Ympärileikkaamattoman peniksen hoitaminen:

Tekijät: Cynthia J. Camille, FNP, CPNP, Ramsay L. Kuo, MD, ja John S. Wiener, MD

Ympärileikkausluvun pieneneminen tarkoittaa, että yhä useammat vanhemmat tarvitsevat koulutusta poikiensa esinahan hoidosta ja yhä useampien lastenlääkäreiden on valmistauduttava käsittelemään ympärileikkaamattomaan penikseen liittyviä ongelmia.

Vaikka vastasyntyneiden rutiininomainen ympärileikkaus on edelleen hyvin yleinen, sen yleisyys on vähentynyt Yhdysvalloissa viime vuosina.1 Lastenlääkärit näkevät potilaidensa joukossa yhä useampia ympärileikkaamattomia poikia ja kohtaavat puolestaan yhä useampia vanhempia, jotka pyytävät neuvoja esinahan hoidosta. Monet vanhemmat ja monet lääkärit eivät tunne peniksen ja esinahan normaalia kehitystä.

Tässä artikkelissa emme käsittele perusteellisesti vastasyntyneen ympärileikkauksen hyviä ja huonoja puolia. Pikemminkin keskitymme normaalin, ympärileikkaamattoman peniksen kehitykseen ja rutiinihoitoon sekä yleisten liitännäisongelmien hoitoon.

Muutos ajattelussa ja käytännöissä

Ympärileikkaus on ollut kiistanalainen aihe sekä ammatti- että maallikko-piireissä jo useiden vuosien ajan. Toimenpide on historiallisesti tehty kulttuurisista, uskonnollisista ja lääketieteellisistä syistä. Vastasyntyneiden rutiininomaisen ympärileikkauksen vastustaminen on ollut äänekästä, ja lääketieteellisiä indikaatioita on tarkasteltu uudelleen kolmen viime vuosikymmenen aikana. Amerikan lastenlääketieteen akatemia (American Academy of Pediatrics, AAP) on antanut tänä aikana useita poliittisia lausuntoja, joista viimeisin vuonna 1999. Nykyisissä AAP:n suosituksissa todetaan, että vaikka vastasyntyneiden miesten ympärileikkauksesta voi olla lääketieteellistä hyötyä, tiedot eivät riitä suosittelemaan vastasyntyneiden rutiininomaista ympärileikkausta.2

Vaikka tarkat tiedot rutiininomaisen ympärileikkauksen yleisyydestä puuttuvat, tiedetään, että noin 80 prosenttia Yhdysvalloissa toisen maailmansodan jälkeisinä vuosina syntyneistä miehistä ympärileikattiin; prosenttiosuus kasvoi sairaalasynnytysten prosenttiosuuden kasvaessa.1 Luku väheni hieman, kun eräät lääketieteellisen laitoksen piirissä olevat alkoivat kyseenalaistaa toimenpiteen arvon. Viimeisimmät arviot vastasyntyneiden ympärileikkausasteesta ovat 60-65 prosenttia, ja rotujen ja etnisten ryhmien välillä on huomattavia eroja.2 Kun muut muuttujat otetaan huomioon, National Health and Social Life Survey -tutkimuksen tiedot vuosilta 1933-1974 osoittavat, että valkoihoisten ympärileikkausaste oli 81 prosenttia, mustien 65 prosenttia ja latinalaisamerikkalaisten 54 prosenttia.1 Huolimatta siitä, että näiden kolmen ryhmän ympärileikkausaste on jossain määrin samansuuntainen eri kohorttien välillä, rodullisten ja etnisten ryhmien väliset erot ovat edelleen olemassa.1 Yhdysvaltojen latinalaisamerikkalaisväestön kasvaessa ympärileikkaamattomia miehiä tavataan yhä useammin lastenlääkäreiden vastaanotoilla.

(Kuva 1 painetussa painoksessa ”Normal penile and preputial anatomy”, mukailtu teoksesta Hinman F: Atlas of UroSurgical Anatomy, Philadelphia, WB Saunders, 1993, s. 424)

Peniksen anatomia

Kahdeksannella raskausviikolla peniksen rungon iho alkaa kasvaa eteenpäin kehittyvän peniksen glans peniksen ylle aluksi paksuuntuneen epidermiksen harjana. Esikalvo kasvaa nopeammin dorsaalisesti kuin ventraalisesti, missä täydellinen kehitys riippuu glanulaarisen virtsaputken lopullisesta muodostumisesta. Tämä selittää, miksi esinahka on yleensä puutteellinen ventriaalisesti hypospadiatapauksissa.

Jos kaikki etenee normaalisti, esinahka on valmis 16 raskausviikolla. Sisemmän esinahan levyepiteelivuori on tässä vaiheessa glanssin vieressä, joten preputiaaliset adheesiot ovat normaali osa kehitystä, eivät patologinen tila.2,3 Kuoriutuneet ihosolut jäävät kiinni glanssiin kiinnittyneen esinahan alle, mikä johtaa preputiaalisten kystien muodostumiseen, joita kutsutaan myös keratiinihelmiksi. Näiden kystien puhkeaminen mahdollistaa sisemmän esinahan asteittaisen irtoamisen glansista. Peniksen kasvu sekä ajoittainen erektio edistävät prosessia, joka lopulta irrottaa esinahan kokonaan glansista ja muodostaa preputiaalisen tilan. Prosessi alkaa raskauden loppuvaiheessa ja etenee vaihtelevalla nopeudella lapsuuden aikana, minkä vuoksi myös ikä, jolloin esinahka on täysin vetäytymiskelpoinen, vaihtelee.2,3 Täydellinen vetäytyminen sarveiskalvon ohi on mahdollista ainakin 90 prosentilla pojista viiden vuoden ikään mennessä. Sitä vastoin joillakin pojilla esinahka irtoaa kokonaan ympärileikkauksen jälkeen koronan ulkopuolelle vasta, kun peniksen kasvu kiihtyy murrosiässä.

Vanhempien neuvonta rutiinihoidossa

Vastikään ympärileikatun pojan vanhemmat saavat ohjeet pikkulapsen peniksen hoidosta, mutta vanhemmat, joiden poikaa ei ole ympärileikattu, eivät tyypillisesti saa tällaisia ohjeita. Tämän seurauksena monilla vanhemmilla on virheellisiä käsityksiä. Yleisin harhaluulo, johon vastaanotollamme törmätään, on se, että esinahka on täysin sisäänvedettävissä varhaisessa vaiheessa elämää ja että täydellinen sisäänveto on välttämätöntä peniksen pitämiseksi puhtaana ja infektioiden ehkäisemiseksi. Monet konsultaatiot johtuvat vanhempien huolista synnynnäisten kiinnikkeiden olemassaolosta tai kysymyksistä ympärileikkauksen tarpeellisuudesta ärsytyksen ja infektioiden ehkäisemiseksi. Monet vanhemmat ja lääkärit eivät ole tietoisia siitä, että preputiaaliset kiinnikkeet ovat normaaleja ja että ne häviävät itsestään yksilölliseen tahtiin.

Vanhempia olisi valistettava välttämään preputiaalin väkisin vetämistä; siitä mahdollisesti aiheutuva repeämä voi johtaa fibroosiin ja myöhemmin todelliseen fimoosiin (jota käsitellään myöhemmin) tai patologisiin kiinnikkeisiin tai molempiin.4

Imeväisikäisellä peniksen puhtaana pitämiseksi riittää peniksen pesu kankaalla ja vedellä. Jos käytetään mietoa saippuaa, penis on huuhdeltava hyvin ärsytyksen välttämiseksi. Neuvomme kuitenkin yleensä vanhempia välttämään saippuan käyttöä. Kun preputiaaliset kiinnikkeet ovat irronneet luonnollisesti, tyypillisesti noin wc-ikäisenä, esinahka on vetäytyvä, ja se on vedettävä takaisin tavanomaisen kylvyn yhteydessä. Puhdistuksen jälkeen on hyödyllistä vetää esinahka takaisin, jotta esinahka kuivuu ja estetään esinahan alle jäävän kosteuden aiheuttama ärsytys.

Etunahan tai esinahan lievä punoitus on tavallista erityisesti imeväisillä ja pikkulapsilla, jotka käyttävät vielä vaippoja, ja se vaatii yleensä vain puhdistusta. Fokaalista eryteemaa voi esiintyä satunnaisesti, kun preputiaalikystat murtautuvat adheesioiden läpi ja mahdollistavat prepukuksen irtoamisen glansista. Näitä valkeahkoja kystia luullaan joskus erehdyksessä infektiosta johtuvaksi mädäksi, mutta ne ovat vain steriilejä kuoriutuneen ihon kerääntymiä (kuva 2). Merkittävämpi ihotulehdus saattaa vaatia sinkkioksidia sisältävää suojavoidetta.

Joidenkin lääkäreiden mielestä esinahka tulisi jättää rauhaan, kunnes lapsi on tarpeeksi vanha vetämään sen itse takaisin. Ei ole yksimielisyyttä sopivasta iästä opettaa penishygieniaa, mukaan lukien esinahan säännöllinen takaisinvetäminen. Suosittelemme, että kouluikäistä lasta opetetaan vetämään esinahka takaisin ja puhdistamaan esinahka vähintään kerran viikossa osana rutiinihygieniaa riippumatta siitä, onko täydellinen takaisinvetäminen mahdollista vai ei. Toiset suosittelevat odottamaan murrosikään asti, jolloin täydellinen vetäytyminen saavutetaan helposti.

Anamneesi ja lääkärintarkastus

Arvioinnissa imeväisikäisen ja hyvin voivan lapsen tutkimuksissa tulisi ottaa huomioon kaikki sukupuolielinten ulkonäköön liittyvät huolenaiheet. Esinahan sisäänvedettävyys on arvioitava sekä anamneesissa että tutkimuksessa. Imeväisikäisellä on yleensä, mutta ei aina, mahdollista visualisoida meatus (kuva 3). Harvoin patologisessa fimoosissa virtsaputki voi olla tukossa, mikä aiheuttaa esinahan paisumisen virtsatessa tai virtsaputken taipumisen.

Arvioi esinahan vetäytymisastetta ja meauksen sijaintia ja kokoa varovasti vetämällävälttele väkisin vetäytymistä. Lapsen kasvaessa esinahan pitäisi vähitellen muuttua vetäytyvämmäksi.

Glansin trauma tai infektio (balanitis) voi aiheuttaa eryteemaa ja turvotusta. Termi balanopostitiitti viittaa glansin ja esinahan tulehdukseen. Märkivä vuoto paksuuntuneesta ja punoittavasta preputiaalisesta suuaukosta on tavallinen merkki (kuva 4). Potilaat valittavat usein dysuriaa, mikä vaikeuttaa balanopostiitin ja todellisen virtsatietulehduksen erottamista toisistaan.3 Luotettavaa virtsanäytettä ei voida ottaa, koska virtsan tai ”steriilin” keräyskatetrin on kuljettava kontaminoituneen preputiaalisen tilan läpi, jota ei voida puhdistaa riittävästi. Suprapubisella hanalla voidaan saada virtsanäyte suoraan virtsarakosta ilman preputiaalisen kontaminaation riskiä, mutta sitä ei yleensä tehdä. Balanopostitiitin ja virtsatieinfektion erottaminen toisistaan on siis usein kliinisen harkinnan asia. Virtsatieinfektion yhteydessä ei yleensä esiinny märkivää vuotoa preputiaaliaukosta eikä preputiaalin turvotusta ja eryteemaa. Balanopostiitin yleiset aiheuttajat ovat koliformisia organismeja, kuten Escherichia coli tai Proteus vulgaris,3 joten empiirinen antibakteerinen hoito kattaisi todennäköisesti joko balanopostiitin tai virtsatieinfektion diagnoosin.

Fimoosin hoito

Ympärileikkaamattoman miehen hoidossa on tarpeen erottaa toisistaan fysiologinen fimoosi ja patologinen fimoosi. Fimoosilla tarkoitetaan esinahkaa, joka ei ole vetäytyvä, kuten yleensä vastasyntyneillä. Fysiologista fimoosia esiintyy lähes kaikilla vastasyntyneillä miehillä, koska esinahka on kiinnittynyt synnynnäisesti kitalakeeseen proksimaalisesti virtsaputken kohdalla. Kuten todettiin, useimmilla pikkulapsilla retraktio mahdollistaa virtsaputken suuaukon näkymisen, mutta ei glansin muun osan.

Todellinen eli patologinen fimoosi määritellään epänormaaliksi kudosrenkaaksi, joka estää esinahan riittävän retraktioinnin, jotta suuaukko voidaan nähdä.

Todellinen eli patologinen fimoosi määritellään epänormaaliksi kudosrenkaaksi, joka estää esinahan riittävän retraktioinnin, jotta suuaukko voidaan nähdä. Fibroottinen preputiaalinen kudosrengas eli cicatrix on distaalisesti glanssiin nähden ja estää retraktion ja rutiinihygienian. Cicatrix voi muodostua arpeutumisen seurauksena, joka johtuu väkisin tapahtuneesta vetäytymisestä, tai balanopostiitin seurauksena.5 Patologisen fimoosin oireita ovat esinahan sekundaarinen vetäytymättömyys sen jälkeen, kun esinahka on vetäytynyt takaisin aikaisemmassa iässä, ärtyneisyys tai verenvuoto preputiaalisesta suuaukosta, dysuria, esinahan pullistuminen tyhjennyksen yhteydessä, akuutti virtsanpidätyskyvyttömyys ja harvoin krooninen virtsanpidätyskyvyttömyys ja ylempien virtsateiden obstruktiiviset muutokset.5 Esipussin paisuminen tyhjennyksen yhteydessä on yleistä imeväisiässä, mutta se on yleensä vaaratonta, itsestään rajoittuvaa eikä viittaa virtsatietukokseen. (Imeväisiän jälkeinen pallonmuodostus on harvinaisempaa ja voi edustaa patologista fimoosia.)

Patologista fimoosia on perinteisesti hoidettu kirurgisesti ympärileikkauksella. Vaikka ympärileikkaus on tehokas, se ei ole komplikaatioton, erityisesti vanhemmilla imeväisillä ja pojilla, joille on tehtävä yleisanestesia. Riskeihin kuuluvat anestesiakomplikaatiot, verenvuoto, infektio, lihaksen ahtauma, peniksen tai virtsaputken vamma, epämukavuus ja mahdolliset psykologiset seuraukset. Nämä riskit sekä taloudelliset näkökohdat ovat kaikki syitä pyrkiä ei-kirurgisiin hoitovaihtoehtoihin. Vanhemmat ovat usein tehneet tietoisen päätöksen olla ympärileikkaamatta poikaansa ja ovat haluttomia antamaan suostumusta ympärileikkaukseen myöhemmällä iällä. Viime aikoina on osoitettu, että paikallinen steroidihoito on tehokas ja turvallinen vaihtoehto kirurgiselle toimenpiteelle, ja sen onnistumisprosentti vaihtelee 67 prosentista 95 prosenttiin, eikä haittavaikutuksia ole raportoitu.57

Lasten urologian klinikallamme vuonna 2000 käydyssä retrospektiivisessä katsauksessa pojista, joilla oli patologinen fimoosi, ilmeni, että 20 potilasta, jotka olivat iältään 8 kk:n ikäisiä ja iältään alle 14-vuotiaita (keskiarvo 5,8 vuotta), sai paikallista steroidihoitoa.8 Vanhempia ohjeistettiin vetämään esinahka takaisin, kunnes fimoosinauha esti sen vetäytymisen, ja levittämään betametasonidipropionaatti 0,05 % -voidetta supistavaan nauhaan kahdesti päivässä neljän tai kahdeksan viikon ajan. Onnistuneeksi lopputulokseksi määriteltiin fimoottisen nauhan häviäminen ja esinahan vetäytyminen lähemmäs suuaukkoa. Osittainen vetäytyminen mahdollisti meatusin ja vähintään 50 %:n glanssin näkyvyyden tapauksissa, joissa jatkuvat synnynnäiset kiinnikkeet estivät täydellisen vetäytymisen proksimaalisesti koronan kohdalta. 20 potilaasta 17:llä (85 %) oli onnistunut lopputulos. Yhdellätoista potilaalla esinahka oli täysin vetäytyvä, kun taas kuudella se oli osittain vetäytyvä. Usein vaste havaittiin alle kahdessa viikossa. (Tästä syystä suosittelemme nyt neljän viikon eikä kahdeksan viikon hoitojaksoa). Menestyksekkäästi hoidetuilla potilailla fimoosi ei ole uusiutunut. Kahdelle potilaalle kehittyi tilapäinen parafimoosi (jossa sisään vedetty esinahka jää kiinni proksimaalisesti sarveiskalvon läheisyyteen), kun heidän esinahkansa jätettiin sisään vedetyksi, mutta vanhemmat saivat ne helposti pienennettyä, eikä lääketieteellistä hoitoa tarvittu. Yhdelläkään potilaalla ei ole ollut ilmeisiä sivuvaikutuksia paikallisesta steroidihoidosta. Kolme potilasta ei reagoinut hoitoon. Niiden potilaiden keski-ikä, joiden esinahka oli hoidon jälkeen täysin vetäytyvä, oli 6,7 vuotta, kun taas niiden potilaiden, joiden esinahka oli osittain vetäytyvä, keski-ikä oli 3,8 vuotta. Nämä havainnot korreloivat sen kanssa, että glanulaaristen kiinnikkeiden esiintyvyys on suurempi nuoremmilla potilailla.

Tutkimuksemme tehokkuustulokset vastaavat aiemmin raportoituja tuloksia. Tärkein muuttuja, joka selittää tutkimusten väliset erot tehokkuudessa, on onnistuneen lopputuloksen määritelmä. Jotkin ryhmät pitivät kaikkia tuloksia, jotka eivät ole täydellistä esinahan takaisinvedettävyyttä, hoidon epäonnistumisena.5 Toiset ryhmät ovat määritelleet onnistumisen niin, että saavutetaan vähintään osittainen takaisinveto synnynnäisten kiinnikkeiden rajoille.7 Odotetusti niissä tutkimuksissa, jotka noudattivat tiukempaa onnistumisen määritelmää, kokonaistehokkuustulokset olivat alhaisemmat. Tutkimuksessamme osittainen vetäytyminen katsottiin onnistumiseksi, koska esinahan kiinnittyminen glanssiin on yleistä nuorilla pojilla, ja se korjaantuu spontaanisti. Näitä proksimaalisia kiinnittymiä ei pitäisi pitää fimoosiin vaikuttavana tekijänä.

Fimoosin hoidon kustannustehokkuutta on tarkasteltu vertailemalla lääketieteellisiä ja kirurgisia toimenpiteitä. Kustannustehokkain hoitomuoto oli paikallinen steroidihoito, jolla saavutettiin 75 prosentin säästö ympärileikkaukseen verrattuna.9,10,10 Sairaala-apteekissamme 15 g:n tuubi betametasonidipropionaatti 0,05 % -voidetta maksaa 9,52 dollaria, ja se riittää yleensä tyypilliseen neljän viikon hoitojaksoon.

Huolimatta paikallishoitoon käytettävien steroidien todistetusta tehokkuudesta pysyvän fimoosin hoidossa, on olemassa huoli mahdollisista haittavaikutuksista, erityisesti paikallishoitoon käytettävien steroidien systeemisestä imeytymisestä johtuvasta hypotalamuksen-aivolisäkkeen-lisämunuaisen-kuorikerroksen akselin suppressiosta. Systeemistä imeytymistä tehostavat tulehdus, käyttö suurella pinta-alalla, pitkäaikainen käyttö ja okklusiivisen sidoksen käyttö.5 Golubovic ja kollegat ottivat mukaan aamun kortisolitason mittauksen potilailla, jotka saivat betametasonidipropionaatti-voidetta fimoosin hoitoon, eivätkä he havainneet eroja hoitoryhmässä verrattuna kontrolliryhmään.11 Orsola ja kollegat raportoivat sarjasta, johon kuului 137 poikaa, joita oli hoidettu 0,05 %:lla betametasonidipropionaatti-voiteella ja joiden kohdalla ei ollut mitään viitteitä ihoatrofiasta tai systeemisestä imeytymiskyvystä.6 Neljä tutkittavasta oli nuorempia kuin 2 vuotta. Näin ollen uskomme, että betametasonidipropionaattia voidaan käyttää turvallisesti pieninä määrinä yhden tai kahden kuukauden ajan, vaikka Food and Drug Administration ei ole hyväksynyt sitä käytettäväksi alle 16-vuotiaille. (Ohjeita vanhemmille fimoosin hoidosta betametasonidipropionaatilla on annettu laatikossa ”Ohjeita fimoosin hoitoon steroidivoiteella”.)

Betametasonidipropionaatti-voiteen vaikutusmekanismina fimoosirenkaaseen pidetään paikallista anti-inflammatorista vaikutusta.9 Fimoosirenkaan purkautuminen sallii tällöin esinahan laajenemisen ja liukumisen taaksepäin kitalakea pitkin. Betametasonivoide saattaa parantaa esinahan kimmoisuutta ja yhdessä voiteen kosteuttavan vaikutuksen kanssa mahdollistaa helpomman sisäänvedettävyyden hygieniatoimenpiteitä varten, minkä uskotaan auttavan ehkäisemään hankitun fimoosin uusiutumista. Ei tiedetä, olisiko kosteuttavilla voiteilla, joissa ei ole tulehduskipulääkettä, samanlainen teho.

Muut mahdolliset ongelmat

Akuutti parafimoositila kehittyy, kun esinahka vetäytyy sisään ja jää sen jälkeen sarveiskalvon läheisyyteen jumiin, mistä seuraa turvotusta, kipua ja laskimotukoksia. Peniksen varren ympärille syntyy tiukka kaistale, eikä esinahkaa voida palauttaa normaaliin asentoonsa. Tarvitaan välitöntä toimenpidettä, joka aloitetaan manuaalisella pienentämisellä kevyesti painamalla. Neljä sormea kummastakin kädestä asetetaan kummallekin puolelle loukkuun jäänyttä esinahkaa, ja sitä jännitetään ylöspäin samalla, kun molemmat peukalot työntävät glansia alaspäin preputiaalisen aukon läpi.

Parafimoosi voi edetä niin pitkälle, että tarvitaan kiireellistä urologista konsultaatiota, ja kirurginen toimenpide voi olla aiheellinen. Vähentäminen yleisanestesiassa on lähes aina mahdollista ilman selkäydinleikkausta, ja ympärileikkausta tulisi harkita vain harvinaisessa tapauksessa, jossa episodit toistuvat.3 Vältämällä väkisin vetäytymistä ja asettamalla esinahka takaisin glanssin päälle puhdistuksen tai katetroinnin jälkeen voidaan ehkäistä parafimoosia.

Virtsatietulehdus ja akuutti balanopostitiitti. Virtsanäytteen saamisen vaikeus ympärileikkaamattomalta mieheltä tekee virtsatietulehduksen varmasta diagnosoinnista haastavaa. Ympärileikkaamattomilla pojilla virtsatieinfektioiden ilmaantuvuus on suurempi kuin alle 5-vuotiailla ympärileikatuilla pojilla.12 Syynä pidetään bakteerien lisääntynyttä preputiaalista kiinnittymistä sisempään esinahkaan sekä suurempaa kolonisaatiota periuretraalialueella ympärileikkaamattomilla pojilla.12

Balaniitti ja balanopostiitti ovat harvinaisia ongelmia lapsilla, ja ne johtavat harvoin bakteerien nousuun virtsaputkeen todellisen virtsatieinfektion käynnistymiseksi.13 Nämä tilat reagoivat tavallisesti laajasti kattavaan antibioottiin, kuten ensimmäisen sukupolven kefalosporiiniin; virtsan korkea antibioottikonsentraatio johtaa infektion nopeaan häviämiseen, eikä paikallisesti käytettävää antibioottia yleensä tarvita. Vain vakavimmissa tapauksissa, joissa infektioon liittyy virtsanpidätyskyvyttömyys, tarvitaan akuuttia kirurgista toimenpidettä (selkäleikkaus).

Tähän liittymätön sairaus, balanitis xerotica obliterans (BXO), joka tunnetaan myös nimellä lichen sclerosus et atrophicus, on krooninen atrofinen limakalvotulehdus, jolla ei ole tunnettua syytä. Onneksi se on harvinainen lapsilla.14 BXO voi koskettaa glansia ja meatusia. Vaikeimmassa muodossaan prepukuksen osallistuminen peittää preputiaalipussin tiheillä kiinnikkeillä, ja virtsaputki voi olla vaurioitunut.3 Leikkaus ympärileikkauksen, meatotomian tai vaikeissa tapauksissa virtsaputken plastian muodossa voi olla tarpeen.

Peniksen lymfaturvotus on harvinainen ongelma, joka vaikuttaa prepukukseen ja koskee joskus myös varsiosaa vaihtelevassa määrin. Tulehduksellinen eryteema voi vaikeuttaa lymfaturvotuksen erottamista balanopostiitista akuutissa alkuvaiheessa. Kirurgista toimenpidettä (selkäleikkaus) akuutissa vaiheessa voidaan tarvita potilailla, joilla on virtsaamisvaikeuksia. Lopullisempaa hoitoa ympärileikkauksella on parasta lykätä vähintään kuudella kuukaudella.3

Pääkohdat: Koulutus ja hygienia

Vanhempien huoli ympärileikkaamattoman poikansa hoidosta voidaan usein ratkaista valistuksella ja rauhoittelulla (opas vanhemmille ilmestyy jäljempänä). Vanhempien ympärileikattujen poikien kanssa tarkistetaan penishygienia terveysvalvontakäyntien yhteydessä. Puberteetti-ikäisten miesten kohdalla on myös annettava koulutusta kivesten itsetutkinnasta.

Paikallinen steroidihoito on kustannustehokasta, turvallista ja usein tehokasta fimoosin hoitoa. Lähettäminen urologin konsultaatioon on aiheellista, jos kyseessä on todellinen fimoosi, joka ei reagoi paikalliseen steroidihoitoon, virtsaamisvaikeudet tai balanopostiniitti, joka ei reagoi antibioottiin.

1.Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW: Circumcision in the United States: Prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. JAMA 1997; 277:1052

2.American Academy of Pediatrics: Task Force on Circumcision: Circumcision policy statement. Pediatrics 1999;103:686

3.Rickwood AMK: Medical indications for circumcision. BJU International 1999;83(suppl 1):45

4.Simpson ET, Barraclough P: The management of the paediatric foreskin. Aust Fam Physician 1998;27:381

5.Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE: Medical management of phimosis in children: Kokemuksemme ajankohtaisista steroideista. Jour Urol 1999;162:1162

6.Orsola A, Caffaratti J, Garat JM: Lasten fimoosin konservatiivinen hoito paikallisen steroidin avulla. Urology 2000;56:307

7.Chu CC, Chen KC, Diau GY: Poikien fimoosin ajankohtainen steroidihoito. Jour Urol 1999;162,861

8.Kuo RL, Wiener JS: Non-operative treatment of phimosis. Presented at Southeastern Section, American Urologic Association Annual Meeting, Orlando, FL, March 29, 2000

9.Van Howe RS: Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998;102:e43

10.Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, et al: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: Kirurgisten ja lääketieteellisten lähestymistapojen ja niiden taloudellisten vaikutusten vertailu. BJU International 2001;87:239

11.Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, et al: The conservative treatment of phimosis in boys. BJU International 1996;78,786

12.Craig JC, Knight JF, Sureshkumar P, et al: Ympärileikkauksen vaikutus virtsatieinfektioiden esiintyvyyteen esikouluikäisillä pojilla. Jour Pediatr 1995;128:23

13.Langer JC, Coplen DE: Circumcision and pediatric disorders of the penis. Pediatr Clin North Am 1998; 45:801

14.Dahlman-Ghozlan K, Hedblad MA, von Krogh G: Peniksen lichen sclerosus et atrophicus hoidettuna klobetasolidipropionaatti 0,05 % voiteella: Retrospektiivinen kliininen ja histopatologinen tutkimus. J Am Acad Dermatol 1999;40:451

MS. CAMILLE on sairaanhoitaja lasten urologian osastolla, kirurgian osasto, Duke University Medical Center, Durham, N.C.

DR. KUO on endourologian/laparoskopian stipendiaatti Methodist Hospital Kidney Stone Institutessa ja Indianan yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa, Indianapolis, Ind.

DR. WIENER on urologisen kirurgian apulaisprofessori ja pediatrian apulaisprofessori Duke University Medical Centerissä, Durham, N.C.

Ohjeet fimoosin hoitamiseksi steroidivoiteella

Kun fimoosiin määrätään 0,05-prosenttista betametasonidipropionaatti-voidetta, sitä käytetään yleensä kahdesti päivässä neljän viikon ajan. Yksi 15 g:n tuubi riittää yleensä. Voit antaa vanhemmille seuraavat ohjeet.

Levitä betametasonidipropionaatti-voidetta kerran poikasi virtsaamisen jälkeen aamulla ja kerran poikasi virtsaamisen jälkeen illalla seuraavia ohjeita noudattaen:

Vedä esinahkaa varovasti taaksepäin niin paljon kuin mahdollista aiheuttamatta merkittävää epämukavuutta.

Levitä ohutta voidekerrosta vain tiiviiseen rengas- tai kaistaleeseen. Älä levitä koko peniksen päälle. Älä peitä siteellä.

Viidestä seitsemään hoitopäivän jälkeen vedä esinahkaa varovasti edestakaisin useita kertoja voiteen levittämisen jälkeen. Jatka esinahan vetämistä varovasti taaksepäin uimisen yhteydessä. Sinun pitäisi vähitellen pystyä vetämään sitä kauemmas taaksepäin, mutta älä tee sitä väkisin.

Älä ylitä suositeltua hoitoaikaa, ellei lääkäri ole määrännyt sitä.

Vanhempien opas ympärileikkaamattoman peniksen hoidosta voidaan valokopioida ja jakaa perheille vastaanotollasi ilman kustantajan lupaa.

OPAS VANHEMMILLE

Poikasi ympärileikkaamattoman peniksen hygienia

Monilla vanhemmilla, jotka ovat päättäneet olla ympärileikkaamatta poikaansa, on kysymyksiä peniksen hoidosta. He haluavat myös tietää, mikä on ”normaalia” penikselle, jolla on esinahka peniksen päätä peittävä iho.

Kun poika syntyy, esinahka ei yleensä ole vetäytyvä. Tämä tarkoittaa, että sitä ei voi vetää takaisin peniksen pään (jota kutsutaan glansiksi) päälle. Tapahtuu normaali prosessi, jossa esinahka vähitellen irtoaa glansista. Peniksestä irtoaa ihosoluja, jotka voivat näyttää valkoisilta helmiäisiltä, kyhmyiltä tai kuhmuilta esinahan alla. Nämä solut, joita kutsutaan smegmaksi, ovat osa erotusprosessia. Erektio edesauttaa tätä prosessia, jolloin esinahka vetäytyy tai löystyy vähän kerrallaan.

Esinahka irtoaa kiilasta vähän kerrallaan, kunnes se voidaan vetäytyä (vetää taaksepäin) ilman vaikeuksia. Tämä tapahtuu useimmilla pojilla 5-vuotiaana, mutta ikä vaihtelee lapsikohtaisesti; joillakin pojilla esinahka saattaa pysyä osittain kiinni peniksen päässä murrosikään asti. Esinahkaa ei saa koskaan vetää väkisin takaisin, sillä tämä voi aiheuttaa kipua ja verenvuotoa ja voi johtaa arpeutumiseen ja vaikeuksiin luonnollisessa takaisinvedossa.

Peniksen hoito ja puhdistus

Imeväisikäisen peniksen esinahka ei tarvitse erityistä hoitoa. Tärkeintä on muistaa, ettei esinahkaa saa vetää väkisin takaisin. Pese penis säännöllisesti, kun kylvetät poikasi. Vältä useimpia saippuoita tai puhdistusaineita, koska ne voivat ärsyttää penistä; vesi riittää yleensä puhdistukseen.

Tiheät vaipanvaihdot virtsan ja ulosteiden pitämiseksi poissa iholta vähentävät ihoärsytystä ja auttavat ehkäisemään vaippaihottumaa, jota voi esiintyä vain peniksessä tai kivespussissa tai missä tahansa vaippa-alueen osassa. Sinkkioksidia sisältävät vaippavoiteet ovat hyödyllisiä, jos ihottumaa kehittyy, sillä ne luovat suojaavan esteen.

Kun esinahka irtoaa helposti kitalakeesta, vedä esinahka varovasti takaisin ja puhdista esinahan alta pesulapulla ja vedellä vähintään kerran viikossa. Vedä esinahka puhdistuksen jälkeen aina eteenpäin normaaliin asentoonsa. Vedä esinahka takaisin normaaliin asentoon kylvyn jälkeen, jotta voit kuivata peniksen pään pyyhkeellä; vedä se sitten taas takaisin normaaliin asentoon pään peittämiseksi.

Opeta poikasi vetämään esinahka takaisin ja puhdistamaan säännöllisesti, kun hän ottaa enemmän vastuuta omasta kylpemisestään, yleensä esikouluikäisenä. Kun hän ikääntyy ja kylpee yksin, muistuta häntä suullisesti peniksen asianmukaisesta hygieniasta; esinahka tulisi puhdistaa jokaisen kylvyn tai suihkun yhteydessä.

Mahdolliset ongelmat

Esinahan aukeamisen tulisi mahdollistaa normaali virtsavirta. Jos huomaat, että virtsavirta on heikko tai tippuu tai pojallasi näyttää olevan vaikeuksia tai epämukavuutta virtsatessaan, keskustele lastenlääkärin kanssa.

Jos esinahassa on turvotusta, punoitusta tai keltaista märkäämerkkejä mahdollisesta tulehduksestahakeudu lääkärin hoitoon.

Jos esinahka on vetäytynyt taaksepäin ja jää jumiin peniksen pään taakse, hakeudu välittömästi lääkäriin. Tämä on epätavallinen ongelma, joka voidaan yleensä välttää asettamalla esinahka rutiininomaisesti takaisin peniksen pään päälle takaisinvetämisen jälkeen.

Jos esinahkaa ei voi vetää lainkaan takaisin eikä peniksen pään aukkoa voi nähdä poikasi ollessa 5-vuotias, keskustele lastenlääkärin kanssa.

Tätä opasta saa valokopioida ja jakaa ilman lupaa potilaiden vanhemmille. Kopiointi muuhun tarkoitukseen edellyttää kustantajan nimenomaista lupaa.