Epidémiologie
La conjonctivite adénovirale (Ad-CS), également appelée « œil rose », est l’une des infections oculaires les plus courantes dans le monde. L’Ad-CS est très symptomatique, provoquant une gêne, un larmoiement, un gonflement des paupières, une photophobie et une baisse de la vision. Environ 15 à 35 % des patients développent des infiltrats cornéens sous-épithéliaux qui peuvent évoluer vers une déficience visuelle permanente. En raison du potentiel épidémique de certains sérotypes adénoviraux, la SCA est une affection à déclaration obligatoire en Allemagne et au Japon.1,2
Les épidémies de conjonctivite virale n’épargnent aucune nationalité, âge, sexe ou classe sociale.3-6 Les patients atteints de conjonctivite aiguë se présentent généralement à un prestataire de soins primaires et on estime qu’ils représentent jusqu’à 2 % de la pratique d’un médecin généraliste.7 On estime que la prise en charge médicale de l’Ad-CS coûte 670 millions de dollars par an, les patients perdant 5 jours ou plus de travail ou d’école par infection8.
L’Ad-CS est plus contagieuse que d’autres formes de conjonctivite (ou même d’autres affections virales, notamment le virus de l’herpès simplex ou le virus de l’immunodéficience humaine) en partie en raison de la capacité du virus à rester infectieux à l’état desséché pendant des semaines à température ambiante9.
Les adénovirus n’ont pas de bicouche lipidique externe et sont très résistants à la désinfection.10 Le virus est transmis directement par des gouttelettes ou des frottis de fluides corporels infectés, principalement des larmes ou des sécrétions respiratoires, et par des fomites sur les serviettes, les poignées de porte, le savon, les comptoirs, les instruments, les collyres et les lunettes. Les mains de près de 50 % des patients atteints d’Ad-CS se présentant pour des soins étaient positives à la culture.11 La période de contagion dure environ 3 semaines.1 La période d’incubation d’Ad-CS est d’environ 10 jours (de 7 à 16 jours) avant l’apparition des symptômes. Les symptômes persistent généralement pendant 7 à 28 jours.
Les études rapportent que la plupart des yeux sont négatifs à la culture 13 jours après l’apparition des symptômes.12,13 La durée et la gravité des symptômes et des complications diffèrent parmi les plus de 20 sérotypes d’adénovirus associés à la conjonctivite ; cependant, les sérotypes 8, 19, 37 et 53 sont connus pour avoir le plus grand potentiel épidémique.14
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Difficulté diagnostique
La recherche d’un traitement efficace de l’Ad-CS a été sérieusement entravée par le manque d’indicateurs diagnostiques clairs permettant de différencier l’Ad-CS des autres causes de conjonctivite. La proportion de conjonctivite infectieuse due à des infections virales a été rapportée entre 20 et 70 % et on pense que 65 à 90 % sont dus aux adénovirus. L’étiologie de la conjonctivite aiguë est souvent établie sur la base des signes et symptômes cliniques, mais la précision du diagnostic est moins qu’éclatante, allant de 40 % à 72 %.
L’énigme diagnostique de l’Ad-CS pourrait être résolue par la disponibilité du premier test au point de service, le détecteur AdenoPlus de dépistage rapide de pathogènes, distribué par Nicox. AdenoPlus, qui a reçu l’approbation de la FDA, une dérogation CLIA et un code CPT, donne un résultat bivarié « oui/non » pour la présence d’antigènes d’adénovirus jusqu’à une limite inférieure de 40-50 virions. Sa sensibilité était de 85 % (29 sur 34) et sa spécificité de 98 % (89 sur 91) par rapport à la qPCR dans un échantillon de 128 patients consécutifs atteints de conjonctivite aiguë.15
Cependant, sa précision a été remise en question par une étude portant sur 9 patients testés à la fois avec AdenoPlus et la qPCR. AdenoPlus a donné des lectures négatives dans 6 des 9 yeux avec des titres élevés d’adénovirus par qPCR et des lectures positives chez 3 patients avec des titres PCR nuls.16
Traitement
À l’heure actuelle, aucun médicament n’est approuvé par la FDA pour être utilisé dans la gestion de l’Ad-CS. L’utilisation du ganciclovir topique (Zirgan, Bausch + Lomb) est actuellement à l’étude, mais les caractéristiques structurelles adénovirales pourraient s’avérer trop résistantes pour cet agent antiviral.
Le traitement idéal pour l’Ad-CS serait sûr, efficace, peu coûteux et largement accessible. La Bétadine ophtalmique 5% (povidone iodée, Alcon) répond à ces critères. Melton et Thomas ont rapporté que depuis qu’ils ont commencé à utiliser le protocole unique de Bétadine à 5% dans leur cabinet « …nous n’avons pas eu un seul patient qui a développé les légendaires infiltrats sous-épithéliaux. « 17
Il existe des preuves préliminaires provenant d’études in vivo sur l’animal et l’homme,18-20 mais un essai clinique définitif qui détermine l’efficacité de la Bétadine contre l’Ad-CS n’a pas encore été mené. De manière anecdotique, les praticiens utilisant régulièrement la Bétadine sont partisans de son efficacité. Le profil de sécurité de la Bétadine a été démontré par des décennies d’utilisation comme antiseptique topique chez les nouveau-nés, les enfants et les adultes. Le coût par bouteille à usage unique de 30 ml de Bétadine ophtalmique à 5 % est environ le quart du coût d’un tube de 5 g de ganciclovir.
L’urgence d’un essai clinique randomisé avec la Bétadine ophtalmique à 5 % augmente à mesure que de plus en plus de fournisseurs de soins oculaires adoptent l’utilisation non autorisée de la Bétadine pour le traitement de l’Ad-CS. Les données d’un essai randomisé bien conçu, que le résultat soit sans effet ou positif, auraient un impact élevé sur la santé publique. Un résultat d’essai positif d’un seul traitement de Bétadine en cabinet pourrait révolutionner la gestion de l’Ad-CS.
Presque toutes les études cliniques de Bétadine ont démontré une résolution plus rapide de la maladie par rapport aux témoins recevant des soins standard. Dans une série de 36 patients, Abel a déclaré que 83% ont signalé une diminution de l’enflure des paupières et une diminution des croûtes 1 jour après le traitement avec la Bétadine à 10% ou 2 jours de Bétadine à 5% utilisée 3 fois par jour. La grande majorité des patients, 94 %, ont signalé une « amélioration marquée » des symptômes dans les 24 à 48 heures suivant le traitement.7
Dans une étude prospective portant sur 61 patients utilisant de la Bétadine à 2 % 4 fois par jour pendant 7 jours, 46 % se sont complètement rétablis en une semaine, et 77 % ont signalé « l’absence d’inconfort oculaire général » dans les 7 jours.6 Un essai non contrôlé et non masqué de la Bétadine, basé sur le Web, est actuellement en cours. Toutes ces études sont non contrôlées, non masquées, ou les deux.
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Utilisation anecdotique
Malgré le manque d’études cliniques bien conçues, l’utilisation de la Bétadine dans la gestion de l’Ad-CS est répandue parmi les cliniciens.
En 2013, des optométristes et des ophtalmologistes lors de sept réunions cliniques ont été interrogés à l’aide de systèmes de réponse de l’auditoire (cliqueurs) ou de sondages papier concernant leur utilisation de la Bétadine. Sur les 649 réponses, 29,3 % des praticiens ont utilisé la Bétadine au moins de temps en temps dans leur régime de gestion de l’Ad-CS (voir figure 1).
Parmi ceux qui utilisent la Bétadine, environ 23 % ont déclaré l’utiliser pour au moins 76 % de leurs patients présentant un Ad-CS (voir figure 2).
Cela indique que ceux qui ont trouvé que la Bétadine était une option de traitement viable l’incorporent la plupart du temps ou tout le temps. D’autres questions ont été posées aux participants à un cours présenté par les docteurs Melton et Thomas à l’American Academy of Optometry. Les participants ont été interrogés sur l’utilisation d’AdenoPlus pour faciliter le diagnostic de la conjonctivite aiguë. Seulement 10 % des 340 participants ont déclaré utiliser ce test au point de service (voir la figure 3).
Ceux qui utilisaient la Bétadine dans la gestion de l’Ad-CS étaient plus susceptibles d’incorporer AdenoPlus (15,4 % contre 6,3 % de ceux qui n’utilisaient pas la Bétadine), comme l’illustre la figure 4.
Il y avait une certaine différence dans la fréquence d’utilisation d’AdenoPlus en fonction de la fréquence d’utilisation de la Bétadine. Chez ceux qui ont utilisé la Bétadine dans au moins 76% de leurs cas d’Ad-CS, l’AdenoPlus a été employé 33,3%, ce qui était l’utilisation la plus élevée parmi tous les groupes (voir figure 5).
Jusqu’à ce que la recherche fournisse la réponse définitive si la Bétadine est efficace ou non, il semble un régime de traitement raisonnable à essayer lorsque ces patients se présentent dans les premiers jours du début de l’infection. Il est rapide, peu coûteux et a le potentiel de réduire de manière significative la durée de l’infection d’un patient. La décision d’utiliser la Bétadine peut être guidée par les résultats d’AdenoPlus, qui devrait améliorer la précision du clinicien dans le diagnostic de l’Ad-CS.ODT
1. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Kératoconjonctivite épidémique : situation actuelle et recommandations pour la prévention et le traitement. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Kératoconjonctivite épidémique dans un établissement de soins chroniques : facteurs de risque et mesures de contrôle. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiology of epidemic keratoconjunctivitis. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. An outbreak of epidemic keratoconjunctivtis in a pediatric unit due to adenovirus type 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Possible consequences of shaking hands with your patients with epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. Un essai clinique prospectif et masqué de trifluridine, dexaméthasone et larmes artificielles dans le traitement de la kératoconjonctivite épidémique. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenoviral ocular isolates demonstrate serotype-dependent differences in vitro infectivity titers and clinical course. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensibilité et spécificité du test AdenoPlus pour le diagnostic de la conjonctivite adénovirale. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inactivation des virus humains par la povidone iodée en comparaison avec d’autres antiseptiques. Dermatologie. 1997;195 Suppl 2:29-35.