Cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée : Classification Bethesda et association avec le papillomavirus humain

Les résultats colposcopiques sont présentés dans le tableau 2. La colposcopie a été considérée comme insatisfaisante lorsqu’il n’était pas possible de voir la jonction pavimento-cylindrique. En comparant la présence de résultats colposcopiques anormaux dans les groupes probablement réactifs et probablement néoplasiques, une différence statistiquement significative a été trouvée, avec plus de résultats anormaux observés dans le groupe néoplasique. Lorsque les mêmes groupes ont été comparés, mais que seuls les résultats colposcopiques majeurs ont été évalués, la différence est restée significative, étant plus importante dans le groupe présentant des changements probablement néoplasiques. L’analyse des résultats colposcopiques chez les patientes dont la cytologie a été revue selon la classification de Bethesda 2001 a révélé des résultats colposcopiques anormaux significativement plus nombreux dans le groupe ASC-H que dans le groupe ASC-US. Une comparaison similaire pour les résultats colposcopiques majeurs a également révélé des incidences significativement plus nombreuses dans le groupe ASC-H par rapport au groupe ASC-US.

Parmi les 70 patients présentant un ASCUS après examen cytologique, 30 (42,8%) ont subi une biopsie. Cinq d’entre elles (16,6 %) étaient infectées par le HPV, 9 (30 %) présentaient une CIN (3 CIN I, 3 CIN II et 3 CIN III), et 16 (53,3 %) avaient des biopsies normales. L’infection à HPV était présente chez 4 patientes présentant un ASC-US probablement néoplasique et chez 1 patiente présentant un ASC-US probablement réactif ; dans la classification Bethesda 2001, les 5 cas d’HPV concernaient tous des patientes présentant un ASC-US qui ont été soumises à des biopsies. Trois cas de CIN I étaient présents dans les biopsies de patientes présentant un ASCUS réactif probable (Bethesda 1991) et un ASC-US (Bethesda 2001). Une CIN II était présente chez une patiente avec un ASCUS réactif et deux avec un ASCUS néoplasique probable ; dans la classification de 2001, tous les cas de CIN II étaient présents dans les biopsies de patientes avec ASC-H. Les trois diagnostics de CIN III ont été posés chez des patientes des groupes ASCUS et ASC-H néoplasiques. Dans le groupe de 30 patientes présentant une cytologie normale/inflammatoire, 8 ont subi une biopsie, révélant une CIN I dans un cas et une infection par le VPH dans un cas.

Les résultats anatomopathologiques des biopsies réalisées chez les patientes présentant des modifications découvertes lors de l’examen colposcopique sont présentés dans le tableau 3. Aucune différence statistiquement significative n’a été constatée lorsque la présence de changements a été comparée entre les groupes ASCUS normal/inflammatoire, ASCUS probablement réactif et ASCUS probablement néoplasique. Les cas reconfirmés d’ASCUS () ont ensuite été sous-classés selon les recommandations du protocole de dépistage de la Regione Emilia Romagna comme suit : 15 cas d’ASCUS 1 (21,4 %), 19 d’ASCUS 2 (27,1 %), 19 d’ASCUS 3 (27,1 %), 16 d’ASCUS 4 (22,8 %) et 1 cas d’ASCUS 5 (1,42 %). Les résultats des biopsies ont montré 3 cas de CIN II/III parmi les patientes avec ASCUS 1, 2 cas parmi les patientes avec ASCUS 2, et 1 cas parmi les patientes avec ASCUS 4. Il n’y avait aucun cas de CIN II/III parmi les patientes avec ASCUS 3 et 5. Lorsque les résultats des résultats colposcopiques classés selon la Regione Emilia Romagna ont été analysés, il n’y avait pas de différences de groupe statistiquement significatives.

Lorsque les résultats des biopsies ont été réévalués par rapport aux cytologies selon Bethesda 2001 (Tableau 4), nous avons trouvé une plus grande fréquence de CIN II/III dans le groupe de patientes avec ASC-H, par rapport au groupe avec cytologie normale/inflammatoire. Il y avait un plus grand nombre de cas de CIN II/III dans les biopsies des patientes avec ASC-H par rapport au groupe avec ASC-US. Lorsque les résultats de CIN II/III ont été comparés entre les groupes ASCUS morphologiques, nous avons constaté une fréquence significativement plus élevée chez les patientes avec ASC-H que chez celles avec ASCUS 1 et celles avec ASCUS néoplasique probable. La distribution des cas de CIN II/III (absents/présents – , %) lors de la biopsie par rapport aux diagnostics cytologiques d’ASCUS probablement néoplasique, d’ASC-H et d’ASCUS 1 (classification de la région Émilie-Romagne) a montré que 27/5 (84,3 %/15,6), 12/5 (80/20) et 3/5 (37.5/62,5), respectivement, Bethesda 1991, ASCUS probablement néoplasique, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 et Bethesda 2001, ASC-H, étant et , respectivement, Bethesda 2001, ASC-H versus ASCUS 1 et ASCUS probablement néoplasique (test exact de Fisher).

En ce qui concerne le test de capture hybride dans les 100 cas avec un diagnostic initial d’ASCUS, la présence d’ADN HPV à haut risque a été détectée chez 19 (27,1%) femmes avec un ASCUS reconfirmé et chez 8 (26,6%) avec une cytologie normale après révision. La fréquence de l’infection à HPV à haut risque était plus élevée dans le groupe ASC-H que dans le groupe ASC-US. Les résultats de l’expérience ADN/VPH à haut risque (négatif/VPH à haut risque – , %) utilisant la technique de capture hybride chez les patientes avec un diagnostic initial d’ASCUS qui, après révision, ont été reclassées comme ayant des cytologies normales/inflammatoires, ASC-US et ASC-H ont montré que 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5), respectivement, des cytologies normales, ASC-US et ASC-H, étant , ASC-H versus ASC-US pour le HPV à haut risque (test exact de Fisher). Sur les 6 cas de CIN de haut grade, après une biopsie guidée par la colposcopie (sur les 100 cas évalués dans l’étude), 5 (83,3 %) ont été testés positifs pour le HPV à haut risque par la technique de capture hybride. Le tableau 5 montre les corrélations entre les biopsies ASC-US, ASC-H et normales/inflammatoires et la présence de HPV à haut risque et la biopsie de lésions de haut grade. Nous avons constaté une plus grande proportion de CIN II/III dans les biopsies des patientes dont le test de dépistage du HPV à haut risque était positif dans le groupe ASC-H que dans le groupe ASC-US.

Sur un total de 70 patients avec un diagnostic d’ASCUS, après examen, 6 ont été transférés au service d’oncologie pour traitement en raison de biopsies montrant une CIN II ou III. Sur les 64 cas restants, 7 ne sont pas venus pour des suivis. Sur les 57 patientes diagnostiquées avec un ASCUS, 43 avaient une cytologie normale/inflammatoire et une colposcopie normale lors de leur suivi semestriel, 7 avaient un ASC-US et une colposcopie normale, et 7 avaient une LSIL (4 CIN I et 3 HPV ; tous les cas de CIN I ayant été prouvés par une biopsie dirigée). Parmi ceux-ci, tous les cas de CIN I et II ont été diagnostiqués lors de la première biopsie. Sur les 4 cas de CIN I, 3 provenaient du groupe initial avec ASCUS néoplasique probable et 1 provenait du groupe ASCUS probablement réactif. Selon la classification de 2001, tous les cas de CIN I appartenaient au groupe ASC-US. Parmi les 3 patientes avec HPV, 1 venait du groupe initial ASCUS probablement néoplasique et 2 venaient du groupe ASCUS probablement réactif ; les 3 appartenaient au groupe ASC-US.

Parmi les 30 patientes pour lesquelles le diagnostic d’ASCUS n’a pas été confirmé lors de la reclassification cytologique, aucun suivi n’a été effectué. Lors de leurs suivis semestriels, 25 (83,3%) avaient des examens colposcopiques normaux et une cytologie normale/inflammatoire et 3 avaient un ASC-US. Il n’y avait aucun cas de CIN lors du suivi semestriel chez les patientes qui avaient un diagnostic de cytologie normale/inflammatoire lors de la reclassification.

4. Discussion

Un diagnostic d’ASCUS ne dépend pas seulement de modèles cytologiques bien définis, mais aussi de nombreux critères subjectifs . La reproduction de l’interprétation des ASCUS est inférieure à 50% . Nous avons observé que le nombre de diagnostics cytologiques d’ASCUS dans notre service était équivalent à 1,3× la fréquence des LSIS, soit 4,98% de toutes les cytologies réalisées. Les taux de fréquence des ASCUS dans la littérature varient de 2% à 7% . Les résultats actuels de notre service démontrent une fréquence d’ASCUS compatible avec les attentes de Bethesda.

Chez les femmes ayant un diagnostic confirmé d’ASCUS, des biopsies altérées ont été trouvées dans 20 % des cas, dont 11,4 % étaient des HPV/CIN I et 8,6 % des CIN II/III. Certaines études ont signalé une concomitance de CIN II/III chez 5 à 10 % des patientes présentant un ASCUS, résultats similaires à ceux de notre étude. Roche et Spicer, qui ont suivi des patientes présentant des ASCUS pendant 2 ans, ont signalé 18% de cas de HPV/CIN I et 15% de CIN II/III. Eltabbakh et al. ont trouvé une fréquence de 15,9 % de néoplasie chez les patientes présentant des ASCUS. Une étude antérieure réalisée par notre groupe et portant sur 1 244 femmes présentant des ASCUS a révélé une CIN I dans 60,3 % des cas, une CIN II/III dans 17,46 % des cas et une néoplasie invasive dans 6,3 % des cas. Ainsi, il a été conclu que des lésions CIN ou invasives peuvent survenir chez les femmes présentant un ASCUS, et donc une nouvelle cytologie ou colposcopie et un suivi rigoureux devraient être envisagés pour ces patientes.

Toutes les patientes de notre étude avec un diagnostic d’ASCUS, après examen, ont été reclassées comme ayant des lésions de nature probablement néoplasique (45.7 %) ou de nature réactive probable (54,2 %), un résultat assez similaire aux travaux précédents de notre groupe (45,4 % d’ASCUS néoplasiques probables et 54,5 % d’ASCUS réactifs probables après examen des cytologies ASCUS). D’autres études de la littérature ont également procédé à cette subdivision. Guerrini et al. ont reclassé 107 patients avec un diagnostic d’ASCUS et ont trouvé que 78,5% d’entre eux étaient probablement réactifs et 21,5% probablement néoplasiques. L’absence de critères bien définis, ainsi que la subjectivité du diagnostic, peuvent expliquer cette variation. Après reclassification selon la Regione Emilia Romagna, nos résultats ont montré la présence de CIN II/III dans 20 % des cas ASCUS 1, 10,5 % des cas ASCUS 2, 1 % des cas ASCUS 4, et aucun des cas ASCUS 3 et 5. Nous avons observé une fréquence plus élevée de CIN II/III dans les biopsies des patientes présentant un ASCUS 1, un résultat similaire à celui de Guerrini et al. .

Il a été démontré que les femmes présentant un diagnostic cytologique d’ASC-H sont plus souvent atteintes de CIN II/III que celles présentant un ASC-US . Barreth et al. ont étudié 517 femmes présentant un diagnostic cytologique ASC-H et ont constaté la présence de 2,9 % de cancer du col de l’utérus, 1,7 % d’adénocarcinome in situ et 65,6 % de CIN II/III. Dans une autre étude, 85 femmes présentant des ASC-H ont subi une colposcopie et une analyse histologique des biopsies des zones de changement, avec des CIN II et III dans 52 (61,2%) des cas et un cancer invasif dans 7 (8,2%) des cas . Des résultats similaires ont été trouvés dans notre étude, qui a vérifié des niveaux de 62,6% de CIN II/III pour les patients classés ASC-H. Le diagnostic d’ASC-H dans l’examen de Papanicolaou est associé au risque de maladie cliniquement significative, et une biopsie dirigée par la colposcopie devrait être considérée comme la ligne de conduite appropriée dans ces cas.

Nous avons effectué une comparaison des classifications Bethesda 1991, Bethesda 2001 et Regione Emilia Romagna pour mieux diagnostiquer les CIN II/III. Nous n’avons pas trouvé dans la littérature d’études antérieures ayant comparé ces trois systèmes de classification. Lorsque nous avons effectué l’analyse, nous avons observé une fréquence plus élevée de CIN II/III dans les cas d’ASC-H que dans les cas d’ASCUS néoplasique probable et d’ASCUS 1. Néanmoins, une des limites de notre étude est le faible nombre de cas de CIN II/III.

On pense que la détection de l’ADN du HPV à haut risque est utile pour compléter un résultat cytologique anormal et que chez les femmes présentant un ASCUS, la présence d’un groupe HPV-positif peut augmenter considérablement les chances de trouver une CIN II/III et un cancer du col de l’utérus, même si dans la majorité de ces femmes, on ne trouve pas de lésions significatives . Par conséquent, certains auteurs recommandent d’effectuer un test de dépistage de l’ADN du VPH chez les femmes présentant un ASCUS, tandis qu’une biopsie guidée par colposcopie n’est recommandée qu’en cas de présence d’un VPH à haut risque, tandis que les autres femmes sont traitées de manière plus conservatrice.

Plusieurs études ont montré une différence dans la présence de l’ADN du VPH lorsque les cytologies de l’ASC-US et de l’ASC-H sont comparées. Srodon et al. ont étudié des patientes présentant un ASCUS classé selon le système Bethesda 2001 et ont constaté la présence d’HPV chez 67 % des femmes présentant un ASC-H et 45 % des femmes présentant un ASC-US . En évaluant la présence du HPV à haut risque par capture hybride, Kurman et Solomon ont constaté qu’il était présent dans 14,2 % des cas ASC-US et dans 66,6 % des cas ASC-H . Dans notre étude, nous avons trouvé un HPV à haut risque chez 22,5 % des patientes présentant un ASC-US et 62,5 % des patientes présentant un ASC-H . Lorsque les cytologies de l’ASC-US et de l’ASC-H ont été comparées, la présence d’ADN HPV à haut risque était statistiquement plus importante dans ce dernier cas, ce qui souligne l’importance de cette division dans la détection d’une maladie cliniquement significative.

Srodon et al. ont évalué la présence d’HPV et de CIN de haut grade chez les patientes avec ASC-US et ASC-H et ont trouvé une CIN II/III chez 10,2% des patientes HPV-positives avec ASC-US et chez 5,9% des patientes HPV-négatives avec ASC-US . Nous avons constaté que 7,14% des cas de CIN II/III de haut grade étaient des femmes HPV-positives avec ASC-US. En outre, nous avons constaté des taux plus élevés de CIN II/III chez les patientes HPV-positives avec ASC-US que dans le groupe HPV-négatif avec ASC-US (aucun cas de CIN de haut grade). La présence de CIN II/III chez 7,14% des femmes HPV-positives ayant un ASC-US suggère que le test HPV pourrait être utilisé dans le triage des patientes ayant un ASC-US pour une colposcopie et que la positivité du HPV peut être associée à une probabilité accrue de CIN. Le diagnostic d’ASC-H semble être associé à un risque accru de lésions cliniquement significatives, en particulier lorsqu’il est associé à un HPV oncogène. L’excision de la lésion peut être indiquée car le risque de découverte d’une CIN II histologique était élevé chez les femmes ayant un test HPV positif, une cytologie HSIL et une impression de haut grade à la colposcopie . D’autres méthodes, comme la cytologie cervicale en milieu liquide, ne se sont pas révélées plus efficaces pour le diagnostic de HSIL que le frottis. En fait, les frontières de la prévention du cancer du col de l’utérus sont la prévention des infections persistantes par le VPH en utilisant la vaccination ou le test VPH en utilisant le dépistage opportuniste ou organisé.

Nous pensons que les données obtenues dans cette étude fournissent une confirmation importante de l’utilité à la fois de la subdivision ASCUS selon le protocole de Bethesda 2001 et du test de capture hybride. Nous proposons qu’une cytologie initiale d’ASC-US soit examinée pour confirmation diagnostique et que, si elle se maintient, deux stratégies soient suivies : (1) un test HPV doit être effectué, et (2) en cas de résultat positif pour un HPV à haut risque, une colposcopie ou un suivi semestriel avec cytologie doit être effectué. Dans les cas classés comme normaux après une révision du diagnostic ASC-US, nous suggérons qu’une nouvelle cytologie soit effectuée après 6 mois. Ce résultat est en accord avec les données obtenues par Chen et al, dont les résultats conduisent également à la conclusion qu’une cytologie ASC-US, en particulier sans frottis préalable, est tout à fait susceptible de se transformer en cancer du col de l’utérus, et du type le plus agressif. Une autre étude sur les ASC-H a montré que le test ADN HPV a une valeur prédictive négative extrêmement élevée pour les CIN II/III histologiques, atteignant 100 % chez les femmes de 40 ans et plus. Sur la base des directives de consensus de 2006, un programme de test ADN pour les types de VPH à haut risque, la répétition du test cytologique cervical ou la colposcopie sont tous des méthodes acceptables pour gérer les femmes de plus de 20 ans avec ASC-US .

Cette étude nous permet de conclure que le niveau de concordance entre les observateurs dans le diagnostic des ASC-US à l’examen était de 67,96%. La fréquence de l’infection était plus élevée chez les patientes présentant un ASC-US que chez les patientes du groupe ASC-H, et la fréquence des résultats colposcopiques anormaux était plus élevée dans les groupes ASCUS néoplasique et ASC-H que dans les groupes ASCUS réactif et ASC-US, respectivement. Un test HPV positif, utilisé dans le triage des patientes avec ASC-US pour l’indication à la colposcopie, semble être associé à une chance accrue de détecter une CIN.

Remerciements

Remerciements au Conseil national pour le développement scientifique et technologique (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) et à la Fondation de soutien à la recherche de l’État de Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) pour l’aide au financement du développement de cette recherche, et merci à la Société de médecine et de chirurgie d’Uberaba (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) pour l’aide à l’acquisition du vidéo-colposcope utilisé dans cette étude.