Keskustelu
PMI tunnistettiin alun perin eosinofiilisestä keuhkokuumeesta (Loefflerin oireyhtymä) (4). Jotkin muut tilat, kuten kryptogeeninen järjestäytyvä keuhkokuume, loisinfektiot, Churg-Straussin oireyhtymä, lääkeainereaktiot jne. voivat myös aiheuttaa PMI:tä (5-7). Potilaamme ei kuitenkaan näyttänyt jäävän edellä mainittujen syiden vangiksi, koska BALF:n eosinofiiliset tulokset, seerumin loisvasta-aineet tai anti-neutrofiiliset sytoplasmavasta-aineet olivat negatiivisia, hän toipui ilman kortikosteroidia ja hänen anamneesinsa oli yksinkertainen. Tähän mennessä kirjallisuudessa ei ole kuvattu PMI:n yhteyttä hysteromyoomaan. Tapauksessamme pitkäaikainen Mp-uusintatartunta oli todennäköisin syyllinen, koska CAT-arvo oli kohonnut (1:256), seerumin Mp IgG-vasta-aine oli positiivinen ja sen määrä oli nelinkertainen toipilasseerumissa (3,8). Lisäksi atsitromysiini, joka on laajalti hyväksytty tulehdusta ehkäiseväksi ja tehokkaaksi Mp:hen, johtaa sekä kliiniseen että röntgenologiseen paranemiseen.
Mp aiheuttaa noin 15-20 prosenttia kaikista yhteisperäisistä keuhkokuumetapauksista, ja se liittyy yleisesti taudinpurkauksiin (9). Vaikka aiemmat raportit osoittivat, että lasimaasälpävaimennus ja ilmatilan peittyminen, joka oli hajanaista ja jakautui segmentaalisesti tai ei-segmentaalisesti, olivat Mp-infektion yleisiä radiologisia piirteitä, on raportoitu muutamia tapauksia, jotka esiintyivät PMI:nä (10-13). Taulukossa 2 on yhteenveto näiden tapausten kliinisistä ominaisuuksista. Potilaat, joiden Mp-infektio vahvistettiin eri menetelmillä, saattoivat olla miehiä tai naisia, ja heidän ikänsä vaihteli 11 ja 71 vuoden välillä. Kaikissa tapauksissa oireiden alkamiselle oli ominaista kuume, johon saattoi liittyä yskää, lihassärkyä, kurkkukipua jne. WBC- ja neutrofiilipitoisuudet olivat samanaikaisesti koholla kahdella potilaalla, kuten meillä, kun taas WBC- ja eosinofiilipitoisuudet olivat samanaikaisesti koholla vain yhdellä potilaalla, jonka seerumin IgE:n todettiin myös kohonneen. Kaikki tapaukset paranivat sen jälkeen, kun niitä oli hoidettu erityisesti epätyypillisiä organismeja vastaan tarkoitetuilla antibiooteilla, kortikosteroideilla tai molempien yhdistelmällä. Potilaamme reagoi hyvin atsitromysiiniin, eikä hänelle annettu lisäkortikosteroideja.
Taulukko 2
| Lähde | Aika (v) | Kliiniset piirteet | Kuvantamismanifestaatiot | Histopatologiset löydökset | Tulokset |
|---|---|---|---|---|---|
| Foy et al., 1971 | 40 | Kuume (38 °C), ei-tuotannollinen yskä, lihassärky; WBC: 11,3 g/L (82 % neutrofiilejä); kurkkuviljely positiivinen Mp:n suhteen; CF-antilipidivasta-ainetitteri Mp:n suhteen: 1:8 |
Vasemman alalohkon epätäydellinen konsolidaatio muuttui infiltraatiksi oikealla perihilaarisella alueella 4 ja puoli vuotta myöhemmin | NP | Erythromysiini (500 mg kahdesti vuorokaudessa); oireet poistuivat |
| Miyagawa et al., 1991 | 71 | Kuume, malasi; ESR: 120 mm/h; antimykoplasman vasta-ainetitteri koholla (ei tarkemmin) |
PMI (ei tarkemmin) | Polypoidinen granulaatiokudos, jossa on ydinjätteitä hengityspronkiolin luumenissa, uudelleenepitelisaatio organisaatiokudoksen pinnalla | Minosykliini; oireet hävinneet |
| Llibre et al., 1997 | 57 | Kuume (37,7 °C), yskä, rasitushengenahdistus; WBC: 13,9 g/L (72 % neutrofiilejä); ESR: 100 mm/h; anti-mykoplasma-IgG-vasta-aineen ykköstitteri 1,05 ja kakkostitteri 2.95 (4 viikkoa myöhemmin) |
Bilateraaliset, pääasiassa perifeeriset, vaeltavat laikkumaiset infiltraatit oikeassa alalohkossa ja vasemmassa ylälohkossa | Fibroblastista kudosta keuhkoputkissa, alveolikanavissa ja peribronkiolaarisissa alveolivälitiloissa, interstitiaalinen infiltraatti mononukleaarisia tulehdussoluja | Oraalinen prednisoni; oireet hävisivät |
| Yang et al., 2008 | 11 | Kuume (38,3 °C), hengenahdistus, kurkkukipu; WBC: 12,2 g/L (8.3 % eosinofiilejä); seerumin IgE: 770 IU/ml; PCR-tunnistus positiivinen Mp:lle |
Neljä keuhkomassaa molemminpuolisissa alalohkoissa ja vasemmassa ylälohkossa muuttui intervallin kehittyessä diffuuseiksi pieniksi centrilobulaarisiksi kyhmyiksi ja lieväksi hilan lymfadenopatiaksi | NP | Azitromysiini ja budesonidisumute; oireet hävisivät |
WBC, valkosolut; Mp, Mycoplasma pneumoniae; CF, komplementtifiksaatio; NP, ei suoritettu; ESR, erytrosyyttien laskeutumisnopeus; PMI, pulmonaaliset migraatioinfiltraatit.
Mp-infektion aiheuttaman PMI:n kuvantamismanifestaatiot voivat olla moninaisia. Foy ym. raportoimassa tapauksessa potilas esitti epätäydellistä konsolidaatiota vasemmassa alalohkossa, joka muuttui infiltraatiksi oikealla perihilarialueella 4,5 vuotta myöhemmin (10). Yang kuvasi 11-vuotiaan pojan, jolle kehittyi ohimeneviä keuhkomassoja Mp-infektion alkuvaiheessa (13). Mielenkiintoista on, että Llibre ym. raportoivat toisesta tapauksesta, jossa rintakehän röntgenkuvassa oli aluksi segmentaalinen infiltraatti oikeassa alalohkossa ja alveolaarinen infiltraatti vasemmassa ylälohkossa (12). Kuukautta myöhemmin tehdyssä toistetussa rintakehän röntgenkuvassa havaittiin molemminpuolisia, pääasiassa perifeerisiä, vaeltavia laikkumaisia infiltraatteja. Nämä infiltraatit olivat kuitenkin jakautuneet niille alueille, joilla infiltraatteja esiintyi jo sairaalahoitoa aloitettaessa. Potilaamme oli sikäli varsin epätavallinen, että parenkyymin laikkumaiset tai nodulaariset samennukset ja infiltraatit olivat migraatiomaisia koko keuhkoalueella lukuun ottamatta vasenta alalohkoa vain kolmen kuukauden aikana, mikä todettiin alkuperäisessä rintakehän röntgenkuvassa ja kaikissa myöhemmissä tietokonetomografiakuvauksissa. Tietojemme mukaan ei ole raportteja Mp:n aiheuttamasta PMI:stä, jossa näin laajat keuhkokentät olisivat olleet mukana.
Tämän potilaan transbronkiaalisessa keuhkobiopsiassa näkyi fibroblastista kudosta hengityspronkioleissa ja viereisissä alveolikanavissa sekä mononukleaaristen tulehdussolujen interstitiaalisia infiltraatteja sairauskohdissa. Nämä patologiset löydökset, jotka muistuttivat organisoituvan keuhkokuumeen muutoksia, voidaan tunnistaa epäspesifisiksi reaktioiksi infektiovammoihin (14). On jo raportoitu, että epätyypillisten organismien infektio johtaa järjestäytyvään keuhkokuumeeseen joissakin tapauksissa, jotka voivat toipua ilman kortikosteroideja kuten meilläkin (8,15). Potilaallamme esiintyi sekä PMI:tä että organisoituvaa keuhkokuumetta, ja nämä seikat voidaan tulkita seuraavasti: Mp-infektio alempiin hengitysteihin aktivoi makrofagit, jotka sitten aloittavat fagosytoosin. Makrofagit erittävät erilaisia sytokiineja ja kemokiineja, jotka houkuttelevat paikalle lisää neutrofiilejä ja lymfosyyttejä. Toisaalta vahvistunut immuunivaste (mukaan lukien Mp-spesifisen IgA:n, IgM:n, IgG:n ja T-soluvälitteisen immuniteetin tuottaminen) eliminoi leesiossa olevat organismit, mutta toisaalta se pahentaa tautia tulehdusvaurioiden, kuten infektoituneiden solujen rappeutumisen ja kuitukudosten liiallisen lisääntymisen, kautta. Kun patogeenit on eliminoitu, elimistö pystyy korjaamaan vaurioituneet solut ja hajottamaan hiljattain muodostuneet kuitukudokset, ja Epler ja muut pitivät tätä prosessia histopatologisesti palautuvana järjestäytyvää keuhkokuumetta sairastavilla potilailla (14). Solunsisäisen sijainnin ja pinta-antigeenien muunnoksen vuoksi Mp aiheuttaisi kuitenkin uusiutumista tai uusia vaurioita keuhkoissa (16).
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen hyvin dokumentoitu tapaus Mp-infektiotapauksesta, joka esiintyy PMI:nä. Useat raportit voidaan tiivistää siihen, että PMI, johon liittyy organisoituva keuhkokuume, olisi määriteltävä enemmän oireyhtymäkompleksiksi, jota voidaan havaita potilailla, joilla on useita eri syitä (11,13,15). Vaikka se on harvinaista, Mp-infektiota on harkittava potilailla, joilla on tämä kuvio ja jotka ovat huonosti parantuneet empiirisen infektiolääkityksen jälkeen.