi vetäytyä asemastaan istunnossa ja soitti myöhemmin ilmoittaakseen, että perhe oli palaamassa Iraniin pidemmälle vierailulle, jolloin hoito päättyi.

Jälkikäteen tarkasteltuna tämä tapaus on esimerkki riskeistä, joita liittyy seksuaalisten ongelmien systeemisten osuuksien aliarvioimiseen; erityisesti tarpeesta kunnioittaa kulttuurisia sukupuolirooleja, jotka olivat syvemmälle juurtuneita ja kytkeytyneempiä avioliittorooleihin kuin terapeutti oli ennakoinut.

Arvioinnit

Nykyisin praktiikoivilta gynekologeilta ja synnytyslääkärilääkäreiltä odotetaan tietämystä seksuaalisuuteen liittyvistä kysymyksistä, ja heiltä toivotaan, että heillä on myös valmiudet seksuaalisuuteen liittyviin kysymyksiin. Yksi tapa ilmaista tätä asiantuntemusta on ottaa seksuaalihistoria kaikilta potilailta, jotka:

on uusi vastaanotolla

on seksuaalisesti aktiivinen

on huolissaan sukupuolitaudeista

on kroonisen sairauden kanssa

on kokenut merkittävän elämänvaiheen tapahtuman (murrosikä, raskaus, vaihdevuodet), joka todennäköisesti herättää kysymyksiä muuttuneesta seksuaalisesta vasteesta tässä uudessa vaiheessa

Tulee leikkauksen jälkeiseen konsultaatioon

Hallinnoidussa hoitoympäristössä, kun lääkärin aika on vähissä, hyvin koulutettu sairaanhoitaja, lääkärin assistentti tai sosiaalityöntekijä voi ottaa seksuaalisen anamneesin. Vaihtoehtona on muuttaa asiaankuuluvan sairaushistorian kattavaa kyselylomaketta siten, että siihen sisällytetään kysymyksiä ehkäisystä, sukupuolitaudeista, käytetyistä kondomeista, seksuaalisesta suuntautumisesta sekä kiihottumiseen, orgasmiin tai kipuun seksin aikana liittyvistä vaikeuksista. Lääkäri voi kuitenkin saada paljon arvokasta tietoa kysymällä kaksi yksinkertaista kysymystä rennosti ja asiallisesti: (1) ”Oletko seksuaalisesti aktiivinen, ja jos olet, niin kenen kanssa ja missä olosuhteissa?”. (2) ”Mitä kysymyksiä, huolenaiheita tai vaikeuksia teillä on tällä hetkellä? ”15

Naisten orgasmivaikeuksien hoito on aloitettava perusteellisella arvioinnilla psykologisten, fyysisten ja ihmissuhdekysymysten suhteellisesta roolista kussakin tapauksessa. Lääketieteellisessä ympäristössä olisi arvioitava vaikeuksien fyysiset osatekijät ja kiinnitettävä erityistä huomiota diagnosoimattomiin seksuaalisiin kipuihin ja reseptilääkkeiden tai vapaa-ajan huumeiden käytön vaikutuksiin.

Useimmat naisten orgasmihäiriöt ovat kuitenkin luonteeltaan pääasiassa psykologisia, ja juuri tämä muuttuja on arvioitava kaikkein perusteellisimmin. Seksuaalisten vaikeuksien perusteellisessa arvioinnissa olisi käsiteltävä aiheita, joihin kuuluu kaikkien nykyisten seksuaalisten toimintojen tarkastelu ja ongelmakohtainen seuranta ongelman ilmetessä.

Tämänhetkiset seksuaaliset toiminnot

Näitä tietoja tarvitaan sen määrittämiseksi, onko orgasminsietohäiriö elinikäinen, yleistynyt vai tilannekohtainen. Asiakkailla on yleensä sanattomia uskomuksia vaikeuksiensa lähteestä ja syystä, ja näiden uskomusten ei tarvitse olla päteviä vaikuttaakseen voimakkaasti hoidon tulokseen. Näin ollen lääkärin kyky saada selville potilaan omat (ja hänen kumppaninsa) teoriat ongelmasta määrittää suhteen sellaiseksi, jossa nämä huolenaiheet ovat päteviä ja tervetulleita. Itse asiassa potilaat ovat usein aluksi toiveikkaita vastauksena siihen, että kysyjä on kiinnostunut ja hyväksyy mahdollisesti häpeällisen aineiston. Yleisen seksuaalisen anamneesin tutkimusalueisiin tulisi kuulua seuraavat:

1. Nykyinen seksuaalinen aktiivisuus

Kumppanin/kumppaneiden kanssa

Seksuaalinen suuntautuminen

Kumppaneiden määrä edellisen vuoden aikana

Ehkäisymenetelmien käyttö

Seksuaaliset kivut

Sukupuoliteitse tarttuvat taudit

Itsetyydytyksen aikana

Tyytyväisyys

Erityisongelmat tai -kysymykset

2. Seksuaalisten vasteiden riittävyys

Halu (onko sitä liikaa, liian vähän vai poikkeaako taso liikaa kumppanin tasosta?)

Kiihottuminen (liukuvoiteen riittävyys, subjektiivinen kiihottuminen)
Orgasmi (tiheys, saavuttamisen helppous)

3. Seksuaalisen hyväksikäytön historia nyt ja aiemmin

4. Lääketieteelliset tilat, jotka voivat vaikuttaa seksuaaliseen toimintakykyyn

(raskaus, vaihdevuodet, leikkaus, syöpä, niveltulehdus, lääkkeet)

Tiedon kerääminen orgasmin toimintahäiriöstä

Kun potilas esittelee orgasmin toimintahäiriön tai kun seksuaalinen anamneesi paljastaa huolenaiheen, lääkärin on seurattava sitä kysymyksillä erityisestä vaikeudesta. Tavoitteena on saada potilaalta (ja hänen kumppaniltaan, jos hän on käytettävissä) tarkat tiedot seuraavista asioista:35, 36, 37

Miten hän määrittelee orgasmiongelman (sen selvittämiseksi, että lääkäri ja potilas jakavat määritelmän)

Milloin ongelma on alkanut (jotta voidaan erottaa toisistaan primaarinen ja sekundaarinen anorgasmia ja tunnistaa mahdolliset siihen liittyvät traumat tai sairaudet)

Esiintyykö toimintahäiriötä koko ajan vai vain tiettyjen aktiviteettien aikana tai tiettyjen kumppaneiden kanssa (jotta voidaan erottaa toisistaan primaarinen, toissijainen ja tilannekohtainen toimintahäiriö)

Miten ongelma on muuttanut hänen elämäänsä, tunteitaan, ja ihmissuhteet (jotta voidaan arvioida toimintahäiriön vakavuutta potilaan ja hänen kumppaninsa kannalta)

Miten hän on yrittänyt ratkaista ongelmaa ja miten hänen ratkaisunsa ovat toimineet (jotta lääkäri ei epähuomiossa ehdota lähestymistapaa, joka on jo ollut epäonnistunut)

Haluaako hän hoitoa ongelmaan (jotta lähestymistapa voidaan suunnitella)

Yksi ongelma, johon lääkäri todennäköisesti törmää arvioidessaan orgasmin toimintahäiriöitä, on todennäköisyys, että vain nainen on käytettävissä haastatteluun. Ensisijaisen orgasmivaikeuden tapauksessa pariskunnan haastattelu ei ole yhtä tärkeää, koska hoidossa keskitytään opettamaan naista saamaan itsensä orgasmiin. Sekundaarisen tai tilannekohtaisen anorgasmian yhteydessä on kuitenkin tärkeää arvioida pariskunnan seksuaalista tyytyväisyyttä sekä saavutettujen orgasmien määrää. On myös tärkeää selvittää, onko syynä asenne, käyttäytyminen, kommunikointi seksuaalisista tarpeista vai laajemmat ongelmat parisuhteessa, jotka ilmenevät seksuaalisella tasolla.

Jotkut potilaat pystyvät antamaan tietoa kumppanin näkökulmasta ongelmaan, mutta sekundaarisen orgasmivaikeuden menestyksekäs hoito on usein seurausta parisuhteen osapuolten välisen kommunikaation paranemisesta. Näissä tapauksissa voidaan ehdottaa yhteistä haastattelua. Kyselyllä tulisi saada selville molempien kumppaneiden mielipiteet naisen orgasmivaikeuksista sekä heidän tunteensa ongelmaa kohtaan. (Onko hän häpeissään, välinpitämätön, tietämätön, vihainen vai tietämätön? Onko jommankumman mielestä orgasmivaikeus yhteydessä moraaliin? Katsovatko he orgasmivaikeuden olevan hänen, miehen vai heidän ongelmansa?)

Orgasmihäiriöistä kärsivää potilasta hoitavan lääkärin on myös arvioitava yksilön ja pariskunnan psyykkistä terveyttä. Onko naisella hoitamaton masennus, joka on vähentänyt hänen seksuaalista kiihottumistaan? Vaivaako häntä niin paljon traumaattisen seksuaalisen kokemuksen muistelu, ettei hän pysty kokemaan nykyistä seksuaalista toimintaa nautinnolliseksi? Häiritseekö häntä huoli työstä, sairaasta perheenjäsenestä tai taloudellisista ongelmista? Onko toinen kumppani huolissaan siitä, että toisella on tai tulee olemaan suhde, jos ongelmaa ei ratkaista?

Arvioinnin jälkeen tehdään päätös sopivasta hoidosta. Riippuen ongelman kroonisuudesta ja sen aiheuttamasta ahdistuksesta, synnytyslääkäri tai gynekologi voi päättää antaa hoitoa vastaanotolla. Monimutkaisemmissa tapauksissa tai jos lääkäri on epävarma arvioinnin tuloksista, hän voi ohjata potilaan toiselle erikoislääkärille (samanaikaisten fyysisten ongelmien tai valittua lääkitystä koskevan kuulemisen vuoksi), psykoterapeutille (psykiatristen ongelmien tai traumaattisen historian vuoksi), seksuaaliterapeutille (pitkään jatkuneiden seksuaalisten vaikeuksien, seksuaalisen kivun tai halun, kiihottumisen ja orgasmin seksuaalisen reaktiosyklin hoidon vuoksi) tai parisuhdeterapeutille (avioliittoon liittyvien tai kommunikaatiossa esiintyvien ongelmien vuoksi).

Vaikka orgasmihäiriöitä voidaan hoitaa monin eri tavoin, tietyt suuntaviivat auttavat lääkäriä lähetteen tekemisessä ja perustelujensa selittämisessä potilaalle. Kun yksinäisille naisille on osoitettu seksuaaliterapiaa, sekä yksilö- että ryhmähoito ovat tehokkaita. Ryhmäterapia tarjoaa tehokkaan tuen ja rohkaisun lähteen ja vähentää näiden naisten usein kokemaa eristäytyneisyyden tunnetta.38, 39 Jos potilas kuuluu vakiintuneeseen parisuhteeseen tai avioliittoon, tulokset ovat yleensä parempia, kun pariskuntaa hoidetaan yhdessä. Jos arviointi paljastaa vakavia ongelmia jommankumman kumppanin psykologisessa vakaudessa tai jos se paljastaa hyväksikäyttösuhteen, yksilö- tai avioliittohoito olisi aloitettava ennen pariseksuaaliterapiaa.

Primäärisen orgasmihäiriön hoito

Primäärisen anorgasmian hoito voi olla varsin suoraviivaista. Ohjattu itsetyydytys (DM) on ensisijainen hoitomuoto.40 Biblioterapia riittää usein auttamaan preorgasmista naista saavuttamaan ensimmäisen kliimaksin.28 Heimanin ja LoPiccolon41 kirja Becoming Orgasmic ja Barbachin38For Yourself tarjoavat naisille yksityisen ja kattavan johdatuksen masturbaatioon ja vibraattoreiden käyttöön. Jos lääkäri on luonut turvallisen ja luottamuksellisen ympäristön, jossa ongelmasta voidaan keskustella, DM-opetusta voidaan antaa lääketieteellisessä ympäristössä. Heiman 14 hahmottelee DM:n neljä vaihetta: (1) Aikaisempien seksuaalisten kokemusten taustan, kontekstin ja merkityksen tarkastelu; (2) oman emotionaalisen ja fyysisen suhteen tutkiminen kehoon yksityisen, ei-sensuaalisen sukupuolielinten tutkimisen avulla; (3) omien yksilöllisten kiihottumismallien löytäminen ajatusten, kosketuksen ja mielikuvien avulla; ja (4) kumppanin ottaminen mukaan muuttuneeseen seksuaaliseen lähestymistapaan. Kun lääkäri tuntee DM-lähestymistavan, hän voi räätälöidä harjoitukset yksittäisen potilaan tarpeiden mukaan.

DM:n tavoitteena on tutustuttaa nainen vähitellen oman kehonsa nautinnolliseen tutkimiseen. Lääkäri voi aloittaa tämän prosessin tekemällä valistavan lantiontutkimuksen, joka auttaa potilasta tunnistamaan sukupuolielimensä ja visualisoimaan anatomiansa. Sen jälkeen hän voi antaa potilaalle yhteenvedon DM-prosessista, johon hän tutustuu lukiessaan. Häntä ohjataan käyttämään kaksi tai kolme lyhyttä istuntoa (yksityisessä ympäristössä, jossa ei ole häiriötekijöitä) erilaisten kosketustapojen (kevyt vs. kova, nopea vs. hidas jne.) harjoitteluun kehon muissa kuin sukupuolielinten osissa. Kun potilas on vakiinnuttanut rennon tutkimisen mallin, hän aloittaa sukupuolielinten tutkimisen istunnot, joissa keskitytään itse tuntemuksiin eikä kiihottumisen aikaansaamiseen; tämän tutkivan asenteen ylläpitäminen auttaa potilasta välttämään itsensä tuomitsemista tai lannistumista, kun hän ei tunne välitöntä kiihottumista. Lopuksi ehdotetaan vibraattorin käyttöä. Kun DM-ohjelma on valmis, 95 prosenttia potilaista on saanut orgasmin. Jos pitkäaikainen vibraattorin käyttö ei tuota orgasmia motivoituneelle esiorgasmin saaneelle naiselle, laajempi lääketieteellinen arviointi on perusteltua.29 Seurantakäynti tulisi sopia 2-3 kuukauden kuluessa edistymisen määrittämiseksi ja lääkärin ja potilaan välisen yhteydenpidon avoimena pitämiseksi.

May oli naimaton 36-vuotias akateemikko, jonka vuosikymmenen kestänyt suhde poikaystävään päättyi edellisenä vuonna, kun mies jätti naisen naisen takia, joka oli hänen mukaansa seksuaalisesti reagoivampi. May ei ollut koskaan pitänyt seksistä eikä ollut koskaan saanut orgasmia. Hän osallistui yksilölliseen seksuaaliterapiaan ja samanaikaiseen ryhmään näiden ongelmien käsittelemiseksi. May kertoi, että hän kiihottui seksuaalisesti fantasioidessaan yksin, mutta menetti tämän kyvyn kumppanin kanssa. Näinä ”kiihottuneina” hetkinä hän sanoo, että hänestä tuntui ”kuin en olisi edes kehossani”.

Hoidossa keskityttiin ensin auttamaan Mayta erottamaan toisistaan epäonnistumisen tunne, jota hän tunsi seksuaalisten kokemustensa suhteen poikaystävänsä kanssa, ja nautinto, jota hän pystyi tuntemaan huippukokemuksessa, joka tapahtui ”rakastajan piilopaikassa” sijaitsevassa motellissa, jossa hän oli vapaa estoista, joita hän tunsi kotona. May kertoi unesta, jossa hän vietteli naimisissa olevan miehen pois tämän epämiellyttävän passiivisen vaimon luota, jota kohtaan hän tunsi suurta empatiaa. May tunsi itsensä syvästi kiihottuneeksi ja halusi vietellä tämän miehen, vaikka hän tiesi, että se oli väärin. Ryhmän keskustelu unesta johti siihen, että May paljasti, että hänen oma isänsä oli ollut avoimesti uskoton aviomies, joka ei ollut onnistunut välittämään Maylle minkäänlaista tunnetta siitä, että hän oli viehättävä tai kiinnostava nuori nainen. Hänen äitinsä oli ollut raivoissaan mutta passiivisesti suvaitsevainen miehensä hylkäämisen suhteen. Kun muut ryhmäläiset paljastivat samankaltaisia tarinoita, May yhdisti oman vaaran tunteensa täydellisestä seksuaalisuudesta äitinsä surkeuteen suhteiden vuoksi.

Kun hoidossa siirryttiin ohjattuun masturbaatioon, May paljasti naiiviutensa omaa kehoaan ja seksuaalisuuttaan kohtaan, jota hän yritti peittää teeskentelemällä olevansa sivistyneempi kuin todellisuudessa oli. May oli tarkoituksella menettänyt neitsyytensä parikymppisenä, koska hän oli kyllästynyt teeskentelemään olevansa seksuaalisesti aktiivinen. Hän ei ollut ryhmässä ainoa, joka tunsi olevansa vahvemmin kiinni lapsuuden ruumiinkuvassa ja identiteetissä kuin aikuisen naiseudessa; tämä johti siihen, että hän ei halunnut tehdä kotitehtäviä, joihin liittyi alastoman vartalon katselemista ja alasti nukkumista. Hän myönsi, ettei ollut koskaan masturboinut, ja yhdisti sen poikaystävänsä jatkuvaan ja pakottavaan seksuaaliseen painostukseen. May ilmaisi huolensa siitä, että hänen edistymisensä hidastuisi, koska hänellä ei ollut kumppania; ryhmän ilmaisema kateus siitä, että hän saattoi keskittyä omaan nautintoonsa kumppanin tarpeiden sijaan, oli miellyttävä yllätys.

Monien viikkojen epäröinnin ja itseä kohtaan tunnetun epäilyn jälkeen May saavutti ensimmäisen orgasminsa itsetyydytyksen aikana vibraattorin avulla. Kokemus vapautti hänet tunteesta olla fyysisesti vajavainen, pelosta, jota hän ei ollut koskaan jakanut. Se johti myös siihen, että May arvioi uudelleen poikaystävänsä hylkäävän suhtautumisen häneen, sillä May erotti toisistaan poikaystävänsä hänelle antaman glorifioidun version orgasmisesta seksistä ja todellisen nautinnon, jonka hän koki. May kuvasi rikkaampaa hyväksyntää itsestään naisena, joka saattoi tehdä valinnan seksuaalisen nautinnon saavuttamiseksi, ja lähti ryhmästä ilmoittamalla aikomuksestaan tehdä niin.

Sekundaarisen tai tilannekohtaisen orgasmivaikeuden hoito

Hoitostrategia ei ole yhtä suoraviivainen sellaisissa tapauksissa, joissa potilas pystyi saamaan orgasmeja yhden kumppanin kanssa, mutta hänellä ei ole tätä kykyä nykyisen kumppanin kanssa (sekundaarinen), tai sellaisissa tapauksissa, joissa päämääränä on yhdyntäkohtainen orgasmi (tilannekohtainen). Hoitomenetelmän tulisi perustua fyysisten, psykologisten ja interpersonaalisten tekijöiden suhteelliseen rooliin. Kun pariskunnan ongelmana on esimerkiksi uskomus siitä, että yhdyntäorgasmit ovat ainoita todellisia orgasmeja, lääkäri voi antaa koulutusta tästä aiheesta sekä kohdata ja haastaa tämän virheellisen uskomuksen ja kannustaa pariskuntaa laajentamaan seksuaalista käsikirjoitustaan siten, että se sisältää vaihtoehtoja, jotka asettavat molemmille kumppaneille vähemmän paineita orgasmin saavuttamiseen.

Kun tarvitaan enemmän ohjausta, tilannekohtaisen anorgasmin hoitoon tulisi kuulua DM-koulutusta, jotta nainen oppii, miten saattaa itsensä kliimaksiin ja mitkä asennot, koskettamiset ja liikkeet ovat hyödyllisimpiä. Seuraavaksi hänelle ja hänen kumppanilleen voidaan opettaa bridge-manööveri, jossa nainen saatetaan orgasmiin masturbaation tai rakastajansa manuaalisen ja oraalisen stimulaation avulla. Tämän jälkeen pariskunta siirtyy yhdyntään, jossa samanaikaisesti stimuloidaan klitorista, kunnes orgasmi saavutetaan. On hyödyllistä, että pari laajentaa seksuaalista käsikirjoitustaan siten, että siihen sisältyy enemmän aikaa erittäin kiihottavien tekniikoiden kanssa. Jos naisella on mieltymys tiettyyn masturbointitekniikkaan, se tulisi sisällyttää pariskunnan seksuaaliseen käsikirjoitukseen.

Sekä toissijaisia että tilannekohtaisia orgasmivaikeuksia voidaan hoitaa sensitiivisen keskittymisen harjoituksilla.19. Jos naisella on mieltymys tiettyyn masturbointitekniikkaan, se tulisi sisällyttää pariskunnan seksuaaliseen käsikirjoitukseen, 34 Potilaan ohjaaminen johonkin monista suosituista sensate focus -kirjoista, joissa kuvataan sensate focus -prosessia, voi olla hyödyllistä, samoin kuin prosessin kuvaaminen potilaalle ja sen salliminen, että hän voi reagoida suosituksiin.35

Sensate focus -prosessilla on DM:n kanssa yhteinen tavoite opettaa pariskunnalle, että he lopettavat ”katselemisen” ja alkavat keskittyä varsinaiseen seksuaalisessa kanssakäymisessä syntyvään tuntemukseen. Harjoituksissa kumpikin kumppani joutuu vuorotellen toisen hyväilyn kohteeksi. Pariskunta neuvottelee, kuka aloittaa ensimmäisen istunnon, ja sen jälkeen he ovat vuorotellen vastuussa aloituksesta. Ensimmäiset istunnot rajoittuvat muuhun kuin sukuelinten kosketteluun. Potilasta kehotetaan keskittymään omiin tuntemuksiinsa ei-arvostavalla tavalla. Pariskuntaa ohjeistetaan olemaan eskaloimatta aistimuksiin keskittymistä sukupuolielinten seksiin.

Sen jälkeen istunnot etenevät sukupuolielinten kosketteluun (yhdyntä on edelleen kielletty). Otetaan käyttöön ”käsillä ratsastamisen” tekniikka, jossa nainen asettaa kätensä miehen käden päälle, kun tämä koskettaa häntä. Näin hän ilmaisee sanattomasti, miten, missä ja kuinka kauan hän haluaa, että häntä kosketetaan. Kumpikin kumppani saa saavuttaa orgasmin tämän vaiheen aikana, vaikka heitä varoitetaankin siitä, ettei orgasmia pidä asettaa tavoitteeksi.

Pari etenee sitten vastavuoroisiin koskettelusessioihin, joissa on variaatioita, kuten suu- ja sukupuolielinten välinen kosketus ja öljyjen tai voiteiden käyttö aistillisen vaihtelun lisäämiseksi. Monet parit etenevät spontaanisti yhdyntään tässä vaiheessa. Jos näin ei tapahdu, heitä opetetaan harjoittelemaan aistillista yhdyntää. Aistillinen yhdyntä eroaa luultavasti huomattavasti pariskunnan aiemmin harjoittelemista yhdyntätekniikoista, koska siinä painotetaan muita kuin sukupuolielinten kosketuksia, käsillä ratsastamista ja suositeltua naisen ja äidin välistä asentoa. Paria kannustetaan harjoittelemaan matalaa tunkeutumista ilman voimakasta työntöä yhdistettynä suoraan klitoriksen stimulaatioon, fantasiaan ja vibraattorilla leikkimiseen.

Eichel ja kollegat42 esittivät yhdyntätekniikan mukauttamisen, jonka tarkoituksena on parantaa miehen ja naisen välisen yhdynnän kykyä tuottaa naisen orgasmi. Coital Alignment Technique (CAT) -nimellä kutsutussa asennossa yhdistyvät kasvokkain tapahtuvan kosketuksen läheisyys ja miehen uudelleenasento (niin sanottu ”ratsastus korkealla” -vaihtoehto) siten, että peniksen varsi koskettaa klitorista paremmin ja että molemminpuolinen keinutus (pikemminkin kuin työntö) tapahtuu. Kuvat 1 ja 2 havainnollistavat CAT-tekniikkaa.

KAT:n varhaisia lupauksia ei ole pystytty toistamaan sen kyvyn osalta lisätä naisen orgasmeja, mutta jotkut pariskunnat kertovat pitävänsä sen intiimimmästä yhdyntätyylistä.43 Eichel ja Nobile ovat julkaisseet tekniikasta suositellun kirjan, jota voi suositella potilaille.44

Mielenkiintoinen esimerkki tilannekohtaisen anorgasmian kokonaisvaltaisesta hoidosta on nimeltään orgasmin johdonmukaisuuden harjoittelu.37 Ohjelma, joka on alun perin suunniteltu naisille, joilla on alhainen seksuaalinen halu, on osoittautunut menestyksekkääksi myös naisille, joilla on harvoin orgasmeja. Se sisältää DM:n ja parien sensitiivisen keskittymisen sekä CAT:n ja tekniikoita, joilla lisätään miehen itsehillintää ja orgasmin ajoitusta. Jälkimmäinen elementti vastaa Hurlbertin uskomukseen, jonka mukaan naiset, joiden miespuoliset kumppanit viivyttävät orgasmin saamista vasta sen jälkeen, kun nainen on saavuttanut huipennuksen, ovat kiinnostuneempia harrastamaan seksiä. Strategia ”naiset ensin” lisää teoriassa kommunikaatiota, kiintymystä ja seksuaalista tietoisuutta.

Danielle, 39, oli naimisissa oleva, lapseton johtaja, joka oli tottunut korkeisiin saavutuksiin liike- ja sosiaalisessa elämässään. Hän oli asettanut tavoitteekseen saavuttaa yhdyntäorgasmin, mutta ei ollut tähän mennessä onnistunut siinä. Hän ja hänen miehensä hakeutuivat seksuaaliterapiaan, vaikka hänen miehensä sanoi olevansa tyytyväinen vallitsevaan tilanteeseen. Daniellen jatkuva pyrkimys yhdyntäorgasmin saavuttamiseen johti seksuaalisen halun vähenemiseen. Kun hän tuli ryhmäterapiaan, hän ilmoitti: ”Olisin onnellinen, jos minun ei tarvitsisi enää koskaan harrastaa seksiä.”

Danielle suhtautui ryhmäterapiaan samalla korkealla motivaatiolla ja innostuksella, jota hän osoitti koko elämänsä ajan. Hän otti apuohjaajan roolin ja teki pitkiä muistiinpanoja jokaisen istunnon aikana. Useiden viikkojen älyllisen osallistumisen jälkeen Danielle ilmoitti, että hän oli edellisellä viikolla ottanut pitkän, aistillisen kylvyn ja hieronut voidetta päälleen. Syyllisyys, jota hän koki näin tehdessään, sai hänet yhdistämään häpeän tunteensa seksuaalisista tunteistaan ja tarpeensa kontrolloida seksuaalisia kohtaamisia kokemukseensa seksuaalisesta hyväksikäytöstä lapsuudessa (kun hän kertoi vanhemmilleen naapurin hyväksikäytöstä, vanhemmat syyttivät häntä vihaisesti). Ryhmän empaattinen tuki näytti murtavan Daniellen puolustusesteet, ja hän alkoi keskustella lisääntyvästä tietoisuudestaan ja kehonsa hyväksymisestä seuraavissa istunnoissa. Hänen miehensä kiinnostus kasvoi, kun Danielle ilmoitti hänelle, että hän halusi keskittyä omaan aistilliseen heräämiseensä yhdynnän sijaan. Tämä johti siihen, että alettiin tutkia sitä hienovaraista voimadynamiikkaa, joka liittyy siihen, että hän on pikemminkin seksuaalinen etäännyttäjä kuin takaa-ajaja. Seuraavassa istunnossa Danielle kertoi, että hän oli harrastanut seksiä miehensä kanssa ja nauttinut siitä suunnattomasti. Ryhmäistuntojen loppuun mennessä Danielle oli saanut yhdyntäorgasmin. Niin tyytyväisiä kuin Danielle oli tähän saavutukseensa, Danielle ja hänen miehensä kertoivat molemmat laajemmasta seksuaalisesta repertuaarista, joka oli tullut mahdolliseksi vasta sen jälkeen, kun Daniellen orgasmi ei ollut enää jokaisen seksuaalisen kohtaamisen tavoite.

Vaikka näiden tekniikoiden suoraviivainen luonne saattaa saada tämän hoitomuodon vaikuttamaan yksinkertaiselta, Kelly ja kollegat45 huomauttavat, että pariskuntien on löydettävä keinoja, joiden avulla he voivat kommunikoida keskenään naisen intiimeimpiä seksuaalisuuteen liittyviä mieltymyksiään, jos he aikovat menestyä orgasmin saavuttamisessa lopulta.37 Naisen mieltymys johonkin tiettyyn seksuaaliseen toimintaan ei välttämättä perustu empiiriseen näyttöön siitä, että toiminta todennäköisesti tuottaa orgasmin. Esimerkiksi pitkittynyt cunnilingus, kun nainen pitää tällaista toimintaa alentavana, turhauttaa varmasti pariskunnan ja johtaa hoidon epäonnistumiseen. Lääkärin on autettava pariskuntaa vastaamaan esimerkiksi seuraaviin kysymyksiin: ”Onko nainen kiinnostunut saamaan orgasmin? Harjoittaako hän sellaista seksileikkiä, jota hän pitää kiihottavana? Jos hän nauttii seksileikeistä, jatkuuko se tarpeeksi kauan kiihottumisen maksimoimiseksi? Aiheuttaako voimakas kiihottuminen tai lähestyvän orgasmin tunne pelkoa hallinnan menettämisestä?”

Kun orgasmiongelma ei reagoi näihin tekniikoihin, todennäköisyys kasvaa, että se liittyy muihin yksilön tai parisuhteen ongelmiin. Näissä tapauksissa on syytä ohjata pari- tai seksuaaliterapeutille. Näissä hoidoissa keskitytään kaksitahoiseen lähestymistapaan, jossa terapeutti tasapainottaa oireiden vähentämistekniikoita ja taustalla olevien kommunikaatio-, konfliktinratkaisu-, valta-, luottamus- ja kontrolliongelmien hoitoa.

Ginalla, naimisissa olevalla 40-vuotiaalla ammatinharjoittajalla, oli toissijainen orgasmihäiriö. Hän kykeni tuntemaan itsensä kiihottuneeksi ja orgasmikykyiseksi ensimmäisessä avioliitossaan, mutta toisen aviomiehen seksuaaliset lähestymistavat saivat hänet tuntemaan itsensä ”täysin vastenmieliseksi” ja ”kyvyttömäksi tuntemaan itsensä naiseksi”. Pari- ja ryhmähoito onnistuivat vain siinä määrin kuin ne paljastivat olennaisen vaikeuden. Gina kuvasi miehensä sanallisesti väkivaltaiseksi ja seksuaalisesti manipuloivaksi. Mies nautti erilaisista seksuaalisista toiminnoista, joita Gina piti perversseinä, kuten kevyestä sidonnasta ja dominoinnista sekä cunnilinguksesta. Gina puolestaan kuvasi seksuaalisia huippuhetkiään emotionaalisen sulautumisen hetkinä ja piti cunnilingusta alentavana.

Kun Gina alkoi yhä paremmin tuntea omat seksuaaliset tunteensa, hän vakuuttui vähitellen siitä, että miehensä jatkuva vaatimus siitä, että Gina osallistuisi seksuaalisiin toimintoihin, joista hän ei nauttinut, oli osoitus miehen vallan- ja kontrollin tarpeesta. Hänestä tuli taitava ja salamyhkäinen masturboija, joka salasi uudelleen heränneen seksuaalisuutensa kumppaniltaan. Ryhmän vaatimus siitä, että Gina joutuisi kohtaamaan tunteensa miehensä kanssa, johti siihen, että Gina tajusi pariterapian olevan välttämätöntä. Hän tunnusti, että taistelu heidän avioliittonsa käytännöllisesti katsoen kaikkien osa-alueiden hallinnasta saastutti hänen seksuaalisen suhteensa miehensä kanssa.