Systeeminen lupus erythematosus (SLE)

At a Glance

Systeeminen lupus erythematosus (SLE) on monisysteeminen autoimmuunisairaus, jolle on ominaista useiden autovasta-aineiden esiintyminen, immuunikompleksien muodostuminen ja tulehdus useissa elimissä.

SLE:n oireet voivat kehittyä hitaasti kuukausien tai vuosien mittaan, tai ne voivat ilmaantua äkillisesti. Ne perustuvat laajalti useiden elinjärjestelmien osallistumiseen. Yleisimpiä oireita ovat jatkuva väsymys, niveltulehduksen kaltainen kipu yhdessä tai useammassa nivelessä (mutta nivelvaurioita ei ole tai ne ovat vähäisiä), lihaskipu, kuume, ihottuma, herkkyys ultraviolettivalolle, hiustenlähtö sekä elinten ja kudosten (eli munuaisten, keuhkojen, sydämen, keskushermoston ja verisuonten) tulehdukset ja vauriot.

Vähän kaikilla SLE:tä sairastavilla potilailla on lievää tai voimakasta väsymystä. Lieväkin väsymys vaikuttaa kykyyn osallistua päivittäisiin toimintoihin ja liikuntaan. Lisääntynyt väsymys voi ennustaa oireiden puhkeamista.

Nivelkipu, yksi yleisimmistä oireista, liittyy usein punoitukseen ja turvotukseen. Sitä esiintyy noin 90 prosentilla potilaista. Yleisimmin sairastuneita niveliä ovat sormet, ranteet, kyynärpäät, polvet ja nilkat, usein samanaikaisesti molemmin puolin kehoa. Kipu on harvoin tasaista; se paranee päivän aikana ja uusiutuu sitten. Myös aamujäykkyyttä saatetaan raportoida. Kivun vaikeusaste vaihtelee lievästä vaikeaan.

Matalaa kuumetta esiintyy 90 prosentilla potilaista. Se johtuu yleensä taudin tulehdusprosessista, ei infektiosta. Se voi puhjeta akuutin lupuskriisin aikana.

Ihon tulehdusta ja ihomuutoksia voidaan nähdä noin 75 %:lla potilaista. Noin puolet näistä vaurioista on valoherkkiä (eli ne pahenevat, jos ne altistuvat auringonvalolle). Tyypillisiä löydöksiä iholla ovat perhosenmuotoinen ihottuma poskilla ja nenäsillalla sekä diskoidiset leesiot (kolikonmuotoiset, pyöreät, koholla olevat hilseilevät muodostumat, jotka voivat johtaa arpeutumiseen). Ihon verisuonten tulehdus aiheuttaa punaisia haavaumia, pieniä punertavia täpliä iholla tai kynnenalusissa ja haavaumia limakalvoilla. Joillakin potilailla on vain iho-oireita (diskoidi lupus). Hiustenlähtö on yleinen löydös SLE:ssä. Hiustenlähtö voi olla pysyvää ihovaurioiden aiheuttamien follikkelivaurioiden vuoksi tai ohimenevää, jos sitä esiintyy ilman ihottumaa.

Hermoston toimintahäiriöt voivat kehittyä osana sairautta. Niitä ovat kouristukset, hermojen halvaantuminen, vakava masennus, psykoosi ja aivohalvaus. Yleisin oire on päänsärky, vaikka muitakin oireita, kuten ajatus- ja muistihäiriöitä, persoonallisuuden muutoksia sekä käsien ja jalkojen puutumista tai heikkoutta, voi esiintyä.

SLE vaikuttaa myös sydämeen ja verisuoniin. Tulehdusprosessi voi aiheuttaa perikardiittia, kasvustojen kehittymistä sydänläppiin (Libman-Sachs-endokardiitti) ja vaskuliittia. Perikardiitti voi jäljitellä sydänkohtausta, sillä se ilmenee voimakkaana, äkillisenä kipuna rintakehän vasemman puolen keskellä, joka voi levitä niskaan, selkään, hartioihin tai käsivarsiin. Joillekin SLE-potilaille kehittyy Raynaud’n ilmiö. Sairastuneilla henkilöillä kylmä tai stressi voi aiheuttaa kouristuksia heikentyneissä verisuonissa, mikä aiheuttaa kipua sormissa ja varpaissa. Vaurioitunut iho tuntuu tunnottomalta, kihelmöivältä ja kylmältä kosketettaessa.

Käsien ja jalkojen turvotus viittaa munuaisten osallisuuteen, joka voi johtaa nefriittiin.

SLE voi aiheuttaa keuhkojen keuhkopussikalvojen tulehduksen ja nesteen kertymisen keuhkopussitilaan. Tämä voi johtaa rintakipuun, hengenahdistukseen ja yskään, ja se voidaan sekoittaa keuhkoemboliaan ja keuhkokuumeeseen.

SLE-potilaista noin 50 %:lla on merkkejä hemolyyttisestä anemiasta, leukopeniasta ja trombosytopeniasta. Vaikka SLE:n hyytymisongelmat johtavat tyypillisesti verenvuotoon ja mustelmiin, joillakin potilailla, joille kehittyy fosfolipidivasta-aineita, on merkkejä tromboosista. Naisilla, joilla on näitä vasta-aineita, voi esiintyä useammin spontaaneja keskenmenoja.

Muihin oireisiin kuuluvat silmien ja suun kuivuus (sicca-oireyhtymä), turvonneet imusolmukkeet, kuukautisten epäsäännöllisyys, unihäiriöt, kuten levottomat jalat -oireyhtymä ja uniapnea, ruokahaluttomuus, pahoinvointi ja painonpudotus.

Mitä testejä minun on pyydettävä kliinisen taudinmääritykseni vahvistamiseksi? Lisäksi mitkä seurantakokeet voisivat olla hyödyllisiä?

Ei ole olemassa yksittäistä testiä, joka voisi vahvistaa tai sulkea pois SLE:n. Siksi on tarpeen tehdä useita testejä taudin diagnosoimiseksi ja etenemisen seuraamiseksi. Kaiken kaikkiaan laboratoriotesteillä on kolme tavoitetta:

vahvistaa diagnoosi tautiin viittaavien kliinisten merkkien ja oireiden perusteella, erityisesti SLE:n erottaminen muista reumatologisista sairauksista ja elinten osallistumisen laajuuden määrittäminen

hoidon tehokkuuden seuraaminen

erottaa lupuksen alaryhmät, joilla on erityisiä kliinisiä vaikutuksia

Autovasta-aineiden testaaminen

Antinukleaariset vasta-aineet (ANA:t) ovat hyvä seulontatesti SLA:n varalta, sillä korkeita ANA-pitoisuuksia voidaan todeta yli 98 %:lla SLA:ta sairastavista potilaista. On kuitenkin muitakin sairauksia, jotka voivat aiheuttaa korkeita ANA-pitoisuuksia, joten tätä testiä ei voida käyttää yksinään SLE:n diagnosointiin. Positiivisena pidetään ANA-titteriä, joka on 1:40 tai korkeampi. ANA-titteri, joka on alle 1:40, on hyödyllinen lasten SLE:n poissulkemiseksi (herkkyys 98 %). Toistuva negatiivinen tulos tekee SLE-diagnoosin epätodennäköiseksi mutta ei mahdottomaksi. ANA-titteri ei korreloi taudin vaikeusasteen kanssa. ANA:n kuvio (homogeeninen (diffuusi), pilkullinen, perifeerinen (rim)) ei yleensä auta, lukuun ottamatta perifeeristä kuviointia, joka esiintyy lähes yksinomaan SLE:ssä.

SLE-potilailla voi esiintyä useita ANA-alatyyppejä. Näitä ovat anti-double stranded DNA (anti-ds DNA), anti-Smith (Anti-Sm), anti-Ro (kutsutaan myös anti-SSA:ksi), anti-La (kutsutaan myös anti-SSB:ksi) ja anti-histoni-vasta-aineet.

Anti-ds DNA -vasta-aineita löytyy 70 %:lta SLE-potilaista, ja ne ovat tyypillisiä aktiiviselle taudille. Korkeat pitoisuudet viittaavat usein munuaisten osallistumiseen. Anti-ds DNA -pitoisuuksilla on taipumus vaihdella ajan mittaan korreloiden taudin aktiivisuuden kanssa, ja ne soveltuvat hyvin SLA-potilaiden seurantaan taudin pahenemisen merkkien varalta.

Anti-ds DNA -vasta-aineita esiintyy yleensä vain SLE:ssä, ja niitä on 30-40 %:lla potilaista. Ne ovat erittäin diagnostisia SLA:n suhteen, mutta ne eivät tyypillisesti korreloi taudin aktiivisuuden tai kliinisten oireiden kanssa. Vaikka monilla lupuspotilailla ei välttämättä ole tätä vasta-ainetta, sen esiintyminen viittaa lähes aina SLE:hen.

Anti-Ro-vasta-aineet ovat tyypillisiä useille lupuksen alatyypeille, mutta ne eivät ole lupusspesifisiä, sillä niitä esiintyy usein potilailla, joilla on Sjögrenin syndrooma. Niitä esiintyy subakuutissa ihonalaisessa SLE:ssä, jolle on ominaista auringolle herkät ihottumat, jotka eivät johda arpeutumiseen. Ne liittyvät myös vastasyntyneen lupusoireyhtymään, jossa äidin vasta-aineet läpäisevät istukan ja aiheuttavat valoherkkää ihottumaa ja synnynnäistä sydänluksaatiota sairastuneille vauvoille. Siksi kaikki hedelmällisessä iässä olevat SLE:tä sairastavat naispotilaat olisi seulottava tämän vasta-aineen varalta. Anti-La-vasta-aineet liittyvät yleensä anti-Ro-vasta-aineisiin, ja ne ovat yhteydessä pienentyneeseen nefriittiriskiin.

Antihistoni-vasta-aineita esiintyy 60 prosentilla kaikista SLA-potilaista ja 90 prosentilla potilaista, joilla on lääkkeiden aiheuttama lupus.

Antifosfolipidivasta-aineet lisäävät tromboosiriskiä, ja ne ovat yhteydessä keskenmenoihin ja muihin raskausajan komplikaatioihin, aivohalvauksiin, sydäninfarkteihin ja veritulppiin melkeinpä missä tahansa elimistönosassa. Fosfolipidivasta-aineoireyhtymälle (APS) on ominaista näiden autovasta-aineiden esiintyminen ja aiemmat laskimo- tai valtimotromboosit tai useat keskenmenot. Tämä oireyhtymä esiintyy usein SLE:n yhteydessä, mutta se voi kehittyä myös itsenäisesti. Nämä vasta-aineet aiheuttavat väärän VDRL-testin syfiliksen toteamiseksi, jota esiintyy usein SLE:ssä.

Fosfolipidivasta-aineet voidaan havaita lupusantikoagulanttitestillä (LA-testi) ja antikardiolipiinivasta-ainetestillä. L on epäspesifinen hyytymisen estäjä. Jos alkuperäinen herkkä matalaan fosfolipidipitoisuuteen perustuva aktivoitu protrombiiniaika ja/tai laimea Russellin myrkkykyyhkytesti pitkittyy, sekoitustutkimukset normaalilla plasmalla ja korjaustutkimukset ylimääräisellä fosfolipidillä vahvistavat LA:n olemassaolon. Antikardiolipiinitestaus tehdään entsyymisidonnaisella immunosorbenttimäärityksellä. IgG-antikardiolipiinin korkeat titterit (>50 IU) viittaavat suureen tromboosiriskiin.

SLE-potilaille voi kehittyä muitakin autovasta-aineita, mukaan lukien vasta-aineet ribonukleoproteiinia (RNP) vastaan, vasta-aineet SR-proteiineja vastaan, anti-erytrosyytti-vasta-aineet, trombosyyttien vastaiset vasta-aineet, hermosolujen vastaiset vasta-aineet ja antiribosomaaliset vasta-aineet. Neuronivasta-aineet on testattava aivoselkäydinnesteestä. Mikään näistä vasta-aineista ei ole spesifinen SLE:lle.

Lisäkokeet

Vaikka seuraavat kokeet eivät ole spesifisiä SLE:lle, ne voivat edistää diagnoosia, arvioida taudin vaikeusastetta ja seurata hoidon vaikutuksia.

Erythrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP) ovat epäspesifisiä tulehduksen merkkiaineita, eivätkä ne yleensä ole koholla SLE:ssä.

CBC:ssä voi näkyä merkkejä hemolyyttisestä anemiasta, leykopeniasta ja trombosytopeniasta.

Virtsanäytteestä (virtsanäytteestä ja mikroskopiasta) on apua arvioitaessa, ovatko potilaat sairastuneet munuaisiin. Punasolujen ja proteiinin esiintyminen viittaa aktiiviseen munuaistulehdukseen, jos virtsarakon ja munuaisten infektiota ei ole.

Aktiivisessa lupuksessa maksaentsyymit ALT ja AST voivat olla koholla, mutta palautuvat normaaliksi hoidon jälkeen. Jos kyseessä on munuaisten osallistuminen ja munuaistoiminnan heikkeneminen, BUN ja kreatiniini ovat normaaliarvojen yläpuolella. Lihasentsyymit (CPK) voivat olla korkeita lihastulehduksen vuoksi.

Muita hyödyllisiä testejä ovat C3- ja C4-komplementtikomponentti (kohonneet arvot voivat ennustaa glomerulonefriittiä SLE:ssä), reumatekijä (voi olla positiivinen tai negatiivinen), seerumin proteiinielektroforeesi (osoittaa kohonneita gammaglobuliineja), kryoglobuliinit (usein positiivisia) ja suora Combin testi (usein positiivinen).

Seurantakokeet

SLE-potilailla, joilla on ihottumaa, ihobiopsiasta tehtävä suora immunofluoresenssitutkimus osoittaa usein vasta-aineiden (IgG, IgM ja IgA), C3-komplementin ja/tai dermiksen ja epidermiksen yhtymäkohtaan laskeutuneen fibrinogeenin läsnäolon (positiivinen ”lupuskaistatesti”). Jos kaikki viisi proteiinia esiintyy, SLE:n todennäköisyys on yli 99 %; jos neljä proteiinia esiintyy, todennäköisyys on 95 %; jos kolme proteiinia esiintyy, todennäköisyys on 86 %; ja jos kaksi proteiinia esiintyy, todennäköisyys on 60 %, edellyttäen, että IgG on yksi proteiineista. Näitä vasta-aineita voi löytyä myös iholta, joka ei ole altistunut auringolle (sekä auringolle altistuneelta että ei-auringolle altistuneelta), ja niitä esiintyy paljon todennäköisemmin aktiivisessa SLE:ssä kuin inaktiivisessa taudissa. Biopsia ei tee eroa systeemisen ja diskoidisen lupuksen välillä, mutta sillä voidaan sulkea pois muut sairaudet.

Jos kemian tutkimukset viittaavat munuaisten osallisuuteen, voidaan tehdä munuaisbiopsia lupusnefriitin toteamiseksi. Se ei ole täysin tarkka, mutta se auttaa määrittämään hoidon. Elektronimikroskooppitutkimus voi olla erityisen tärkeä, jotta saadaan kriittistä tietoa munuaisvaurion asteesta.

Onko olemassa tekijöitä, jotka saattavat vaikuttaa laboratoriotuloksiin? Erityisesti, käyttääkö potilaasi mitään lääkkeitä – käsikauppalääkkeitä tai rohdosvalmisteita – jotka saattavat vaikuttaa laboratoriotuloksiin?

Positiivinen ANA-tulos ei välttämättä tarkoita, että potilaalla on SLE, sillä useimmilla ANA-positiivisilla henkilöillä ei ole SLE:tä. Tätä löydöstä esiintyy muissa sidekudossairauksissa, kuten Sjögrenin oireyhtymässä, skleroderma, nivelreumassa ja nuoruusiän nivelreumassa sekä fibromyaliassa. ANA:ta voidaan todeta myös terveillä henkilöillä. Näissä tapauksissa ANA-tiitterit ovat pienempiä ja niillä on erilainen immunofluoresenssikuvio.

SLE:n esiintyvyys väestössä vaikuttaa positiivisten ANA-testien määrään. Väestöissä, joissa taudin esiintyvyys on alhainen, kuten perusterveydenhuollon potilailla, on korkeampi väärien positiivisten ANA-arvojen määrä 1:40-laimennoksella. Sen vuoksi ANA-tiitterit olisi määritettävä vain potilailta, jotka täyttävät tietyt kliiniset kriteerit. Kun ANA-tiittereitä mitataan, laboratorioiden olisi ilmoitettava ANA-tasot sekä 1:40- että 1:60-laimennoksilla ja ilmoitettava niiden normaalien henkilöiden prosenttiosuus, jotka ovat positiivisia kullakin laimennoksella. Tietojen mukaan 32 %:lla väestöstä ANA-testit olivat positiivisia 1:40-laimennoksella ja 5 %:lla 1:60-laimennoksella.

Tietyistä lääkkeistä, kuten hydralatsiinista, isoniatsidista, prokaiiniamidista, klooripromatsiinista ja joistakin kouristuskipulääkkeistä, voi aiheutua väärä-positiivinen ANA-testin tulos.

Mitkä laboratoriotutkimustulokset ovat ehdottomasti varmistavia?

SLE:n varalta ei ole olemassa mitään varmistavaa laboratoriotutkimusta.

Vaikka laboratoriotulokset ovat avainasemassa, kun selvitetään, että SLA:n 11 diagnostisesta kriteeristä 4 on olemassa (todisteet munuaissairaudesta (kohonnut BUN ja kreatiniini, punasolujen ja proteiinien esiintyminen virtsassa), verihäiriöistä (hemolyyttinen anemia, leukopenia, trombosytopenia), immunologiset poikkeavuudet (DNA-vasta-aineet, lupusantikoagulantti tai valepositiivinen syfiliskoe) ja antinukleaaristen vasta-aineiden esiintyminen – ne eivät yleensä riitä SLE-diagnoosin tekemiseen.