Éruptions cutanées chez les personnes âgées : un aperçu

Révisé : Juin 2020 Publié : Février 2013

Introduction

Notre peau est une structure complexe de cellules et de protéines qui agissent constamment pour protéger et maintenir le fonctionnement normal du corps. Avec le vieillissement de la peau, on observe un déclin progressif de la capacité de la peau à soutenir adéquatement ces processus. L’épiderme s’amincit et la quantité de collagène auparavant abondante dans le derme diminue régulièrement. Les rides caractéristiques se développent et la peau devient de plus en plus fragile. Le nombre de cellules de Langerhans dans la couche basale de l’épiderme diminue, ce qui augmente la propension aux infections cutanées. Il n’est donc pas surprenant que la prévalence des différents troubles cutanés varie avec l’âge.

Diagnostic d’une éruption cutanée

L’évolution dans le temps d’une éruption cutanée peut donner un guide utile pour le diagnostic différentiel probable. Les maladies infectieuses et les réactions médicamenteuses sont susceptibles de donner une histoire courte alors que le psoriasis et l’eczéma sont susceptibles d’être présents depuis plus longtemps (encadré 1).

Une distinction supplémentaire qui fournit des informations diagnostiques utiles est la présence et la qualité des démangeaisons (encadré 2). Les affections prémalignes ou malignes telles que la maladie de Bowen seront généralement asymptomatiques. Le psoriasis est souvent associé à de légères démangeaisons, mais entraîne rarement une perte de sommeil due au grattage. Pourtant, la perte de sommeil due aux démangeaisons est caractéristique de l’eczéma.

• Plus que la peau : considérations lors de la gestion de la peau vieillissante

Les démangeaisons généralisées (prurit) sont une plainte courante chez les personnes âgées. La cause la plus fréquente du prurit généralisé est la xérose (peau sèche), qui est facilement traitée en évitant les produits savonneux et en utilisant davantage d’émollients. Il est essentiel de distinguer les cas de prurit généralisé avec une maladie cutanée primaire (généralement inflammatoire) de ceux avec une maladie cutanée secondaire causée par un traumatisme dû à un grattage chronique (encadré 3). Le traitement du prurit repose sur l’identification de la cause sous-jacente, bien que cela ne soit pas toujours possible (ex : prurit sénile).

Une crème aqueuse avec 1% de menthol est utile pour soulager le prurit dans la plupart des cas alors que des traitements tels que la photothérapie peuvent être appropriés dans des cas spécifiques. Dans le prurit généralisé avec excoriations, l’épargne du dos central est typique car le patient est incapable d’atteindre cette zone pour se gratter sans l’utilisation d’un instrument (Figure 1). En cas de grattage chronique, des nodules érodés caractéristiques peuvent se développer (prurigo nodulaire), que l’on observe fréquemment sur les jambes et les bras. Il est typique de constater une prédominance du côté non dominant. Des démangeaisons localisées peuvent également survenir à la suite d’un grattage chronique, entraînant une zone focale de lichénification et d’hyperkératose (lichen simplex).

Dermatoses prurigineuses importantes chez les personnes âgées

La gale est une infestation intensément prurigineuse par des acariens spécifiques de l’homme. La propagation se fait principalement par contact de peau à peau, bien que les acariens puissent survivre sur les vêtements et le linge pendant plusieurs jours. La propagation rapide dans les hôpitaux et autres institutions est courante, en particulier chez les personnes âgées et les autres personnes immunodéprimées. Les démangeaisons sont causées par une sensibilisation allergique aux acariens, aux excréments ou aux œufs, qui prend généralement 2 à 6 semaines après l’infestation. Les infestations ultérieures donnent lieu à une apparition plus rapide de l’éruption et de ses symptômes. Les papules érythémateuses et les excoriations sont caractéristiques. Le terrier caractéristique de l’acarien de la gale est une lésion linéaire en forme de fil gris, souvent avec une vésicule à une extrémité, et représente le trajet de l’acarien femelle.

Les lésions cutanées sont distribuées symétriquement et affectent typiquement les espaces web inter-digitaux, l’aspect en flexion des poignets, les aisselles et la taille. Des nodules sur le scrotum et le pénis, ou autour des aréoles sont presque pathognomoniques. Le visage est généralement épargné. Les patients âgés, immunodéprimés ou immobiles, sont susceptibles d’être infestés par un nombre très élevé d’acariens, ce qui peut provoquer des plaques squameuses épaisses. Cette forme de gale est communément appelée gale norvégienne ou gale croûteuse et est très infectieuse. Étonnamment, les démangeaisons associées sont souvent moins intenses. La présentation atypique peut souvent conduire à un retard de diagnostic.

Une fois le diagnostic de gale posé, le patient et tous les contacts familiaux doivent être traités avec de la perméthrine 5% en lotion ou en crème le même jour. Ce traitement doit être appliqué sur l’ensemble du corps, y compris la tête et le cou chez les personnes âgées et les personnes immunodéprimées. Une attention particulière doit être portée à l’application sous les ongles et entre les doigts et les orteils. Une fois appliqué, il faut le laisser agir pendant 8 à 12 heures avant de le laver. La literie, le linge éponge et les vêtements doivent être lavés à plus de 50oC. Le processus est ensuite répété une semaine plus tard. En cas d’allergie ou de résistance à la perméthrine, on peut utiliser du malathion liquide aqueux à 0,5 %. Après l’éradication, le crotamiton ou les corticostéroïdes topiques peuvent être utilisés pour contrôler les démangeaisons, qui peuvent persister pendant plusieurs semaines après un traitement réussi.1

Psoriasis

L’apparition du psoriasis présente un schéma bimodal. Le psoriasis à début tardif (pic à 55 ans) peut souvent ne pas présenter les plaques érythémateuses squameuses bien délimitées caractéristiques sur les extenseurs, le cuir chevelu, les sites postauriculaires et l’ombilic (figure 2). Le psoriasis à déclenchement tardif présente également une prédisposition génétique plus faible. Des signes cliniques spécifiques tels que des modifications des ongles et une kébérisation sont des signes positifs utiles. Les plaques solitaires de psoriasis doivent être distinguées de la maladie de Bowen, du carcinome basocellulaire superficiel et des infections à dermatophytes.

Dermatite séborrhéique

La dermatite séborrhéique est une affection courante typiquement confinée aux sites de production accrue de sébum. La pathogénie de cette affection reste peu claire, mais une association avec un nombre accru de levures malassezia (pityrosporum) est reconnue. La dermatite séborrhéique associée à la maladie de Parkinson, aux troubles de l’humeur et au VIH est souvent plus résistante au traitement.2 Le cuir chevelu est le site le plus fréquemment affecté et présente une fine écaille blanche et un érythème léger diffus.

L’atteinte faciale est souvent frappante par sa symétrie, avec une écaille grasse mal définie du front, de l’intérieur des sourcils, des plis nasogéniens et des oreilles, du conduit auditif externe et des zones post-auriculaires. Lorsqu’elles sont présentes sur le thorax et les zones intertrigineuses (aisselles, aine et sites inframammaires), les lésions ont une couleur brun-orange et peuvent ressembler à un psoriasis en flexion. Plus rarement, une forme généralisée de l’affection peut apparaître, donnant lieu à une érythrodermie. Le traitement vise à réduire l’inflammation et à lutter contre la prolifération des levures. Des stéroïdes topiques peu puissants, tels que la crème d’hydrocortisone 1%, associés à un imidazole sur les lésions du visage et les zones intertrigineuses sont bénéfiques. L’utilisation deux fois par semaine d’un shampooing au kétoconazole sur le cuir chevelu, ainsi que sur le visage et le tronc, aide à maintenir la rémission. Les traitements de deuxième intention comprennent les corticostéroïdes de puissance modérée, les inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus ou pimecrolimus) et les imidazoles systémiques.

Eczéma astéatotique

Une peau sèche non traitée peut évoluer vers un eczéma astéatotique, fréquemment localisé au bas des jambes et caractérisé par un réseau de fissures peu profondes de la peau ressemblant à un pavage fou (eczéma craquelé). Dans les cas plus étendus, on observe une extension avec une atteinte parcellaire des cuisses et du tronc. Le degré de prurit est variable selon les patients. L’eczéma tardif chez les personnes âgées n’est souvent pas associé à l’atopie. Il est important d’envisager les causes sous-jacentes possibles telles que la pemphigoïde pré-bulleuse, l’hypersensibilité aux médicaments et les maladies paranéoplasiques dans ces cas. L’évitement des savons et des irritants, une thérapie émolliente régulière et des corticostéroïdes topiques sont les piliers du traitement. Les cas graves peuvent nécessiter un traitement systémique avec de la prednisolone orale ou des immunosuppresseurs épargnant les stéroïdes.

Mycosis fungoides

Le mycosis fungoides est la forme la plus courante de lymphome cutané à cellules T (CTCL), avec un âge médian d’apparition de 55 ans. Les populations de cellules T clonales sont typiquement limitées à la peau, ce qui représente un lymphome cutané limité « bénin ». La maladie se manifeste généralement par de légères démangeaisons et évolue de plaques érythémateuses et finement squameuses, généralement sur des sites non exposés, vers des plaques et des tumeurs de la peau. Les lésions sont de taille variable et peuvent être difficiles à distinguer du tinea corporis, de l’eczéma ou du psoriasis. Un aspect finement ridé à la surface de la peau affectée est un indice diagnostique important (Figure 3). Dans les cas graves, des populations de cellules T clonales peuvent être détectées dans le sang ou la moelle osseuse et le pronostic est plus mauvais.3

Eruption médicamenteuse

Les éruptions induites par l’hypersensibilité médicamenteuse sont la cause la plus fréquente d’éruptions nouvelles chez les patients hospitalisés. Les médicaments fréquemment associés à des réactions d’hypersensibilité comprennent les antibiotiques bêta-lactamines, les anticonvulsivants, l’allopurinol et les sulfamides. La présentation typique est une éruption maculopapuleuse légèrement prurigineuse qui débute une à trois semaines après l’initiation d’un nouveau médicament. Au départ, l’éruption apparaît sur la partie supérieure du torse et s’étend de façon acrale, devenant souvent confluente. Dans un nombre limité de cas, elle peut évoluer vers une érythrodermie complète. La présence de fièvre, d’une peau sensible, de vésicules, d’une atteinte des muqueuses ou d’une perturbation systémique sont des marqueurs importants de la gravité.

L’arrêt rapide du médicament responsable est essentiel pour éviter l’évolution vers une réaction médicamenteuse plus grave telle que la réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), le syndrome de Stevens-Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique. Dans de rares cas, des éruptions d’hypersensibilité peuvent apparaître plusieurs semaines après l’arrêt d’un médicament. La réactivité croisée entre les médicaments du même groupe ou de structure similaire peut induire des éruptions médicamenteuses dans les jours qui suivent l’exposition, même si l’on n’a jamais rencontré le médicament auparavant.4

Dermatite de contact

La dermatite de contact peut être divisée en dermatite de contact irritante (DCI ; dysfonctionnement de la barrière cutanée) ou en dermatite de contact allergique (DCA ; hypersensibilité médiée par les cellules T de type IV). Les deux formes posent potentiellement un problème dans la population âgée, mais la DIC représente la majorité des cas dans ce groupe d’âge comme dans la population plus jeune. Le DIC affecte le plus souvent les mains en raison du lavage des mains. En milieu hospitalier, une dermatite irritative peut être induite par l’application d’antiseptiques (chlorhexidine) et une faible humidité.

Chez les personnes âgées à mobilité réduite, l’incontinence fécale et urinaire peut donner lieu à une dermatite sévère de l’aine, des organes génitaux ou des fesses. Contrairement à la DIC, la DCA est plus prurigineuse. L’érythème et la desquamation sont typiques, avec parfois une vésiculation. Les patients âgés souffrant d’ulcères de jambe chroniques présentent un risque élevé de sensibilisation aux médicaments topiques ou aux bandages et présentent fréquemment un érythème des membres inférieurs.

Les tests épicutanés doivent être envisagés en cas de dermatite à bordure bien définie, ou si elle affecte le visage, les mains ou les organes génitaux, car l’évaluation clinique est souvent peu fiable. L’évitement de l’irritant/allergène et l’application régulière d’un émollient gras (tel que 30% de paraffine molle jaune/30% de cire émulsifiante) sont souvent suffisants. Pour les cas graves, les pommades topiques à base de corticostéroïdes peuvent être utiles.6

Autres éruptions importantes

Le développement d’une éruption paranéoplasique peut être la première indication qu’un individu a un néoplasme sous-jacent.

Tinea corporis et tinea cruris

Les infections dermatophytes (fongiques) de la peau et des ongles sont fréquentes chez les adultes de tous âges. Les lésions cutanées se caractérisent par une lésion prurigineuse, érythémateuse et squameuse (« teigne »), sauf dans les cas traités de manière inappropriée avec des stéroïdes topiques (tinea incognito). Les lésions s’étendent généralement avec une clairière centrale et un bord d’attaque bien défini, donnant lieu à un aspect annulaire ou arqué. Selon l’étendue de l’inflammation, des pustules peuvent également être présentes au bord de la lésion. Le site doit être gratté délicatement à l’aide d’une lame et les écailles envoyées pour une microscopie et une culture mycologique. Une infection limitée peut être traitée topiquement avec des crèmes telles que le clotrimazole ou la terbinafine.

Carcinome basocellulaire superficiel et maladie de Bowen

Le carcinome basocellulaire superficiel (BCC) et la maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ ; figure 4) sont tous deux des zones discoïdes localisées bien définies de peau squameuse, généralement de 1 à 3 cm de diamètre. Le diagnostic différentiel inclut le tinea corporis, l’eczéma ou le psoriasis. Les CBC superficiels montrent une prédilection pour le tronc, tandis que la maladie de Bowen se manifeste généralement sur les sites exposés au soleil, tels que le visage, les avant-bras et les tibias. Les CBC présentent généralement un bord surélevé qui est mieux visible en étirant la peau. Dans les cas plus délicats, une biopsie est utile pour établir le diagnostic. Les chimiothérapies topiques telles que le 5-fluoruracil ou l’imiquimod topique sont souvent efficaces. La chirurgie ou la thérapie photodynamique sont également utilisées.

Conclusion

Les maladies de la peau chez les personnes âgées représentent une proportion importante des présentations aux praticiens médicaux. Cet article vise à donner au lecteur une base solide avec laquelle gérer les dermatoses dans ce groupe d’âge. Un examen approfondi des patients présentant des éruptions rouges squameuses est essentiel pour réussir à diagnostiquer et à soulager les symptômes du patient, ainsi que pour s’assurer que les caractéristiques indiquant une pathologie sous-jacente grave ne sont pas manquées.

Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatologie, Hôpital universitaire de Southampton

Conflit d’intérêt : aucun déclaré

1. Sommaires des connaissances cliniques du NHS – Gestion de la gale.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ gestion/réponses_détaillées/ gestion_de_la_gale/choix_de_l’insecticide#-262664
2. Malassezia, pellicules et dermatite séborrhéique : un aperçu. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011 : 165 (suppl. 2) : 2-8
3. Lignes directrices conjointes de la British Association of Dermatologists et du U.K. Cutaneous Lymphoma Group pour la gestion des lymphomes cutanés primaires à cellules T. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003 ; 149 : 1095-1107
4. Manifestations cutanées de l’allergie aux médicaments. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011 : 71(5) : 672-83
5. Erythème violacé acral et hyperkératose. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011 ; 36(3) : 320-21
6. Lignes directrices pour la prise en charge des dermatites de contact : une mise à jour. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009 ; 160 : 946-54

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