| Esittely | Esiintyvyys | Seurannaisvaikutukset | Tutkimukset | Toimenpiteet | Kärkikohdat |
Kaikkien vauvojen seerumin bilirubiinipitoisuus (SBR) on koholla, suuremmassa tai pienemmässä määrin ensimmäisen elinviikon aikana. Tämä johtuu lisääntyneestä tuotannosta (kiihtynyt punasolujen hajoaminen), vähentyneestä poistosta (ohimenevä maksaentsyymien vajaatoiminta) ja lisääntyneestä takaisinimeytymisestä (enterohepaattinen verenkierto).Esimerkiksi Gartnerin aineiston 1 avulla normaaleilla vauvoilla ensimmäisen viikon aikana esiintyvä SBR:n keskiarvo esitetään alla olevassa kuvaajassa sinisellä viivalla.
Kun vauvalla kuitenkin ilmenee keltaisuutta, yleinen ongelma on päättää, millä SBR-tasolla toimenpiteisiin tulisi ryhtyä. Päätöksentekoon vaikuttaa se, onko vauva terminen vai ennenaikainen, terve vai sairas, ja se, onko veressä hyperbilirubinemialle altistavia tekijöitä vai ei. Hyvää taustamateriaalia löytyy näistä artikkeleista 2, 3, 4, 5
Esiintyvyys ja riskitekijät:
Käytännöllisesti katsoen kaikilla vauvoilla SBR-arvo nousee ohimenevästi, mutta vain noin 50 %:lla on selvä keltaisuus. Esiintyvyys vaihtelee rodun mukaan, ja aasialaistaustaisilla on suurempi esiintyvyys.
Kliinisesti on hyödyllistä luokitella keltaisuus sen mukaan, minkä ikäinen vauva on, kun hänestä tulee näkyvästi keltainen.
- Varhainen (1-2 päivää) – harvinainen
- Hemolyyttinen keltaisuus (Rhesus, ABO, muut)
- Normaali (vrk 3-10) – hyvin yleinen
- Komplisoitumaton
- Komplisoitunut – ks. alla
- Myöhäinen (vrk 14+)
- Rintamaitoon – yleinen
- Konjugoitu keltaisuus – harvinainen
- Glukuronyylitransferaasientsyymien perinnöllinen puutos – hyvin harvinainen
Tekijöitä, jotka todennäköisesti pahentavat fysiologista keltaisuutta tietyllä vauvalla, ovat mm. seuraavat:
- epäkypsyys
- bruising
- cephalohematoma
- polycythaemia
- myöhästynyt mekoniumin läpikulku
- rintaruokinta
- erityiset etniset ryhmät, erityisesti kiinalaiset
seuraukset:
Vaikea keltaisuus
- Vaikean keltaisuuden määritelmä riippuu kliinisestä tilanteesta:
- Komplisoitumattomat terminaalivuodet >450
- Vauvat, joilla hemolyyttinen keltaisuus – ks. keltaisuus- hemolyyttinen
- Keskosvauvat – riippuu gestationaalisesta iästä – ks. alla
- Kernikterus (bilirubiinienkefalopatia). Tähän kliiniseen oireyhtymään kuuluu hypertonia, joka etenee optiistotoniaan, kouristuksiin ja voi johtaa kuolemaan. Ruumiinavauksessa tällaisilla vauvoilla on merkkejä basaaligangian bilirubiinivärjäytymisestä.
- Kernikteruksen myöhäiset seuraukset. Näitä ovat sensorineuraalinen kuulovamma ja aivohalvaus, johon liittyy usein ataksia ja korioatetoosi.
Kun vauvalle kehittyy vaikea keltaisuus, kernikteruksen etenemisen riskiä lisäävät seuraavat seikat:
- asidoosi
- lääkkeet, jotka syrjäyttävät bilirubiinia albumiinista (erityisesti sulfonamidit ja niihin liittyvät yhdisteet)
- hypoalbuminaemia
Keskivaikean keltaisuuden myöhäisvaikutuksia äärimmäisen ennenaikaisiin vauvoihin ei tunneta, vaikka yleisesti hyväksytäänkin, että he ovat suuremmassa vaarassa kuin terminaalivaiheessa olevat vauvat samalla SBR-tasolla.
Tutkimukset:
Kliininen arviointi
Kramerin sääntö6
 |
Sen sijaan, että keltaisuuden tasoa arvioitaisiin pelkällä vauvan ihonvärin havainnoinnilla, voidaan hyödyntää keltaisuuden kefalokudaalista etenemistä. Kramer kiinnitti huomiota havaintoon, jonka mukaan keltaisuus alkaa päästä ja laajenee kohti jalkoja tason noustessa. Tämä on hyödyllistä päätettäessä, onko vauvalta tarpeen mitata SBR-arvo vai ei. Kramer jakoi vauvan viiteen vyöhykkeeseen, ja vyöhykkeisiin etenemiseen liittyvä SBR-alue on seuraava: |
250 | >250 |
Transkutaaninen bilirubinometria
Tammikuusta 2006 lähtien transkutaaninen bilirubinometria on otettu käyttöön ensimmäisenä-keltataudin seulontatyökaluksi, täysiaikaisilla vauvoilla. Tämän tekniikan käyttöä ohjaavissa ohjeissa määritellään olosuhteet, joissa mittarin lukema ratkaisee, onko keltaisuuden toteamiseksi tarpeen tehdä verikoe. Tämä johtaa siihen, että noin 50 prosenttia aiemmin tarvittavista verikokeista vältetään.
Bilirubinometrejä ei ole vielä validoitu tyydyttävästi ennenaikaisilla vauvoilla, joten tällä hetkellä keltaisuuden tutkiminen riippuu edelleen verikokeesta. Osastollamme tehdään parhaillaan lisätutkimuksia näiden mittareiden käytöstä ennenaikaisille vauvoille.
Kokonais-SBR
Vaikka kokonais-SBR on epäsuora riskin mittari, se on edelleen ”kultainen standardi” päätettäessä, vaatiiko vauvan keltaisuus toimenpiteitä. ”Vapaa” bilirubiini voidaan mitata, mutta se on teknisesti vaikeaa ja yleensä saatavilla vain tutkimusympäristössä. Valitettavasti ei tiedetä, mikä SBR-taso on turvallinen tietylle vauvalle. Vakuuttavat kernikterustapaukset keskosvauvoilla, joilla on komplisoitumatonta fysiologista keltaisuutta, ovat erittäin harvinaisia.
Keskosvauvojen kohdalla on noudatettava suurempaa varovaisuutta. Myöskään turvallista tasoa ei ole koskaan määritetty, ja post mortem -näytön perusteella on selvää, että näillä vauvoilla on kernikteruksen riski pienemmillä SBR-tasoilla.
Muut tutkimukset
Niitä ohjaa alkamispäivä ja kliiniset piirteet
- Varhainen alkamisaika (1/2 vrk)
- Ryhmä & Suora Coombsin koe – sulkee pois hemolyyttisen keltaisuuden
- täydellinen verenkuva & kalvo -. voi paljastaa sferosyyttejä c/w hemolyysi
- G6PD-seula (harkitse, jos mies ja sopiva etninen ryhmä)
- sepsis-seula, jos indikoitu
- galaktosaemia – tarkista vastasyntyneiden seula, virtsan pelkistävä aine, varo samanaikaisesti esiintyvää gramnegatiivista sepsistä
- täydellinen verenkuva & kalvo – voi paljastaa sferosyyttejä tai septisiä muutoksia
- konjugoitu SBR – jos kohonnut epäillään maksasairautta – jatkotutkimuksiin, ks. konjugoitu keltaisuus
- täydellinen verenkuva & kalvo – voi paljastaa septisiä muutoksia
- Kilpirauhasen toimintakokeet:
Useimmilla laitoksilla on sisäiset taulukot, joissa määritellään tasot valohoidon tai vaihtosiirron aloittamiselle raskauden ja/tai etiologian mukaan. Mitään yksittäistä taulukkoa ei ole yleisesti hyväksytty ”oikeaksi”, ja käytännöissä on suuria eroja. Americal Academy of Paediatrics on hiljattain laatinut ohjeet keltataudin hoidosta, mutta vain terminaalivaiheen ja lähes terminaalivaiheen vastasyntyneiden osalta.7 Yleisen konsensuksen puuttuessa olemme laatineet seuraavat taulukot saatavilla olevan näytön tarkastelun perusteella:
Toimenpiteet:
Jos edellä mainituissa tutkimuksissa on havaittu taustalla oleva patologinen aiheuttaja, se on luonnollisesti hoidettava asianmukaisesti. Hoidetaan keltaisuuskomponenttia seuraavasti:
Fototerapia
Valohoito on osoittautunut suuressa monikeskuksisessa RCT:ssä turvalliseksi ja tehokkaaksi menetelmäksi SBR-tason alentamiseksi.8 Seuraavassa taulukossa esitetään SBR-taso tietylle elinvuorokaudelle ja gestationaaliselle iälle, jolloin valohoito tulisi aloittaa hyväkuntoisilla vauvoilla, joilla on komplisoitumaton keltaisuus.
Harkitse kuitenkin valohoidon aloittamista alhaisemmilla tasoilla millä tahansa raskausajalla, kun vauvoilla on suurentunut riski sellaisista tekijöistä kuin ventilaatio (alhaisempi pH), matala albumiinipitoisuus, useat lääkkeet, jotka saattavat kilpailla bilirubiinin sitomisesta, verenpurkaumat ja/tai kefalohematoomat, sekä sepsis. AAP:n ohjeissa7 annetaan jonkin verran neuvoja alhaisemmista pitoisuuksista riskin tason mukaan synnyttäneillä ja lähes synnyttäneillä vauvoilla, mutta ei neuvoja alle 35 viikon ikäisille vauvoille. Tämän vuoksi päivystävän lääkärin olisi tehtävä päätös siitä, kuinka paljon alempaa tasoa aletaan käyttää, yksittäisen vauvan olosuhteiden mukaan.
Yhteenveto terveille keskosvauvoille:
| Elinpäivä | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| SBR | 200 | 260 | 320 | 350 | 360 |
Intravenoosinen immunoglobuliini (IVIG)
IVIG yhdistettynä valohoitoon verrattuna pelkkään valohoitoon on satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa osoitettu vähentävän merkittävästi seerumin maksimaalista bilirubiinipitoisuutta ja vaihtotransfuusion tarvetta vauvoilla, joilla on isoimmuunihemolyyttinen keltaisuus10. Ks. kohta Hemolyyttinen keltaisuus
Vaihtosiirto
Ks. yksityiskohtaiset tiedot toimenpiteestä lääketieteellisistä ja hoitotyön ohjeista.
Toimenpide poistaa bilirubiinia, poistaa hemolyyttisiä vasta-aineita ja korjaa anemiaa. On hyvin harvinaista, että vaihtoa tarvitaan ilman, että kyseessä on rhesus- tai G6PD-tauti. Äärimmäisen ennenaikaiset vastasyntyneet tarvitsevat toisinaan kiireellistä vaihtoa, kun heidän pitoisuutensa nousee vaarallisen korkeaksi, kun otetaan huomioon, että ”turvallisia” pitoisuuksia ei ole määritetty tällaisille vauvoille. Äärimmäisen ennenaikaiset vauvat reagoivat hyvin valohoitoon.
Vaihdon indikaatiot:
1. Hemolyyttinen keltaisuus
Rhesusin tauti ja muut hemolyyttiset tilat, katso Hemolyyttinen keltaisuus.
2. Muu kuin hemolyyttinen keltaisuus
AAP:n ohjeissa ehdotetaan 4. vuorokauden jälkeen syntyneiden terminaalivaiheen ja lähes terminaalivaiheen vauvojen osalta vaihtotasoja pienemmän riskin (428), keskisuuren riskin (376) ja suuremman riskin (325) vauvoille. 7 Tämä ei kuitenkaan anna ohjeita vauvoille
| GA (viikkoja) | SBR |
|---|---|
| <27 | 250 umol/L |
| 28-32 | 300 |
| 33-37 | 380 |
| >37 | 450 |
NOTA: Lisääntynyt asidoosi lisää bilirubiinin kertymisen riskiä aivoissa. Jos verikaasut osoittavat lisääntyvää asidoosia, suositellaan ventilaatiotaja bikarbonaattihoitoa. Jos bilirubiini on hyvin korkea, akuutti enkefalopatia on todennäköinen, ja hypoventilaatio on yleinen.
Tin mesoporphorin
Tämä aine vaikuttaa estämällä hemoglobiinioksidaasia ja vähentämällä siten bilirubiinin tuotantoa. Vaikka se vaikuttaa lupaavalta edistysaskeleelta, sen käyttöä tukevaa laadukasta tietoa on ollut valitettavan vähän. Siitä on tehty Cochrane Review 12 -katsaus, jossa päädyttiin siihen, että sen käyttö ei ole perusteltua nykyisten todisteiden perusteella.
Muut interventiot
Vaikka nämä strategiat vaikuttavat biologisesti uskottavilta, niitä ei käytetä laajasti. Lukuun ottamatta fenobarbitonin satunnaista käyttöä vaikeassa konjugoituneessa keltataudissa, mitään niistä ei tällä hetkellä käytetä tässä päiväkodissa.
- Parannetaan maksan toimintaa: Fenobarbitoni (indusoi entsyymejä)
- Vähentää enterohepaattista kiertoa: Agar, aktiivihiili jne. (sitoo bilirubiinia suolistossa)
- Rintaruokinnan keskeyttäminen: Vaikka on olemassa joitakin havaintotietoja, joiden mukaan rintaruokinta on yhteydessä korkeampiin varhaisiin bilirubiinipitoisuuksiin, ei ole näyttöä siitä, että rintaruokinnan keskeyttäminen alentaisi tehokkaasti bilirubiinipitoisuutta. Tällaisesta käytännöstä voisi olla merkittävää haittaa, koska se häiritsisi imetyksen käynnistymistä tai heikentäisi äidin luottamusta imetyksen onnistumiseen.11
Rintamaidon keltaisuus
Sitä esiintyy harvoin, se on suurimmillaan 2. tai 3. viikolla, ja se voi säilyä kohtuullisen korkealla tasolla 3-4 viikkoa ennen hidasta laskua. Se on poissulkeva diagnoosi. Muuten hyväkuntoisella lapsella sitä pidetään hyvänlaatuisena tilana. Jos rintamaidon syöttäminen lopetetaan, seerumin bilirubiini yleensä laskee, mutta tämä on kuitenkin hyvin harvoin aiheellista. Rintaruokinnan lopettamisen mahdolliset haitat ovat suuremmat kuin lievän tai keskivaikean hyperbilirubinemian riskit. Etiologiaa ei tunneta, mutta on olemassa jonkin verran näyttöä siitä, että maidossa on hormonaalinen tekijä, joka vaikuttaa lapsen maksan aineenvaihduntaan, sekä entsyymi (lipaasi), joka helpottaa bilirubiinin imeytymistä suolistosta.
Kärkikohdat
| Kärkikohta | Näytön taso |
| Potilashoito on turvallinen ja tehokas menetelmä seerumin bilirubiinin alentamiseksi, ja vähentää vaihtosiirtojen tarvetta |  8 |
| Taso valohoidon aloittamiselle perustuu vain havainnointitietoon | |
1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Bilirubiinin kuljetuksen ja aineenvaihdunnan kehitys vastasyntyneellä rhesusapinalla. J Pediatr 1977; 90: 513-531
2. Newman TB, Maisels MJ. Termisen vastasyntyneen keltaisuuden arviointi ja hoito: A Kinder, Gentler Approach. Pediatrics 1992; 89:809-818
3. Newman TB, Maisels MJ. Vaurioittaako hyperbiliruninaemia terveiden täysiaikaisten imeväisten aivoja? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358
4. Watchko JF, Oski FA. Kernikterus ennenaikaisilla vastasyntyneillä: Past, Present, andFuture. Pediatrics 1992; 90:707-715
5. Dodd KL. Vastasyntyneiden keltaisuus – kevyempi kosketus. Arch Dis Child 1993; 68:529-533
6. Kramer LI. Dermaalisen ikteruksen eteneminen keltatautisen vastasyntyneen kohdalla. AmerJ Dis Child. 1969; 118: 454-458.
7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Hyperbilirubinemian hoito vastasyntyneellä, jonka raskausviikko on 35 tai enemmän. Pediatria. 2004;114: 297-316
8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Valohoidon tehokkuus vastasyntyneen hyperbilirubinemian ehkäisyssä ja hoidossa. Pediatrics 1985; 75(Suppl): 393-400
9. Tan KL. Kaksisuuntaisen kuituoptisen valohoidon tehokkuus vastasyntyneen hyperbilirubinemian hoidossa. Pediatrics electronic pages 1997; 99: May,e13.
10. Alcock GS, Liley H. Immunoglobuliini-infuusio vastasyntyneiden isoimmuunihemolyyttiseen keltaisuuteen. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Päivitysohjelmisto.
11. Sinclair JC, Bracken MB. Vastasyntyneen lapsen tehokas hoito. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: s517.
12. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metalloporfyriinit vastasyntyneiden konjugoitumattoman hyperbilirubinemian hoitoon (Cochrane Review). In: Cochrane Library, numero 2, 2003. Oxford: Update Software. Viimeksi tarkistettu: 2006
.