Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Department of Surgery
University of California San Francisco
San Francisco, CA
Pennsylvania State University
College of Medicine
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Chief Resident
Yleiskirurgia
Yliopiston kirurgia
Yliopisto Kalifornian
San Francisco?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Avustava
Patologian osasto
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
Vieraileva
Kirurgian osasto
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Vatsaontelon arpi-endometriooma esiintyy kivuliaana, hitaasti kasvavana massana kirurgisessa arvessa tai sen lähellä. Se aiheuttaa diagnostisen haasteen lääkäreille ja johtaa usein lähetteeseen yleiskirurgille viiltotyrän korjausta varten. Koska vatsaontelon arpien endometrioomat eivät ole yleiskirurgien keskuudessa hyvin tunnettuja, näitä vaurioita diagnosoidaan harvoin preoperatiivisesti. Lisääntynyt tietoisuus vatsaontelon arpien endometriooman ominaispiirteistä antaa yleiskirurgeille mahdollisuuden sisällyttää tämä sairaus kivuliaiden vatsan alueen massojen erotusdiagnostiikkaan ja parantaa siten preoperatiivista diagnostiikkaa.
Endometriooma määritellään hyvin rajatuksi endometrioosin tai ektooppisen kohdun limakalvokudoksen massaksi.1,2,2 Lääketieteellisessä kirjallisuudessa endometriooman kuvaamiseen käytetty terminologia vaihtelee, ja vatsaontelon kirurgisen arven yhteydessä esiintyvää endometrioomaa kutsutaan kirurgiseksi arpi-, viilto-, ihonalaiseksi tai vatsan seinämän endometrioomaksi.
Kirurgiset arpi-endometrioomat, erityisesti keisarinleikkaus- ja hysterektomia-viiltojen yhteydessä esiintyvät endometrioomat, on kuvattu hyvin gynekologisessa kirjallisuudessa, mutta yleiskirurgeilla niitä ei tunneta yhtä hyvin. Leikkausarven endometriooma esiintyy tyypillisesti hitaasti kasvavana, kivuliaana vatsanseudun massana aikaisemman leikkauksen kohdalla tai sen ympäristössä. Vaihtelu on kuitenkin huomattavaa, sillä jotkin massat kasvavat melko nopeasti ja toiset eivät aiheuta kipua. Endometriooman epäspesifinen luonne aiheuttaa diagnostisen haasteen, ja sitä pidetään usein viiltotyränä, ompeleen granuloomana, paiseena, lipoomana tai jonain muuna sairautena, kunnes kirurginen poisto ja histologiset tutkimukset vahvistavat diagnoosin.3-5 Endometriooman tarkka diagnosointi on tärkeää, jotta voidaan lievittää tähän tautiin liittyvää kipua ja ahdistusta, saada asianmukainen leikkaushoito ja välttää ylimääräiset leikkauksen jälkeiset diagnostiset tutkimukset. Raportoimme tapauksesta, jossa kirurginen arpi-endometriooma liittyi keisarileikkauksen aikana tehtyyn Pfannenstielin viiltoon. Endometriooma luultiin aluksi viiltotyräksi.
Tapausselostus
Perusterveydenhuollon lääkäri lähetti 26-vuotiaan naisen yleiskirurgian konsultaatioon epäillyn viiltotyrän vuoksi. Potilas oli synnyttänyt lapsen keisarileikkauksella kaksi vuotta aiemmin ja hänelle oli äskettäin kehittynyt kivulias massa Pfannenstielin viillon lateraalipuolelle. Hän totesi, että kipu tämän kohdan kohdalla paheni kuukautisten aikana.
Potilaalla oli anamneesissa suun herpes, raskaudenaikainen verenpainetauti ja oireeton ajoittainen sydämentykytys. Hänen ainoa lääkityksensä oli päivittäinen oraalinen ehkäisyvalmiste. Hänen kirurgiseen anamneesiinsa kuului keisarinleikkaus 2 vuotta aiemmin ja elektiivinen abortti 9 vuotta aiemmin. Hänellä ei ollut anamneesissa endometrioosia.
Kuntotutkimuksessa hänen vasemmalla kyljellään, Pfannenstielin arven yläpuolella, sijaitsi kiinteä, kova vatsakasa. Vaikka palpoitavissa oli faskiavika, noin 3 x 4 cm:n kokoinen massa ei ollut pienennettävissä. Koska massa ei vaikuttanut todelliselta viiltotyrältä, potilaalle tehtiin ultraäänitutkimus, joka paljasti pyöreän, hypoekaikuisen, ekstrafaskiaalisen, ekstramuskulaarisen massan vasemmalla ihonalaisella alueella (kuva 1). Tämän löydöksen perusteella diagnosoitiin vatsaontelon arpinen endometriooma.
Tapauksesta keskusteltiin potilaan ja hänen perheensä kanssa, ja potilas sai tietoon perustuvan suostumuksen, minkä jälkeen hänelle tehtiin vatsaontelon massan poisto. Leikkausviillolla poistettiin 3 x 3 cm:n kokoinen massa ihonalaiskudoksesta, juuri vatsan etuseinän faskian yläpuolelta (kuva 2). Jäljelle jäänyt vika ei paljastanut vatsan seinämän koko paksuutta, mutta faskia oli pinnallisesti jonkin verran heikentynyt. Haava huuhdottiin perusteellisesti lämpimällä normaalilla suolaliuoksella ennen sulkemista.
Vatsamassan raakatutkimus osoitti puolikiinteän leikkauspinnan, jossa oli halkaisijaltaan enintään 0,4 cm:n kokoisia kystisiä rakenteita, jotka olivat täynnä tummanruskeaa ainetta (kuva 3). Endometriooman diagnoosi varmistui leikatun massan histologisella tutkimuksella, jossa näkyi kolme endometrioosin tunnusmerkkiä: hyvänlaatuiset endometrioomarakkulat, endometriumin strooma ja ruskeaa pigmenttiä sisältävät makrofagit (kuva 4).
Keskustelu
Endometriooma on endometrioosin massa, hyvänlaatuinen sairaus, jolle on ominaista kohdun limakalvon rauhasten tai strooman esiintyminen ja lisääntyminen epänormaalissa paikassa kohdun ulkopuolella. Kohdun sisällä kohdun limakalvon rauhaset valmistelevat kohdun limakalvoa sikiön istutusta varten. Kohdun ulkopuolella kohdunulkoinen kohdun limakalvokudos jatkaa lisääntymistään, erittää limaa ja vuotaa syklisesti verta. Tämä ektooppisten solujen jatkuva proliferaatio edistää endometriooman muodostumista verenvuodon ja eritteiden ja vatsaontelon leikkauksen läpikäyneiden kohdalla.7 Lantionulkoinen endometrioosi on harvinaisempi, mutta se voi vaikuttaa kaikkiin elinjärjestelmiin sydäntä ja pernaa lukuun ottamatta.
Lantionulkoisen endometrioosin ja lantionulkosyntyisen endometriooman välinen suhde ei ole selvä. Vain 26 %:lla potilaista, joilla on ekstrapelvinen endometriooma, on myös intrapelvinen endometrioosi.8 Niistä naisista, joilla oli varmistunut diagnoosi intrapelvisestä endometrioosista, vain 1,6 %:lla todettiin ekstrapelvinen endometriooma, joka esiintyi joko viilto- tai napa-endometriooman muodossa.5 Vatsaontelon seinämä on tavallisin endometrioosin ekstrapelvikaalisten ilmenemismuotojen sijaintipaikka, ja endometriooma kehittyy yleensä, mutta ei aina, leikkausarven läheisyyteen.9 Vatsaontelon seinämän endometriooma rajoittuu yleensä ihonalaisiin tai ihonalaisiin kudoksiin, vaikkakin rectus abdominus -lihas on toisinaan mukana.
Kirurginen arpi-endometriooma on verrattain harvinainen, ja se liittyy tavallisesti keisarileikkaukseen tai kohdunpoistoon. Sen esiintyvyyttä keisarileikkauksen jälkeen on vaikea määrittää, mutta arviot vaihtelevat 0,03 %:sta 0,47 %:iin.5 Hysterotomian avulla tehty raskaudenkeskeytys, toimenpide, jota tehdään paljon harvemmin kuin keisarileikkauksia tai hysterektomioita, liittyy suurimpaan kirurgisen arpi-endometriooman esiintyvyyteen (2 %).2 Vaikka kirurginen arpi-endometriooma voi esiintyä monien muiden viiltojen yhteydessä, se johtuu yleensä gynekologisista tai obstetrisista toimenpiteistä, ja se kehittyy 1-20 vuotta leikkauksen jälkeen.2 Mitään tiettyä keisarinleikkauksen viiltotyyppiä ei ole tunnistettu niin, että se aiheuttaisi suuremman tai pienemmän riskin endometriooman kehittymiselle; niissä tapauksissa, joissa viiltotyyppi oli määritetty, Pfannenstielin viilto yhdistettiin kuitenkin useammin endometriooman syntyyn kuin keskiviivaviilto.10 Vasemmanpuoleinen taipumus munasarjojen sisäisen endometriooman syntyyn tiedetään,11 mutta lantion ulkopuolisen endometriooman sijainnin etusijajärjestystä ei ole todettu olevan olemassa. Harvoin endometriooma kehittyy ilman leikkausarpea, ja näissä tapauksissa se kiinnittyy vatsan seinämän lihaksiin tai tunkeutuu niihin. Arpettoman endometriooman patogeneesi, jonka yleisesti ajatellaan johtuvan retrogradisesta menstruaatiosta tai metaplasiasta, eroaa kirurgisen arven endometriooman patogeneesistä, joka yleensä johtuu mekaanisesta siirtymisestä kirurgisen toimenpiteen aikana.3,9
Tapauksemme useimmat piirteet, kuten potilaan sairaus- ja kirurginen anamneesi, oireet ja fyysiset tutkimuslöydökset, kuvastavat hyvin tyypillistä kirurgisen arven endometriooman esiintymistä. Tietojemme mukaan hänellä ei ollut samanaikaista lantionsisäistä endometrioosia, jonka odotamme puuttuvan useimmilta potilailta, joilla on lantionulkoinen endometriooma. Hänellä ei myöskään ollut mitään tyypillisistä lantionsisäisen endometrioosin riskitekijöistä, joihin kuuluvat endometrioosin esiintyminen suvussa, menarche varhaisessa iässä, lyhyet kuukautiskierrot (< 27 päivää), kuukautisvuodon pitkä kesto (> 7 päivää), nullipariteetti, viivästynyt synnytys ja kohdun tai munanjohtimien viat. Vaikka intrapelvinen endometrioosi on yleisempi potilaamme ikäryhmässä (25-30 vuotta), ekstrapelvinen endometrioosi ilmenee yleensä naisilla, jotka ovat iältään 35-40-vuotiaita.
Kirurgisen arpisen endometriooman etiologia on suoraviivainen, ja siihen liittyy kohdun limakalvon tai istukan solujen mekaaninen siirto haavaan kirurgisen toimenpiteen aikana.4 Leikkausarven endometriooman ehkäisemiseksi suositellaan leikkausalueen perusteellista suolaliuospuhdistusta ennen haavan sulkemista.12 Intrapelvisen tai ekstrapelvisen endometrioosin patogeneesi ilman leikkausta on tuntematon. Neljä teoriaa on esitetty selittämään tämän sairauden syntyä: (1) metaplastinen, (2) mullerioosi, (3) vaskulaarinen/lymfaattinen disseminaatio ja (4) regurgitaatio. Metaplastisen teorian mukaan vatsakalvon metaplasia synnyttää soluja, jotka omaksuvat endometriokudoksen anatomisen ulkonäön ja biologisen vasteen. Mulleriosis-teorian mukaan kohdun limakalvon esiintyminen vatsakalvon pusseissa johtuu leveän nivelsiteen ja takimmaisen vatsakalvon anatomisista epämuodostumista tai siitä, että Mullerian kanavien muodostuminen ei ole onnistunut embryogeneesin aikana. Vaskulaarisen/lymfaattisen disseminaatioteorian mukaan kohdun limakalvon solut kulkeutuvat imu- tai laskimokanavia pitkin kaukaisiin paikkoihin, joissa ne asettuvat ja lisääntyvät. Regurgitaatioteorian mukaan kohdun limakalvon kerrokset, jotka irtoavat kohdun limakalvon onteloon hedelmöittymättömän kuukautiskierron aikana, poistuvat ontelosta kuukautisvuodon kautta kohdunkaulakanavan kautta ja taannehtivan kuukautisvuodon kautta munanjohtimien kautta. Sekä leikkausarven endometrioomassa että endometrioosissa väärin sijoittuneet endometriumsolut jatkavat lisääntymistään ja erittymistään estrogeenien vaikutuksesta, jolloin ne lopulta oireilevat.
Lantionsisäisen endometrioosin hallintaan on saatavilla erilaisia lääketieteellisiä hoitomuotoja, jotka kaikki riippuvat ensisijaisesti hypoestrogeenisen ympäristön luomisesta, joka vie endometrioosilta ravitsevan hormonaalisen stimulaation. Pieniannoksisia estrogeenilääkkeitä käytetään usein lievittämään endometrioosin aiheuttamaa kipua ja rajoittamaan solujen kasvua. Lantionulkoisen endometriooman lääkehoito on kuitenkin yleensä todettu tehottomaksi.2,13 Näin kävi potilaallemme, joka käytti suun kautta otettavia ehkäisypillereitä, mutta jolla oli silti kasvaimen kasvua ja oireita. Koska lääkehoito on tehotonta, kirurginen poisto on edelleen ensisijainen hoitomuoto. Leikkaus on parantava ekstrapelvisen endometriooman hoidossa suurimmassa osassa tapauksia.
Endometriooman preoperatiivinen diagnoosi on mahdollista tehdä ensisijaisesti kliinisen kuvan, perusteellisen anamneesin hankkimisen ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Tietokonetomografiakuvauksella, magneettikuvauksella tai ultraäänitutkimuksella on jonkin verran hyötyä tyrän ja muiden sairauksien (esim. kasvain, lipooma, paise, ompelegranulooma, hemangiooma, kalkkeumat, talikystat) poissulkemisessa ja massan tarkan sijainnin määrittämisessä. Koska mikään kuvantamisominaisuus ei helpota endometriooman lopullista diagnoosia, laajat kuvantamistutkimukset ovat tarpeettomia.
Hienoneula-aspiraatiota on käytetty endometriooman diagnoosin varmistamiseen ennen kirurgista poistoa.14 On olemassa huoli siitä, että tämä toimenpide voi kylvää neulan alueelle soluja ja aiheuttaa uusiutumisen, erityisesti potilailla, joilla on samanaikaisesti lantion sisäistä endometrioosia,6 vaikkakaan tätä ei ole raportoitu. Tavallisimmin diagnoosi tehdään leikkauksen jälkeisessä histologisessa tutkimuksessa, jossa vähintään kahden seuraavan asian esiintyminen vahvistaa endometriooman diagnoosin: kohdun limakalvon rauhaset, strooma tai hemosideriinipigmentti (kuva 4).
Johtopäätös
Endometriooma on sisällytettävä erotusdiagnostiikkaan kaikissa hedelmällisessä iässä olevien naisten vatsan alueen kasvaimissa, erityisesti, jos se on leikkausarven läheisyydessä. Yleiskirurgien parempi tietoisuus endometrioomasta voi lisätä preoperatiivista diagnostiikkaa, ohjata kirurgista hoitoa ja mahdollisesti poistaa postoperatiivisten diagnostisten tutkimusten tarpeen.
- Applebaum GD, Iwanczyk L, Balingit PB. Vatsan seinämän endometriooma naamioituneena tyräksi. Am J Emerg Med. 2004;22(7):621-622.
- Koger KE, Shatney CH, Hodge K, et al. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet. 1993;177(3):243-246.
- Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;185(6):596-598.
- Nirula R, Greaney GC. Viiltävä endometrioosi: aliarvostettu diagnoosi yleiskirurgiassa. J Am Coll Surg. 2000; 190(4):404-407.
- Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996;62(12):1042-1044.
- Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al. Endometrioosin ja syövän välinen yhteys: kattava katsaus ja kliinisen ja epidemiologisen näytön kriittinen analyysi. Gynecol Oncol. 2006;101(2):331-341.
- Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod. 1991;6(4):544-549.
- Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, et al. Endometriooma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy: case report and review of the literature. Ann Plast Surg. 1998;40(6):672-675.
- Ideyi SC, Schein M, Niazi M, et al. Spontaani vatsan seinämän endometrioosi. Dig Surg. 2003;20(3):246-248.
- Bachir JS, Bachir NM. Arpinen endometriooma: tietoisuus ja ennaltaehkäisy. WMJ. 2002;101(1):46-49.
- Al-Fozan H, Tulandi T. Vasemmanpuoleinen alttius endometrioosille ja endometrioomalle. Obstet Gynecol. 2003;101(1): 164-166.
- Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Abdominal wall endometrioma after Cesarean section: a preventable complication. Int Surg. 2002;87(3):175-177.
- Chatterjee SK. Arpinen endometrioosi: kliinispatologinen tutkimus 17 tapauksesta. Obstet Gynecol. 1980;56(1):81-84.
- Gupta RK, Green C, Wood KP. Hienoneulaspiraatiosytodiagnoosi endometrioosista vatsaontelon arvessa keisarileikkauksen jälkeen. Cytopathology. 2000;11(1):67-68.