Département de médecine d’urgence | Saint John

Vous pouvez laisser votre « HAT » sur : Une approche des lacérations du cuir chevelu et examen de la technique d’apposition des cheveux

Devon Webster – FMEM PGY1, Université Dalhousie, Saint John, Nouveau-Brunswick

Révisé par le Dr David Lewis

Cas rapide!

Joe Cocker et Randy Newman ont eu une altercation en débattant pour savoir qui a enregistré la meilleure version de « You can leave your hat on ». Randy a gagné (principalement parce qu’il est toujours en vie), mais malheureusement il a subi une méchante blessure à la tête dans le processus. Vous en déduisez qu’il n’a pas besoin d’un scanner crânien mais qu’il a une plaie de 7 cm sur le cuir chevelu. Que devez-vous faire ensuite ?

Revue de l’anatomie du cuir chevelu:

Le cuir chevelu est divisé en 5 couches, qui peuvent être rappelées de manière pratique en utilisant le mnémonique, SCALP :

• Peau
  

  Ref 1

• tissu conjonctif dense
• Aponévrose
• tissu conjonctif lâche
• Périoste

Rappelons que la couche de tissu conjonctif dense est richement vascularisée. L’adhésion étroite de ces vaisseaux au tissu conjonctif empêche une vasoconstriction efficace, d’où les saignements abondants souvent observés lors de blessures du cuir chevelu.

La couche de tissu conjonctif lâche = la ZONE DE DANGER en cas de lacération. Cette couche contient les veines émissaires, qui se connectent avec les sinus veineux intracrâniens. Par conséquent, les lacérations atteignant cette couche présentent un risque élevé de propagation de l’infection vers les méninges

Examen de la lacération:

Ref 2

Avant de choisir la technique de fermeture la plus appropriée, il faut nettoyer la plaie et la débarrasser des débris et déterminer sa profondeur.

• Plaies superficielles : ne sont généralement pas béantes et n’ont pas dépassé l’aponévrose. L’adhérence à l’aponévrose doit empêcher les bords de la plaie de se séparer.
• Plaies profondes : gape largement en raison de la lacération de l’aponévrose dans le plan coronal. La tension secondaire aux muscles occipitofrontaux tirera la plaie ouverte dans des directions opposées.

Ref 2

(A) Lacération du cuir chevelu qui s’étend à travers l’aponévrose
(B) CT montrant une fracture du crâne associée

Choisir une technique de fermeture:

A. La technique HAT : Hair Apposition Technique

Ce que c’est : Une technique rapide et simple de fermeture des lacérations superficielles par laquelle le médecin tord les cheveux de part et d’autre de la lacération ensemble et scelle la torsion avec une goutte de colle pour la fermeture primaire. Divers avantages, décrits ci-dessous, notamment l’absence de nécessité de suture de suivi ou de retrait d’agrafe.

Quand l’utiliser : Envisager d’utiliser le HAT pour les lacérations linéaires, superficielles, <10 cm qui ont atteint une hémostase appropriée (en supposant que le patient a des cheveux !).

Les preuves pour le HAT : Un ECR basé à Singapour, comparant la suture (n=93) au HAT (n=96) pour les lacérations du cuir chevelu <10 cm a trouvé le HAT aussi acceptable sinon supérieur à la suture. Les patients étaient plus satisfaits (100 % contre 75 %), présentaient moins de cicatrices (6,3 % contre 20,4 %), moins de complications (7,3 % contre 21,5 %), des scores de douleur plus faibles (2 contre 4), des durées d’intervention plus courtes (5 contre 15 min) et moins de rupture de la plaie (0 % contre 4,3 %) (réf. 4)

Une étude de suivi menée par le même groupe évaluant le rapport coût-efficacité de la TCA par rapport à la suture a révélé une économie de 28,50 $ US (IC à 95 % : 16,30 $ à 43 $.40 $) en faveur de la HAT en prenant en compte les matériaux, le temps du personnel, la nécessité de rendez-vous de retrait et le traitement des complications (Ref 5)

Une étude d’observation rétrospective comparant la HAT (n=37) à la suture (n=48) et à l’agrafage (n=49) a également constaté que la HAT était supérieure à la suture et à l’agrafage en raison de la satisfaction accrue des patients aux jours 7 et 15, une réduction de la douleur, une diminution des problèmes cosmétiques et des taux de complication (Ref 6)

Comment faire le HAT (voir schéma) :

1. Choisir 4-5 mèches de cheveux en faisceau de part et d’autre de la lacération
2. Croiser les mèches
3. Faire une seule torsion pour apposer les bords de la plaie
4. Sécuriser avec une seule goutte de colle
5. Avertir le patient que la colle finira par s’enlever d’elle-même et qu’aucun retrait formel n’est nécessaire.

Mises en garde avec le HAT : éviter de faire pénétrer la colle dans la plaie car cela peut entraîner une large cicatrice avec un point chauve (Réf 3)

B. Agrafes pour plaies

Si la technique HAT n’est pas une option (pas de colle, bald, etc) et que la lacération est superficielle (au-dessus de l’aponévrose), les agrafes sont préférées à la suture en raison de la Réf 3 :

• Fermeture rapide des bords de la plaie
• Fermeture non circonférentielle de la plaie pour éviter un étranglement potentiel
• Pas de marques de hachures croisées
• Moins cher

C. Sutures des plaies

Les sutures sont appropriées pour les plaies profondes et béantes ou celles nécessitant une hémostase immédiate.

Les sutures sont nécessaires pour les lacérations à travers l’aponévrose afin de réduire la propagation de l’infection, la formation d’hématomes et l’augmentation des cicatrices. De plus, une réparation inadéquate de l’aponévrose peut entraîner une contraction asymétrique du muscle frontalis (Réf 3)

Pensées finales post-fermeture:

• L’onguent de pétrole blanc est aussi efficace que l’onguent antibiotique dans les soins post-procédure (Réf 7). Par ailleurs, la prochaine fois que vous envisagerez de distribuer de la bacitracine (ou du polysporin), rappelez-vous qu’elle a été déclarée  » allergène de contact de l’année 2003  » par l’American Contact Dermatitis Society. La bacitracine fait partie des dix principaux allergènes aux États-Unis causant des dermatites de contact allergiques (Réf 8).
• Mouiller la plaie dès 12 heures après la réparation n’augmente pas le risque d’infection (Réf 7). Envisager de retarder le mouillage en cas de THA.

La ligne de fond:

• Pour les lacérations superficielles, <10 cm avec un contrôle hémostatique adéquat, la technique d’apposition des cheveux est une méthode rapide et rentable de fermeture de la plaie avec une satisfaction élevée du patient, une douleur réduite et des complications plus faibles par rapport à la suture et aux agrafes.
• Les lacérations à travers l’aponévrose nécessitent une suture pour réduire les taux de complications.
• Considérez l’utilisation de la vaseline plutôt que des onguents contenant des antibiotiques comme le polysporin.

Vidéo

1 Hunt, W. « The Scalp. » Teachmeanatomy.info. Dernière mise à jour le 24 octobre 2018. Consulté le 28 novembre 2018. URL : https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/

2 Dickinson, E. Uptodate. Consulté le 28 nov. 2018 URL : https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link

3 Hollander, J. « Évaluation et gestion des lacérations du cuir chevelu ». Uptodate. Mis à jour le 23 février 2018. Consulté le 28 nov. 2018. URL : https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations

4 Ong ME. « Un essai contrôlé randomisé comparant la technique d’apposition des cheveux avec de la colle tissulaire à la suture standard dans les lacérations du cuir chevelu (étude HAT) ». Annals of Emergency Medicine. Juillet 2002. 40:1. 19-26.

5 Ong ME. « Coût-efficacité de la technique d’apposition des cheveux par rapport à la suture standard dans les lacérations du cuir chevelu ». Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept ; 46(3):237-42.

6 Ozturk D. « Une étude observationnelle rétrospective comparant la technique d’apposition des cheveux, la suture et l’agrafage pour les lacérations du cuir chevelu. » World J Emerg Surg. 2013 ; 8:27.

7 Forsch, R. « Essentiels de la réparation des lacérations cutanées. » American Family Physician.

8 Fraser, J. « Allergie à la bacitracine. » Dermnet NZ. Septembre 2015. Consulté le 28 nov. 2018 URL : https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/