Crise aiguë de fermeture de l’angle

La crise aiguë de fermeture de l’angle mérite une mention spéciale, car elle est l’une des rares véritables urgences dans le monde du glaucome. De toutes les formes de glaucome, la fermeture de l’angle a beaucoup plus de chances de provoquer une perte de vision permanente que le glaucome à angle ouvert, et la crise aiguë (fréquemment appelée attaque aiguë) explique probablement une grande partie de ces dommages. Le mécanisme par lequel cela se produit a été décrit dans la section précédente (Pourquoi le glaucome n’est-il pas là ou pas là – qu’est-ce qui vous fait suspecter une fermeture de l’angle ?)voir la section Pourquoi le glaucome n’est-il pas là ou pas là ? Le glaucome survient chez les personnes présentant une fermeture de l’angle dans une situation où le mouvement de l’humeur aqueuse de l’arrière vers l’avant de l’iris est tellement bloqué que la pression derrière l’iris le pousse contre le maillage et arrête toute sortie d’humeur aqueuse (figure 7). La pression oculaire peut atteindre des chiffres tels que 70 millimètres de mercure (contre 15 en temps normal). C’est tellement élevé que des dommages permanents aux cellules ganglionnaires du nerf optique se produisent en quelques jours à quelques semaines plutôt que le processus beaucoup plus long et plus lent du glaucome typique.

C’est l’augmentation soudaine de la pression qui provoque les symptômes graves de la crise. Un lien entre l’estomac et l’œil fait qu’une crise est non seulement la pire douleur que les gens se souviennent avoir eue, mais elle provoque aussi des nausées et des vomissements. Parfois, le problème d’estomac est si important que les personnes se rendent aux urgences et que le personnel y prête attention, pensant qu’il s’agit d’une appendicite, avant de se rendre compte que l’œil en est la cause. Les crises aiguës sont également diagnostiquées à tort comme des migraines.

Les symptômes oculaires de la crise aiguë sont la douleur, une mauvaise vision dans l’œil concerné, une rougeur de la partie blanche et une forme de pupille plus grande et irrégulière. Plus de 90% des crises aiguës ne concernent qu’un seul œil, mais pour une personne sur 10, cela se produit dans les deux yeux. Pour savoir si un problème oculaire se situe dans un œil ou dans l’autre, il faut couvrir un œil puis l’autre avec une main. Dans l’excitation de la douleur, on oublie souvent de faire des choses aussi simples.

Une chose qui déclenche la crise est d’avoir la pupille à moitié dilatée. Cela se produit avec le stress, l’excitation, le fait de passer du temps dans un endroit sombre (comme un restaurant faiblement éclairé), ou d’être exposé à des médicaments qui dilatent la pupille. Cela se produit parfois pendant une anesthésie générale, car les anesthésistes administrent un médicament qui dilate la pupille (atropine). Si vous avez de fortes douleurs oculaires après une intervention chirurgicale sous anesthésie générale, faites-vous examiner immédiatement par un ophtalmologue. Les crises aiguës peuvent également être causées par les nombreuses pilules qui sont administrées pour dilater la pupille tout en vous aidant pour des choses comme l’incontinence, les troubles des sinus et les rhumes des voies respiratoires supérieures. La Food and Drug Administration ne distingue pas les différents types de glaucome dans ses mises en garde sur les médicaments concernant le « glaucome », donc si vous êtes suspecté de fermeture de l’angle et n’avez pas subi d’iridotomie, appelez votre ophtalmologiste avant de prendre l’un de ces médicaments. La plupart du temps, il vous dira que vous pouvez les prendre sans problème. Après avoir subi une iridotomie, vous pouvez prendre n’importe lequel de ces médicaments en toute sécurité. Les derniers types de médicaments susceptibles de provoquer une crise aiguë sont ceux utilisés dans le cabinet de l’ophtalmologiste pour dilater la pupille en vue d’un examen de l’intérieur de l’œil. Nous avons constaté ce phénomène à plusieurs reprises au fil des ans, et les patients qui ont reçu des gouttes de dilatation et qui ressentent une douleur la nuit de l’examen et surtout le lendemain matin doivent revenir immédiatement pour être examinés. Il existe un groupe de médicaments qui peuvent provoquer une forme très inhabituelle de fermeture aiguë de l’angle chez des personnes qui n’y sont pas exposées (elles n’ont pas de petits yeux ou d’autres facteurs de risque de fermeture de l’angle). L’un de ces médicaments est le topiramate, un comprimé contre les maux de tête qui est également utilisé dans l’épilepsie. Un autre groupe de médicaments qui peuvent le faire sont certains antibiotiques et certains anxiolytiques(voir la section Les traitements peuvent-ils être pires que la maladie ?).

Si vous pensez avoir une crise aiguë de fermeture de l’angle, rendez-vous au cabinet d’un ophtalmologiste (un médecin qui pratique la chirurgie et la chirurgie laser) ou dans un service d’urgence dont vous êtes sûr qu’il a un ophtalmologiste de garde. La plupart des zones métropolitaines ont un centre de « traumatisme oculaire » désigné où des soins immédiats et appropriés sont disponibles. Ne vous y rendez pas en voiture, faites-vous conduire ou prenez un taxi.

Le traitement immédiat de la crise aiguë permet le plus souvent de la régler dans la première heure. La pression est abaissée soit par des gouttes oculaires, soit en laissant sortir une petite quantité d’eau de l’œil. Cela semble horrible, mais vous ne le sentirez pas et cela soulage immédiatement la douleur. Parfois, pour amorcer la baisse de pression, on utilise un laser pour traiter la partie externe de l’iris afin de l’éloigner du maillage pour laisser sortir l’eau plus rapidement (iridoplastie au laser). La grande majorité des crises sont soulagées dès que l’on fait un trou dans l’iris avec un laser (figure 17). Le laser le plus souvent utilisé est appelé laser néodyme-YAG. Il peut être focalisé à l’intérieur de l’œil pour faire le trou dans l’iris, sans faire d’incision ou de trou dans la paroi de l’œil (cornée). Il y a une légère sensation que quelque chose se passe, mais en général, seule une anesthésie par gouttes oculaires est nécessaire. Plusieurs délivrances du laser peuvent être nécessaires pour faire un trou de moins d’un millimètre de diamètre. C’est tout ce qu’il faut pour soulager la plupart des crises. Parfois, un deuxième type de laser est utilisé dans les iris très épais (appelé laser à onde continue ou diode) pour amincir les choses avant de pénétrer avec le néodyme-YAG. Les centres de qualité supérieure disposent des deux types de laser. L’ouverture est généralement assez petite pour que les autres ne puissent pas la voir à des distances sociales normales. Les personnes qui se trouvent à moins de 15 cm de votre visage pendant suffisamment longtemps pour voir le trou de l’iris sont des personnes qui vous connaissent suffisamment bien pour être concentrées sur d’autres choses. Parfois, un petit trou est fait initialement et il est agrandi un mois plus tard.

L’autre œil devrait avoir un trou fait, aussi, bien que la plupart des personnes veulent attendre un jour ou deux pour essayer de récupérer la vision dans le premier œil. Remettre cela à plus tard est une très mauvaise idée.

Si la crise dure depuis plus d’un jour (et que vous n’en avez peut-être pas été conscient pendant ce temps) ou s’il y a eu des petites crises précédentes dans le passé qui ont mené à celle-ci, l’iridotomie au laser seule ne va pas tout guérir. Il peut y avoir des cicatrices dans l’angle qui ne disparaissent pas, ce qui fait que la pression oculaire reste élevée. La structure du nerf optique et la fonction du champ visuel peuvent déjà être endommagées, de sorte que la vision ne sera plus jamais tout à fait normale. Le trouble du cristallin (cataracte) peut être déjà présent ou se développer assez rapidement après l’iridotomie en raison de la pression élevée antérieure.

Certains ont suggéré que l’ablation du cristallin (chirurgie de la cataracte) serait un bon traitement de la crise aiguë. Puisque la raison de la crise est un blocage sévère du mouvement du fluide entre l’iris et le cristallin, c’est une affirmation correcte, mais enlever le cristallin et le remplacer par une lentille intraoculaire artificielle par chirurgie au milieu d’une crise aiguë est très difficile. Seuls les chirurgiens de la cataracte les plus expérimentés, travaillant dans un centre disposant d’un équipement complet pour opérer la rétine et le vitré à l’intérieur de l’œil, devraient même tenter cette opération. Il arrive que la crise aiguë ne soit pas rompue par l’iridotomie au laser et par les médicaments – il faut alors recourir à des formes de chirurgie du glaucome (voir la section Opérations pour le glaucome).

Un type de glaucome peu courant se produit dans certains yeux qui semblent présenter une crise aiguë typique, mais qui ne répondent pas à l’iridotomie au laser standard, la pression restant élevée. Le médecin observera certains indices particuliers indiquant que cette affection, appelée glaucome malin, s’est produite. Le glaucome malin a reçu son nom parce qu’il était difficile à traiter ; il n’a rien à voir avec le cancer. Il survient même parfois chez des personnes qui ne présentent pas de risque de fermeture d’angle typique. Le mécanisme implique un effondrement vers l’avant, dans l’œil, du gel appelé vitré qui remplit les deux tiers arrière de la cavité oculaire. La meilleure explication actuelle est que le processus commence, comme la fermeture d’angle typique, par une expansion choroïdienne et que, dans ce cas, le vitré s’effondre vers l’avant en raison de la pression qu’il subit. Les traitements commencent par une iridotomie au laser, mais ensuite d’autres types de gouttes ophtalmiques, des médicaments par voie orale et intraveineuse, et souvent une intervention chirurgicale pour créer un canal à travers le gel vitreux sont nécessaires pour guérir le problème.