Tuntemattoman primaarin levyepiteelisyöpä pään ja kaulan alueella:

Tämä sisältö on muokattu 23. huhtikuuta 2020 julkaistusta ASCO-ohjeiden podcastista, joka käsittelee pään ja kaulan tuntemattoman primaarisen okasolusyövän diagnostiikkaa ja hoitoa. Tätä keskustelua on muokattu pituuden ja sisällön osalta.

Amerikkalaisen kliinisen onkologian yhdistys (ASCO) julkaisi hiljattain verkkosivuillaan ohjeen Tuntemattoman primaarisen levyepiteelisolusyövän diagnostiikasta ja hoidosta pään ja kaulan alueella. Ohjeet auttavat lääkäreitä valitsemaan parhaat hoidot syöpää sairastaville henkilöille antamalla ajantasaisia suosituksia, jotka perustuvat tieteelliseen näyttöön.

Tässä Q&A:ssa ohjeen laatija, lääketieteen tohtori Jessica Geiger, keskustelee siitä, mikä on tuntemattoman primaarialueen levyepiteelisolusyöpä pään ja kaulan alueella, mitkä ovat uudet suositukset, jotka koskevat tämän diagnoosin saaneiden henkilöiden diagnosointia ja hoitoa, sekä siitä, mitä tämä ohje tarkoittaa potilaille. Tohtori Geiger on lääketieteen onkologi Cleveland Clinicin Taussigin syöpäinstituutissa, joka on erikoistunut pään ja kaulan alueen syöpiin.

K: Mikä on pään ja kaulan alueen tuntemattoman primaarin levyepiteelisolusyöpä?

A: Syöpä voi saada alkunsa monenlaisista soluista. Okasolusyöpä alkaa litteistä levyepiteelisoluista, jotka muodostavat ohuen kudoskerroksen pään ja kaulan rakenteiden limakalvopinnoilla. Pään ja kaulan tuntemattoman primaarin syöpä on metastaattinen levyepiteelisyöpä, jota esiintyy kaulassa sijaitsevissa kaulan imusolmukkeissa. Tärkeää tuntemattoman primaarin syövässä on, että primaarista limakalvokasvainta ei ole tunnistettu. Näitä potilaita on noin 5 % kaikista pään ja kaulan alueen syöpätapauksista, ja ne ovat haaste kaikille hoitotiimin jäsenille sekä diagnostiikan että hoidon hallinnan kannalta. Koska on epäselvää, mistä syöpä on tarkalleen ottaen saanut alkunsa, hoitotiimin on kysyttävä itseltään, mikä on paras tapa edetä näiden potilaiden kohdalla?

K: Mitä haasteita pään ja kaulan primaarisesti tuntemattoman levyepiteelisolusyövän diagnostiikassa on?

A: Diagnostiikan haasteet alkavat, kun arvioidaan potilasta, jolla on kaulassa kasvain. Hän on usein saanut kuvantamistutkimuksia ja kliinisen tutkimuksen. Mutta noin 3-5 prosentilla potilaista emme pysty paikantamaan, mistä kasvain on saanut alkunsa. Märkärakkulasolut eivät ilmesty imusolmukkeisiin itsestään, vaan ne ovat peräisin jostain muualta. Osittain tämä tekee diagnostiikasta haastavaa siksi, että emme pysty helposti näkemään, missä primaarikasvain on. Usein kasvain on kooltaan hyvin pieni, joten sitä ei havaita kuvantamalla tai fyysisellä tutkimuksella. Lisäksi näitä ihmiskehon anatomisia osia on joskus vaikea arvioida. Kaikki tämä yhdessä voi aiheuttaa haasteita oikean diagnoosin asettamiselle.

K: Mitä ASCO suosittelee diagnosoitaessa tuntemattoman primaarisen okasolusyövän levyepiteelisyöpää pään ja kaulan alueella?

A: Ensisijaisesti, kuten aina, tarvitaan täydellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus. Tähän fyysiseen tutkimukseen pitäisi sisältyä kuituoptinen laryngoskopia, joka on tähystystutkimus, jossa visualisoidaan kaikki limakalvokudos, yritetään löytää poikkeavuuksia ja nähdä, mistä tämä syöpä on tarkalleen ottaen saanut alkunsa.

Levyepiteelisolusyövän diagnosoimiseksi kaulasta otetaan koepala. Näissä ohjeissa suositellaan joko hienoneulanäytteenottoa tai ydinneulabiopsiaa. Suuntaviivoissa ilmoitetaan myös, milloin on syytä tehdä patologisia lisätutkimuksia. Näillä lisätesteillä etsitään korkean riskin ihmisen papilloomavirusta (HPV) erityisesti kaulan keskiosassa sijaitsevista imusolmukkeista tai Epstein-Barr-viruksen (EBV) testausta, koska se voi viitata mahdolliseen nenänielun syöpään. Näillä lisätesteillä pyrimme määrittämään mahdollisen primaaripaikan: esimerkiksi HPV-testauksen avulla orofarynx tai EBV-testauksen avulla nasofarynxin primaari.

Sitten meillä on kuvantamisohjeet. Suositeltava vaihtoehto on kaulan tietokonetomografia kontrastiaineella, ei ainoastaan imusolmukkeiden määrän ja sijainnin paremman arvioinnin vuoksi vaan myös primaarikasvaimen todisteiden etsimiseksi. Jos primaarikasvainta ei löydy, annamme suosituksia PET-kuvauksista.

K: Mitä ASCO suosittelee pään ja kaulan tuntemattoman primaarisen levyepiteelisolusyövän leikkausta varten?

A: Ensinnäkin diagnoosin yhteydessä kaikkien potilaiden on tehtävä täydellinen kirurginen arvio ylemmästä aerodigestiivisestä reitistä. Kirurgi pystyy paremmin visualisoimaan kaikki kudokset, ja näytteitä otetaan kaikista paikoista, joissa epäillään mahdollista syöpää.

Leikkaussuosituksiin kuuluu myös se, milloin nielurisaleikkaukset tehdään ja mitä nielurisaleikkauksia tehdään. Suositukset perustuvat siihen, kuinka paljon syöpä on levinnyt imusolmukkeisiin. Onko syöpää imusolmukkeissa kaulan molemmin puolin? Vai vain toisella puolella? Kuinka suuria solmukkeet ovat? Onko syytä epäillä, että syöpä on levinnyt imusolmukkeiden kapselin ulkopuolelle? Tällä kaikella on merkitystä kirurgista diagnostiikkaa tai toimenpidettä koskevissa suosituksissa.

Jos primaarikasvain tunnistetaan ja suunnitellaan terapeuttista leikkausta, on olemassa selkeät suositukset ja ohjeet, joiden mukaan on pyrittävä kaikin keinoin poistamaan kasvain niin, että sen marginaalit ovat negatiiviset; tämä tarkoittaa sitä, että poistetun kasvaimen reunalta ei löydy syöpäsoluja. Haluamme korostaa, että negatiiviset marginaalit ovat tavoite, koska pyrimme välttämään kolmen hoitomuodon käyttöä, jota kutsutaan trimodaaliseksi hoidoksi. Jos leikkauksessa jää positiivinen marginaali, se johtaa todennäköisesti suosituksiin sädehoidosta ja solunsalpaajahoidosta. Haluamme pyrkiä välttämään trimodaalisen hoidon sivuvaikutuksia.

Suositukset kaulaleikkaukseen jaetaan sen mukaan, onko kyseessä pienitilavuuksinen tauti vai suuritilavuuksinen tauti. Jos kyseessä on yksi- tai molemminpuolinen pienitilavuuksinen kaulatauti tai pienet imusolmukkeet joko yhdellä tai molemmilla puolilla kaulaa, suosittelemme terveydenhuoltoryhmän monialaista keskustelua siitä, onko kaulan poistoleikkauksen sisältävä leikkaus vai sädehoito paras vaihtoehto. Ensisijainen tavoitteemme on jälleen kerran hoitaa asianmukaisesti mahdollisimman vähillä hoitomuodoilla, jotta yhdistettyjen hoitosuunnitelmien ei-toivotut sivuvaikutukset voidaan minimoida. Kun kyseessä on kaulan molemmilla puolilla sijaitseva laajamittainen kaulatauti tai kun epäilemme, että kasvain on levinnyt solmukapselin rajojen ulkopuolelle, suositaan yhdistettyä kemo- ja sädehoitoa; tätä kutsutaan kemosädehoidoksi.

K: Mitä ASCO suosittelee sädehoidoksi?

A: Jos potilas saa sädehoitoa tuntemattoman primaarisen syövän ensisijaisena hoitona, suosittelemme, että sädehoito suunnataan mukana oleviin imusolmukkeisiin ja myös pään ja kaulan osiin, joiden katsotaan olevan vaarassa sisältää mikroskooppisia syöpäsoluja. Ei siis riitä, että säteilytetään vain se, minkä näemme kuvantamisessa, vaan myös alueet, joilla on mikroskooppisen leviämisen riski, mikä tarkoittaa, että syöpää saattaa esiintyä, mutta emme näe sitä kuvantamisessa tai tutkimuksessa.

Sädehoito-ohjeisiin sisältyy myös suosituksia määristä ja annoksista. Mitä annoksia te käytätte? Missä käytätte näitä annoksia? Nämä annokset on ekstrapoloitu vakiintuneesta tieteellisestä näytöstä perinteisen pään ja kaulan levyepiteelisolusyövän osalta, jossa tiedämme, missä primaarikasvain on.

K: Mitä ASCO suosittelee systeemiselle hoidolle lääkkeiden avulla?

A: Kun kyse on syövän lääkehoidosta, suosittelemme kemoterapian lisäämistä sädehoitoon sädehoidon vaikutusten lisäämiseksi tapauksissa, joissa kyseessä on suuritilavuuksinen solmukesairaus, joka voi olla yksittäinen yli 3 senttimetrin kokoinen suurikokoinen solmu, useat metastasoituneet imusolmukkeet ja/tai syöpä, joka on levinnyt solmukekapselin rajojen ulkopuolelle ympäröiviin pehmytkudoksiin.

Suosituksia on annettu myös tuntemattomasta primaarista peräisin olevasta syövästä, joka on hoidettu leikkauksella. Jos on näyttöä siitä, että syöpä on kasvanut imusolmukkeiden ulkopuolelle ja ympäröivään kudokseen, jota kutsutaan ekstrakapseliseksi laajenemiseksi, suosittelemme kemoterapian lisäämistä sädehoitoon leikkauksen jälkeen.

Jos lääkärisi on huolissaan siitä, että kyseessä on Epstein Barrin aiheuttama nenänielun syöpä, vaiheet 2-4A, suosittelemme kemoterapian lisäämistä sädehoitoon myös näissä tilanteissa. ASCO:n suosittelema kemoterapia on sisplatiini (saatavilla geneerisenä lääkkeenä). Tämäkin perustuu vakiintuneisiin tutkimuksiin ja tieteelliseen näyttöön pään ja kaulan alueen syövässä.

K: Miten nämä suositukset vaikuttavat potilaisiin?

A: Tämä ohje on tärkeä, koska melkoisella osalla potilaista on tuntemattoman primaarialueen syöpä, ja tätä diagnoosia sairastaville tarvitaan standardoitua ohjeistusta. Nämä ovat näyttöön perustuvia suosituksia ja ohjeita, joissa keskitytään moniammatilliseen lähestymistapaan, jotta näille potilaille voidaan antaa parasta mahdollista hoitoa.

Toivottavasti tämä ohje antaa potilaille varmuuden siitä, että riippumatta siitä, missä he saavat hoitoa, he saavat laadukasta standardihoitoa. Sillä ei pitäisi olla merkitystä, missä heitä hoidetaan tai kuka heitä hoitaa; heitä hoidetaan hoitostandardin mukaisesti, joka on hyväksytty koko onkologian ammattikunnassa ja jolla on tieteellisen näytön tukema näyttö.