Abstract
Cervical myelopathy is caused by degenerative processes of spine including intervertebral disc herniation and posterior spur usually developing at C3/4 to C5/6. Yksitasoinen C7/T1-myelopatia on anatomisten ominaisuuksiensa vuoksi hyvin harvinainen. Kiertäjäkalvosimen nivelrikko voi olla syynä kaularangan myelopatiaan, mutta tapauksia on raportoitu vain muutamia. Kirjoittajat raportoivat erittäin harvinaisesta tapauksesta, jossa fasettinivelen artroosi aiheutti C7/T1-myelopatian. 58-vuotias mies sairasti käsien ja kävelyn kömpelyyttä. Radiologisissa tutkimuksissa paljastui vaikea C7/T1-fasettinivelen artroosi, johon liittyi selkäydinkanavaan ulottuva luinen kannus, joka puristi selkäydintä lateraalisesti. T1:n selkärangan ulokkeessa todettiin ”savilapion” murtuman kiinnittymättömyys, mikä viittasi siihen, että hänen kaularangan ja rintarangan välistä selkärankaa oli liikuteltu usein, minkä vuoksi fasettiniveliin oli syntynyt vakava nivelrikko. Oikean C7:n hemilamiinektomia ja C7/T1-fasetektomia, johon liittyi yhden tason selkärangan fuusio, johti täydelliseen neurologiseen paranemiseen.
1. Johdanto
Kervikaalinen myelopatia johtuu selkäytimen kompressiosta ja voi aiheuttaa ylä- ja alaraajojen motorisia ja sensorisia toimintahäiriöitä sekä virtsarakon toimintahäiriöitä . Vuonna 1988 Tohokun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ortopedisen kirurgian osasto ja siihen kuuluvat sairaalat aloittivat kaikkien selkärankaleikkausten rekisteröintijärjestelmän Miyagin prefektuurissa ja sen lähialueella Koillis-Japanissa . Viimeisten 20 vuoden aikana rekisteröitiin yli 38 000 potilasta, ja noin 20 prosenttia potilaista leikattiin erilaisten selkärangan degeneratiivisten prosessien aiheuttaman kohdunkaulan myelopatian vuoksi. Näiden myelopatiapotilaiden patogeneesi jaettiin periaatteessa seitsemään luokkaan: kehitysstenoosi, dynaaminen stenoosi, välilevytyrä, takimmaisen pitkittäisliinan segmentaalinen luutuminen (OPLL), jatkuva OPLL, selkärangan rungoista ja nikaman ulokkeista nouseva takimmainen kannus ja ligamentum flavumin kalkkeutuminen (CLF) . Lisäksi oli harvinaisia potilaita, joilla oli vähäisiä patogeneesejä, kuten anterolisteesi ja degeneratiivinen skolioosi .
Selkärangan degeneratiivisten prosessien aiheuttaman kaularangan myelopatian yleisin oireileva välilevytaso on C5/6 ja C4/5, jota seuraa C3/4 . Toisinaan näemme potilaita, joiden selkäydintä C7/T1:n kohdalla puristaa OPLL, joka on levinnyt kaulan ja rintakehän selkärangasta. Yksitasoinen C7/T1-myelopatia on kuitenkin harvinaista. Vain muutamissa raporteissa tätä myelopatiaa on kuvattu ligamentum flavumin (OLF) luutumisen ja degeneratiivisen anterolisteesin aiheuttamana.
Fasettinivelten artroosi tai fasettinivelten artroottinen hypertrofia voi myös olla kaularangan myelopatian syy ; se on kuitenkin harvinaista. Epstein ym. raportoivat 5 tapausta C3/4:ssä ja C4/5:ssä, ja Benitah ym. raportoivat myös yhden tapauksen C1/2:ssä. Tietojemme mukaan ei ole raportoitu fasettinivelten artroosin aiheuttamasta myelopatiasta kohdunkaulan ja rintarangan välisessä selkärangassa. Tässä raportoimme ensimmäisen tällaisen myelopatian tapauksen C7/T1:ssä, joka hoidettiin onnistuneesti kirurgisella dekompressiolla.
Potilaalle ilmoitettiin, että hänen tietonsa toimitetaan julkaistavaksi, ja hän antoi suostumuksensa.
2. Tapausselostus
58-vuotias miespuolinen kirvesmies huomasi ensimmäisen kerran kipua molempien käsivarsien ulnaarisella puolella lokakuussa 2006. Hänellä ei ollut aiemmin ollut traumoja kaulan ja rintakehän yläosassa. Helmikuusta 2007 lähtien hän tunsi kömpelyyttä molemmissa käsissä, ja hänen kävelynsä oli häiriintynyt, joten hän tuli klinikkaamme 30. toukokuuta.
2.1. Neurologinen tutkimus
Hänen kävelynsä oli lievästi spastinen, ja hänellä oli pollakiuria. Neurologinen tutkimus osoitti lihasheikkoutta asteella G molemminpuolisissa ranteen fleksoreissa, sormen ekstensoreissa ja iliopsoas-lihaksissa ja asteella F molemminpuolisissa sormen abduktoreissa. Kolmipäisen jänteen refleksi oli heikentynyt, kun taas polven ja nilkan nykäisy oli kiihtynyt molemmin puolin. Aistihäiriöitä havaittiin molempien käsivarsien ulnaarisella puolella, C8-dermatomilla sekä L1-dermatomilla ja sen alapuolella. Diagnosoimme kaularangan myelopatian C6/7-selkärangan tasolla tai ehkä C7/T1-tasolla, vaikka jälkimmäinen olisi hyvin harvinaista. Japanin ortopediyhdistyksen (JOA) kaularangan myelopatian pistemäärä oli 8 pistettä 17:stä .
2.2. Radiologiset löydökset
Sivusuunnassa tehdyissä röntgenkuvissa ei todettu selkäydinkanavan ahtaumaa kaularangassa. Sagittaalinen rekonstruoitu tietokonetomografia (CT) osoitti, että T1:n selkärangan murtuma ei ole yhdistynyt ja C7:n anterolisteesi on lievä (kuva 1). Magneettikuvauksen (MRI) sagittaalitasoissa selkäytimessä C7/T1:n kohdalla näkyi turvotusta, ja T2-painotteisissa kuvissa T2-painotteisissa kuvissa keskiviivassa oli hieman korkeamman signaalin intensiteetin alue, vaikka kompressiotekijöitä ei havaittu. Toisaalta tämän tason selkäydin oli kompressoitunut takaosastaan paramediaanisissa viipaleissa. Magneettikuvauksen aksiaalitasot osoittivat selkäytimen kolmiomaisen epämuodostuman ja fasettinivelten pinnan epäsäännöllisyyden (kuva 2). Postero-anteriorinen myelogrammi osoitti kontrastiaineen täydellisen tukkeutumisen C7/T1:n kohdalla (kuva 3). Tietokonetomografinen myelografia osoitti selvästi selkäytimen antero-posterior-suuntaisen epämuodostuman ja vakavan artroosin, johon liittyi molemminpuolisista C7/T1-fasettinivelistä selkäydinkanavaan kasvava luinen kannus, joka oli oikeanpuoleinen (kuva 4). Muiden selkärangan tasojen fasettinivelissä ei ollut yhtä vaikeita artroottisia muutoksia kuin C7/T1:ssä.
Sagittaalinen rekonstruoitu tietokonetomografia. T1:n okahaarakkeen murtuman niveltymättömyys (nuolenkärjet) ja C7/T1:n lievä anterolisteesi havaitaan.
(a) Mediaanileike. C7:n selkäytimessä näkyy turvotusta, jossa on hieman korkeamman signaalin intensiteetin alue. Selvää puristavaa leesiota ei havaita
(b) Paramedaaninen leikkaus. Selkäydintä puristaa takaosasta matalan signaalin intensiteetin leesio (nuolenkärjet)
(c) Aksiaalinen taso. Selkäytimessä on kolmionmuotoinen epämuodostuma, ja fasettinivelissä on pinnan epäsäännöllisyyttä (nuolet), ja oikeassa nivelessä on nivelnestettä (nuolenkärki)
(a) Mediaalinen leikkaus. Selkäytimessä C7:n kohdalla näkyy turvotusta, jossa on hieman korkeamman signaalin intensiteetin alue. Selvää puristavaa leesiota ei ole havaittavissa
(b) Paramediaalinen leikkaus. Selkäydintä puristaa takaosasta matalan signaalin intensiteetin leesio (nuolenkärjet)
(c) Aksiaalinen taso. Selkäytimessä on kolmionmuotoinen epämuodostuma, ja fasettinivelissä on pinnan epäsäännöllisyyttä (nuolet), ja oikeassa nivelessä on nivelnestettä (nuolenkärki)
MRI T2-painotteisessa kuvassa.
Myelogrammin postero-anteriorikuva. Kontrastiaine loppuu kokonaan C7/T1-levytasolla.
Tietokonetomografinen myelografia C7/T1-tasolla. Selkäydin on puristunut molemmilta puolilta ja siinä näkyy atrofiaa. Oikeassa C7/T1-fasettinivelessä näkyy vaikea artroosi (nuoli) ja selkäydinkanavaan ulottuva luinen kannus (nuolen kärki).
2.3. Leikkaus
Neurologisten ja radiologisten löydösten perusteella diagnosoimme, että potilaalla oli C7/T1:n kohdalla kohdunkaulan myelopatia, joka johtui pääasiassa fasettinivelen artroosista. Elokuun 7. päivänä hänen selkäytimensä dekompressoitiin tekemällä C7:n hemilamiinektomia ja C7/T1-fasetektomia oikealla puolella. Sen jälkeen tehtiin Rogers W.A.:n kuvaama interlaminaarinen johdotus ja vasemmanpuoleinen fasettinivelen fuusio, jossa käytettiin suoliluunsiirrettä C7/T1:n selkärangan stabiloimiseksi.
2.4. Patologiset löydökset
Histologinen tutkimus osoitti, että resekoitu alue koostui rustosta, luusta ja nivelkalvosta. Tulehdusta ei havaittu. Nämä löydökset olivat sopusoinnussa sen tulkinnan kanssa, että näytteessä oli kyse nivelrikkoisesta fasettinivelestä.
2.5. Leikkauksen jälkeinen kulku
Neljä kuukautta leikkauksen jälkeen potilaan neurologinen tilanne oli parantunut erinomaisesti, eikä hänellä ollut motorisia, sensorisia tai virtsarakon toimintahäiriöitä. Hänen JOA-pistemääränsä parani 17:ään 17:stä, ja se säilyi yhden vuoden seurannassa. Fasettifuusio saatiin päätökseen 1 vuosi leikkauksen jälkeen, eikä C7/T1:ssä havaittu instabiliteettia, mikä vahvistettiin dynaamisilla fleksio-ekstension-röntgenkuvilla (kuva 5).
(a) A-P-näkymä
(b) Lateraalikuva
(a) A-P-näkymä
(b) Lateraalikuva
Kuvio 5. Röntgenkuvat vuosi postoperatiivisesti.
3. Keskustelu
C7/T1:llä on useita anatomisia piirteitä, jotka eroavat muista kaularangan tasoista. C1/2-tasoa lukuun ottamatta C7/T1-tasolla on pienin liikelaajuus kaikkiin suuntiin: fleksio/eksentio on 9°, yhden sivun taivutus 4° ja rotaatio 2°, mikä johtaa vähäisiin spondyloottisiin muutoksiin välilevyssä ja fasettinivelissä tällä selkärangan tasolla . C7/T1-tasolla esiintyy harvoin posterolisteesiä, posteriorista kannonmuodostusta ja välilevytyrää. Toisin kuin muiden kaularangan tasojen nikamaväleissä, C7/T1:stä puuttuvat Luschkan nivelet. Näin ollen C7/T1-nikamavälilevyn välilevytyrä on todennäköisempi lateraalisesti, mikä saattaa aiheuttaa pikemminkin radikulopatiaa kuin myelopatiaa . Lisäksi selkäydin on pienemmällä alueella intumenscentia cervicaliksen alapuolella kohdissa C4/5 – C5/6 . C7/T1-myelopatiatapausten prosentuaalisesta osuudesta kaikista kohdunkaulan myelopatiatapauksista ei ole raportoitu, mutta sen voidaan olettaa olevan hyvin harvinaista.
Kuten edellä mainittiin, C7/T1:n liikelaajuus on pieni ja siten vähäisiä spondyloottisia muutoksia. Tässä tapauksessa C7/T1:ssä oli kuitenkin vaikea fasettinivelten artroosi ja lievä anterolisteesi. Lisäksi T1:n selkärangassa oli merkkejä murtumasta nonuninon. Kaularangan ja rintarangan selkärangan selkärangan selkärangan selkärangan selkärangan värttinäluun murtuma tunnetaan nimellä ”savilapion” murtuma . Tämä murtuma syntyy trapezius-, rhomboideus major- ja minor- sekä serratus posterior superior -lihasten toiminnan seurauksena. Potilas oli kirvesmies, ja näitä lihaksia olisi käytetty usein hänen päivittäisissä töissään. Myös kaularangan ja rintarangan selkärankaa, josta nämä lihakset ovat peräisin, käytettiin yhä uudestaan ja uudestaan päivittäin, mikä on saattanut aiheuttaa vakavan spondyloottisen muutoksen C7/T1-fasettinivelissä.
Kohdunkaulan myelopatiassa suurin osa puristavista selkärangan vaurioista sijaitsee selkäydinkanavan etu- ja/tai takapuolella: välilevytyrä, nikamavälilevyjen OPLL ja nikamavälilevyjen posteriorinen luinen kannus etupuolella ja CLF takapuolella. Kanavan koko on myös hyvin tärkeä, ja sitä edustaa antero-posteriorinen läpimitta, mukaan lukien nikamavartalon posterolisteesi . Tämän vuoksi magneettikuvauksen sagittaalitasot osoittavat yleensä selkäydinkompression etu- ja/tai takapuolelta. Tässä tapauksessa selkäydin oli kuitenkin puristunut vain lateraalisesti. Sagittaalisen tason magneettikuvaus oli hyvin tyypillinen. Selkäytimen turvotus havaittiin C7/T1:n kohdalla, eikä mediaanileikkauksessa näkynyt merkkejä selkäytimen puristuksesta, mikä saattaisi johtaa virheelliseen diagnoosiin, jonka mukaan kyseessä olisi intramedullaarinen kasvain. Sagittaalitasojen ja aksiaalitasojen paramediaalisten viipaleiden huolellinen tutkiminen oli välttämätöntä, jotta voitiin tehdä oikea diagnoosi, jonka mukaan selkäydin oli puristunut lateraalisesti. Tietokonetomografia osoitti selvästi, että puristus johtui fasettinivelen artroosista, jossa luiset kannukset kasvoivat poikittain selkäydinkanavaan.
Harkittiin useita leikkausvaihtoehtoja: laminaektomia ja fasettektomia toiselta puolelta tai molemmilta puolilta selkärangan fuusion kanssa tai ilman. Koska pääkompressio johtui fasettinivelen artroosista, ainakin puolet fasettinivelestä olisi CT-löydösten perusteella resekoitava. Fasetektomia on kuitenkin kriittisin tekijä postoprtatiivisen kyfoosin riskin määrittämisessä. Tämän mahdollisen tulevan epämuodostuman estämiseksi olisi lisättävä selkärangan fuusio. Jos selkärangan dekompressio tehdään laminaektomialla ja fasetektomialla molemmilta puolilta, selkärangan fuusio on tehtävä yli kahdella tasolla instrumenttien avulla. Vähemmän invasiivinen leikkaus olisi potilaan kannalta parempi. Niinpä selkärangan dekompressio tehtiin vain oikean puolen kautta, jossa oli vaikeampi artroosi ja suurempi luinen kannus. Selkärangan fuusio tehtiin vain yhdellä tasolla käyttäen interlaminaarista johdotusta ja luusiirrettä jäljellä olevaan fasettiniveleen. Leikkauksen tuloksena saatiin aikaan erinomainen neurologinen paraneminen ja myös täydellinen luinen fuusio C7/T1-selkärangan tasolla.