PMC

Fekaalimikrobistosiirrossa (FMT) luovuttajan uloste infusoidaan vastaanottajan ruoansulatuskanavaan.1, 2 FMT, jonka Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA (Food and Drug Administration) on luokitellut uudeksi tutkittavaksi lääkkeeksi, on tällä hetkellä kyseisen organisaation harkinnanvaraisen täytäntöönpanon alaisena sellaisten toistuvien Clostridium-difficile-infektioiden hoitamiseksi, jotka eivät reagoi tavanomaisiin hoitoihin.3 Näin ollen virallinen IND-hakemus on tällä hetkellä suositeltavaa, mutta sitä ei vaadita, ennen kuin FMT:hen ryhdytään sellaisen CDI:n hoitona, joka ei ole parantunut vakiohoitojen jälkeen.

FMT:tä tukeva biologinen uskottavuus on, että luovuttajan ulostenäytteistä saadut normaalit, ei-patogeeniset bakteerit voivat uudestaan asuttaa vastaanottajan suolistorakennetta ja syrjäyttää C. difficile -bakteerin liikakasvun.4 FDA:n ohjeissa todetaan, että FDA käyttää harkintavaltaansa uusien IND-vaatimusten täytäntöönpanossa, jotka koskevat ulosteen mikrobiston siirtoa CDI:n hoitoon, joka ei reagoi standardihoitoihin. Täytäntöönpanokäytännön mukaan hoitavan, luvan saaneen terveydenhuollon tarjoajan on saatava potilaalta (tai tämän laillisesti valtuutetulta edustajalta) riittävä tietoinen suostumus FMT-tuotteiden käyttöön. Lisäksi edellytetään, että ulostenäyte saadaan potilaan tuntemalta luovuttajalta tai potilasta hoitavan luvan saaneen terveydenhuollon tarjoajan tuntemalta luovuttajalta. Lisäksi luovuttajan ja ulostenäytteen on oltava kelvollisia seulonnalla ja testeillä, jotka on suoritettu sen luvan saaneen terveydenhuollon tarjoajan johdolla, joka toimittaa FMT-tuotteen, jota käytetään hänen potilaansa hoitoon.3

Laitoksessamme, Emoryn yliopistossa, on suoritettu yli 125 FMT-toimenpidettä, joiden onnistumisprosentti on ollut yli 90 %, mikä on määritelty siten, että ripuli on loppunut neljän viikon kuluttua viimeisestä hoidosta (johon voi sisältyä useampi kuin yksi FMT). Kaikki potilaamme saivat 3 tai useampia CDI-antibioottikursseja ilman CDI:n häviämistä ennen kuin heidät ohjattiin FMT:hen. Tässä esitetään yhteenveto laboratoriokokeista ja prosesseista, jotka laitoksemme on kehittänyt FMT:n suorittamiseksi turvallisesti ja tehokkaasti erilaisissa kliinisissä olosuhteissa.

Kun CDI-potilaat saapuvat gastroenterologian klinikalle FMT:tä varten, lääkäri tai keskitason lääkäri (sairaanhoitaja tai apulaisylilääkäri) käy läpi heidän sairauskertomuksensa ja selittää FMT-prosessin. Potilailta kysytään ruoka- ja/tai lääkeallergioista; heille kerrotaan FMT:n tunnetuista ja tuntemattomista riskeistä. Lääkäri varoittaa potilaita siitä, että turvotusta, kouristelua ja/tai ummetusta esiintyy yleisesti muutaman päivän ajan toimenpiteen jälkeen. Potilaille on ehdottomasti kerrottava, että harvoin on raportoitu autoimmuunisairauksista, kuten nivelreumasta ja idiopaattisesta trombosytopeniasta, joita esiintyy FMT:n jälkeen. Heitä on myös muistutettava FMT:n mahdollisista, toistaiseksi raportoimattomista haittavaikutuksista, jotka johtuvat FMT:n tutkimusstatuksesta.

Paksusuolen tähystyksen kautta suoritettaviin FMT:n toimenpiteisiin liittyy paksusuolen tähystykseen liittyviä riskejä, kuten rauhoittava haittavaikutus ja suolen perforaatio; muihin FMT:n antotapoihin liittyy erilaisia riskejä. Potilaan potilaskertomukseen on kirjattava asianmukainen dokumentaatio tietoisesta suostumuksesta, johon sisältyy maininta FMT:n tutkimuksellisesta asemasta ja toimenpiteeseen liittyvistä tunnetuista ja tuntemattomista riskeistä.2

Jos mahdollinen vastaanottaja antaa suostumuksensa, vastaanottajalle annetaan mahdollisuus valita, haluaako hän käyttää ystävänsä tai perheenjäsenensä luovuttajan ulostenäytettä. Vaihtoehtoisesti vastaanottaja voi käyttää laitoksen tuntemien vakioluovuttajien toimittamaa ulostetta. Vakioluovuttajat valitaan heidän terveytensä, luovutusvalmiutensa ja luotettavuutensa perusteella. Luovuttajien on voitava luottaa kykyynsä tuottaa ulostenäyte luotettavasti toimenpiteen aamuna; hyväksyttyjen varaluovuttajien pitäminen saatavilla voi olla viisas varotoimi.

Kaikki mahdolliset luovuttajat saavat anonyymin tunnistenumeron, ennen kuin he täyttävät AABB:n (joka tunnettiin aiemmin nimellä American Association of Blood Banks) muokatun luovuttajakyselylomakkeen (kuvio 1); lomakkeessa tiedustellaan heidän terveydentilaansa, ruokavaliotaan ja mahdollisia tartuntatautien riskitekijöitä. Luovuttajat tyhjentävät kumpikin ulostenäytteen analysoitavaksi, ja flebotomisti suorittaa verinäytteenoton. Laitoksessamme luovuttajat testataan seuraavien taudinaiheuttajien varalta määritellyillä testeillä5.

Ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) tyypit 1 ja 2: vasta-aine

Hepatiitti A: immunoglobuliini (lg)M, IgG

Hepatiitti B: hepatiitti B:n pinta-antigeeni (HBsAg)

Hepatiitti C: vasta-aine

Salmonella, Shigella ja kampylobakteeri: rutiininomainen bakteeriviljely ulosteesta

Treponema pallidum: nopea plasmareagiinitesti (RPR; jos tulokset ovat positiivisia, nämä löydökset vahvistetaan vasta-ainetutkimuksella)

Ova- ja loistesti:

Karbapeneemiresistentti enterobakteeri: seulontaviljely

Vankomysiiniresistentti enterokokki: seulontaviljely

Helicobacter pylori: ulosteantigeeni

Clostridium difficile: polymeraasiketjureaktio (PCR)

Kunkin mahdollisen luovuttajan kyselylomake ja tutkimustulokset käydään läpi, jotta voidaan määritellä, soveltuuko hän luovuttajaksi. Luovuttajille, joiden testi on positiivinen mahdollisten taudinaiheuttajien suhteen, ilmoitetaan asiasta luottamuksellisesti ja heidät ohjataan tarvittaessa hoitoon. Tällaisissa tapauksissa mahdolliselta FMT:n vastaanottajalta olisi pyydettävä tai hänelle olisi esiteltävä vaihtoehtoisia luovuttajia. Luovuttajia, jotka ilmoittavat kyselylomakkeessa olevansa alttiina yhdelle tai useammalle riskitekijälle, pidetään myös sopimattomina luovuttajina. Vakioluovuttajien on täytettävä kyselylomake uudelleen, ja heidän verensä ja ulosteensa on kerättävä uudelleen viljeltäväksi ja testattavaksi vähintään 3-6 kuukauden välein sen varmistamiseksi, että he ovat edelleen sopivia ehdokkaiksi.

Kun sopiva(t) luovuttaja(t) on tunnistettu, varataan aika paksusuolen tähystykseen. Vaikka FMT on mahdollista suorittaa sairaalassa, se on mielestämme kätevintä suorittaa avohoidossa. Suosittelemme, että CDI:n vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden potilaiden ripulioireet pidetään kurissa CDI:n vastaisten antibioottien avulla ja että heille tehdään FMT kotiutumisen jälkeen. FMT:llä voi olla merkitystä fulminantin, refraktorisen CDI:n hoidossa sairaalahoidossa; emme kuitenkaan harjoita FMT:tä säännöllisesti tässä yhteydessä.

FMT:n päivänä luovuttajat keräävät ja toimittavat ulostenäytteen etukäteen toimitettua steriiliä keräyspakkausta käyttäen. He toimittavat myös lyhyen lomakkeen (kuva 2), jossa kuvataan mahdolliset viimeaikaiset muutokset terveydentilassa, ruokavaliossa tai suolistotottumuksissa. Luovuttajien on todistettava, että he ovat itse tuottaneet toimitetun ulostenäytteen, ja ilmoitettava ulostenäytteen tyhjennysajankohta. Luovuttajan uloste käsitellään bioturvallisuuskaapissa sen jälkeen, kun hän on pukeutunut asianmukaisiin henkilökohtaisiin suojavarusteisiin (käsineet ja nesteitä läpäisemätön kaapu). Noin 50 grammaa luovuttajan ulostetta emulgoidaan 250 ml:aan puskuroimatonta steriiliä keittosuolaliuosta steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä steriilillä puiterällä ja muovisella ulostekonsentraattorilla (Fisher Scientific, Hanover Park, IL). Hiukkaset on poistettava tai pienennettävä 1-2 mm:n levyisiksi, jotta infuusioputki ei tukkeutuisi kolonoskopian aikana. Saatu liuos kuljetetaan endoskopiahuoneeseen steriilissä muovipullossa (josta suolaliuos otettiin), joka on suljettu ilmatiiviisti ja joka on suljetussa, läpinäkymättömässä biovaarallisessa pussissa. Liuos säilytetään huoneenlämmössä, kunnes FMT suoritetaan; FMT-infuusioliuos infusoidaan 6 tunnin kuluessa luovuttajan tyhjennyksestä. Luovuttajanäytteet hävitetään, jos ne on tyhjennetty yli 6 tuntia ennen FMT:tä. Jotkin laitokset suosivat luovuttajan ulostenäytteen emulgoimista endoskopiaosastolla käyttäen sideharsoa suodattimena.

Potilaiden on täytettävä kliiniset indikaatiot paksusuolen tähystystä varten, ennen kuin heille voidaan tehdä tällä tavalla toimitettu FMT. Havaitut epäilyttävät leesiot voidaan ottaa biopsiaksi tavalliseen tapaan. Asianmukaisen anestesian jälkeen kolonoskooppi viedään potilaan paksusuolen proksimaalisimpaan osaan (tyypillisesti cecumiin). Tällä asennolla varmistetaan FMT-liuoksen riittävä jakautuminen koko paksusuolen alueelle. Luovuttajan ulostusliuos tiputetaan sitten proksimaaliseen paksusuoleen.

Potilaat, joilla on CDI ja jotka eivät ole sopivia ehdokkaita kolonoskopiaan, voivat saada FMT:n ylemmän ruoansulatuskanavan kautta. Olemme suorittaneet FMT:tä steriilien letkujen kautta, jotka viedään nenäontelon, suun tai perkutaanisen endoskooppisen gastrostomiaputken kautta. Riippumatta siitä, mitä tapaa käytetään, infuusioputken distaalinen pää on mieluiten vietävä pylorisen sulkijalihaksen yli distaaliseen pohjukaissuoleen tai jejunumiin. Pyloruksen jälkeinen sijainti on varmistettava kuvantamisella ennen ulostusliuoksen infuusiota.

Potilaita ohjeistetaan lopettamaan antibioottien tai probioottien käyttö 24-48 tuntia ennen FMT:tä. Heitä neuvotaan lisäksi olemaan aloittamatta uudelleen näiden lääkkeiden käyttöä toimenpiteen jälkeen ja yrittämään välttää tarpeetonta antibioottihoitoa tulevaisuudessa. Lähestymistavasta riippumatta kaikkien potilaiden on suoritettava paksusuolen puhdistus nauttimalla polyetyleeniglykolia toimenpidettä edeltävänä iltana; tätä varten annetaan resepti etukäteen.

Jos laboratoriohenkilöstö osallistuu prosessiin, heidän on dokumentoitava osallistumisensa prosessiin FMT:n vastaanottajan sairauskertomuksessa olevalla siirtovalmistelumerkinnällä. Muistion tulisi sisältää ulosteen luovuttajan anonyymi tunnistenumero, luovuttajan viimeisimpien seulontatestien tulokset ja päivämäärä sekä kellonajat, jolloin luovuttajan uloste tyhjennettiin, jolloin se toimitettiin laboratorioon, jolloin se käsiteltiin ja jolloin se toimitettiin endoskopiaosastolle (kuva 3).