« La plupart des migraineuses sont des femmes en âge de procréer, dont 70 à 80 % souffrent également de MRM », a déclaré le Dr Calhoun.Les migraines les plus invalidantes qui surviennent le plus fréquemment chez les femmes sont à médiation hormonale3.
Dans une étude portant sur les deux sexes de tous âges, le déclencheur le plus courant après le stress (79 %) était les hormones (65 %) pour les migraines aiguës.3 La fréquence des migraines est facile à anticiper car elle suit un schéma prévisible – augmentant de façon spectaculaire avec la baisse prémenstruelle des œstrogènes,4 a déclaré le Dr Calhoun. « Nous savons que ces migraines sévères surviennent dans une fenêtre de 5 jours, commençant 2 jours avant le début des menstruations5,6 et qu’elles sont difficiles à traiter de façon conventionnelle « , a déclaré le Dr Calhoun. Et pourtant, les MRM sont très faciles à éliminer avec des préventifs hormonaux, a-t-elle ajouté.7-9
La controverse sur l’utilisation des contraceptifs hormonaux combinés est née dans les années 1970, lorsque les CO contenaient des doses d’œstrogènes bien plus élevées que les produits actuels. Dans une étude, les chercheurs ont montré que les contraceptifs hormonaux combinés (50-150 ug d’œstrogènes synthétiques) augmentaient le risque d’accident vasculaire cérébral.10
Ces produits ont aujourd’hui disparu, à la seule exception de la pilule à 50 ug d’éthinylestradiol (EE), qui – bien qu’éliminée dans de nombreux pays – est toujours disponible aux États-Unis. Dans les décennies qui ont suivi, des études ont montré que les nouvelles formulations modérément dosées, contenant entre 30 et 35 ug d’EE, n’augmentaient pas le risque d’AVC. Cela a été confirmé dans un essai de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui a rapporté un risque relatif (RR) de 5,3 d’accident vasculaire cérébral ischémique à des doses ≥50 ug par rapport à une absence d’augmentation du risque à des doses comprises entre 30 ug et 35 ug.10,11 Aujourd’hui, les formulations les plus couramment écrites ne contiennent que 20 ug d’EE, et il existe même des options à 10 ug et 15 ug d’EE.9,10 » Alors que dans les années 1970, le RR d’accident vasculaire cérébral se produisait avec des doses de CO de 50 ug EE ou plus, aujourd’hui, seulement 0,85 % des ordonnances sont même écrites à ce niveau « , a déclaré le Dr Calhoun, » et même celles-ci devraient être complètement éliminées. «
Migraine avec aura
» Alors que je présentais contre les CO pour les migraines dans cette session, je l’ai fait seulement en ce qui concerne les migraines avec aura « , a déclaré Gretchen E. Tietjen, MD, professeur et président de neurologie, et directeur du programme de traitement et de recherche sur les maux de tête du centre médical de l’Université de Toledo, dans l’Ohio.
« La plupart des femmes souffrant de MRM ne connaissent pas d’aura, donc le risque de prendre des œstrogènes est différent – le risque absolu d’accident vasculaire cérébral est très faible pour ces femmes », a-t-elle déclaré à Practical Pain Management.
Le Dr Calhoun a présenté des données montrant une diminution significative de la fréquence des auras tout en prévenant le MRM dans une série de patients souffrant d’auras fréquentes12. Ce résultat a été obtenu en diminuant l’exposition aux œstrogènes natifs de la patiente chaque mois en inhibant l’ovulation avec un anneau contraceptif à très faible dose (15 µg EE).
« La fréquence moyenne des aura des patientes a diminué de 3,2 fois par mois à 0,2 au cours des 8 mois d’observation, et aucune patiente n’a signalé une augmentation de la fréquence des aura », a déclaré le Dr Calhoun.12
« Une telle stratégie ne fonctionnera que si l’ovulation est empêchée avec un CO combiné qui délivre des concentrations d’œstrogènes inférieures à celles rencontrées lors des cycles menstruels naturels », a déclaré le Dr Calhoun à Practical Pain Management. « À cette fin, j’utilise presque exclusivement des produits EE de 10 ug à 15 µg. »
« Les résultats d’une étude sur la prévention de la migraine menstruelle menée auprès de 351 patientes ont montré qu’environ 75 % des femmes avaient une résolution complète de leur MRM grâce à des stratégies hormonales spécifiques visant à prévenir ou à minimiser la chute cyclique des œstrogènes qui la produit », a déclaré le Dr Calhoun13.
« Parmi les 25 % de patientes restantes, 33 % n’ont jamais pris la prévention hormonale prescrite ou l’ont arrêtée avant la fin de la première plaquette de pilules13. L’élimination de la MRM était associée à une réversion de la migraine épisodique (59 % contre 18 %, P < 0,001), à la résolution de la surconsommation de médicaments (54 % contre 20 %, P < 0.001), et diminution de la consommation par habitant de triptans, d’opioïdes, de tous les agents aigus et de médicaments préventifs de la migraine, a-t-elle déclaré.
« Il est facile de prévenir les MRM invalidantes sans aura avec des pilules actives continues qui inhibent l’ovulation », a déclaré le Dr. Calhoun, « ou alternativement de fournir des ‘coussins’ qui limitent la chute des œstrogènes à un équivalent de 10 ug d’EE ou moins pendant toute hémorragie de privation programmée,7-9 et pourtant, les femmes ont été coincées dans les limbes de la prescription, incapables d’obtenir ce traitement préventif bénéfique. »
Le risque de confusion lié au tabagisme est également devenu un non-retour puisque les femmes aux États-Unis qui fument ne se voient généralement pas prescrire de CO, et pour celles qui souffrent de migraines, « le choix de fumer ou d’arrêter de fumer pour prévenir le MRM est généralement une décision que nous devons défendre », a déclaré le Dr. Tiejten.
« C’est notre travail de le faire », a déclaré le Dr Calhoun, mais la prescription d’hormones contraceptives a été le domaine traditionnel des gynécologues malgré le fait que la gynécologie est principalement une spécialité chirurgicale.
« Ces praticiens n’ont généralement pas une connaissance suffisante de la gestion des migraines pour se sentir à l’aise de prescrire un régime hormonal pour les traiter ; par conséquent, c’est à nous de prendre soin de nos patients, et de ne pas les transmettre aux gynécologues obstétriciens dans l’espoir qu’ils recevront un traitement pour leurs migraines », a-t-elle dit.
Quand les CO sont-ils appropriés et pour quelle patiente ?
« Bien qu’il n’y ait pas suffisamment de recherches de haute qualité pour soutenir l’argument, nous comprenons qu’une petite dose d’EE présente peu de risques pour les femmes atteintes de MRM sans aura », a déclaré le Dr Tietjen.
« A partir de 20 ug d’EE, il existe un risque accru de thrombose veineuse et artérielle. L’aura migraineuse augmente également le risque de ces événements thrombotiques, surtout chez les jeunes femmes », a-t-elle ajouté. En Europe, par exemple, les CO ne sont pas prescrits à toute personne diagnostiquée comme ayant une migraine avec aura en raison du risque de dépendance de ces femmes pour l’accident vasculaire cérébral ischémique, l’infarctus du myocarde, la thrombose veineuse et l’hypercoagulabilité. »
Les praticiens devraient connaître les directives émises par l’American College of Gynecology, l’OMS et l’International Headache Consortium,14 et les patients qui ont des migraines avec aura ne devraient pas se voir prescrire un CO, sauf au cas par cas, a déclaré le Dr. Tietjen.
« Il existe un sous-ensemble de femmes présentant un état hypercoagulable sous-jacent qui peut précipiter l’aura et qui présente un risque accru de thrombose ; ce sont ces femmes qui présentent un risque accru d’AVC et ne devraient pas recevoir de CO », a déclaré le Dr Tietjen.
« Identifier les patients qui ont une hypercoagulabilité comme cause de la migraine symptomatique avec aura est un objectif, car ils sont réévalués pour une alternative à un OC, et peuvent bénéficier de la prise d’une aspirine tous les jours ou tous les deux jours, a déclaré le Dr Tietjen à Practical Pain Management.
Lorsque nous avons examiné les biomarqueurs sanguins dans une population de femmes avec aura et migraines, elles avaient un risque de coagulation plus élevé, a déclaré le Dr Tietjen15. » Par conséquent, il faut conseiller aux patientes prenant un CO et présentant une migraine avec aura d’arrêter leur CO actuel. La réévaluation pour un type ou une dose différente de CO peut être une option raisonnable en fonction des circonstances individuelles », a-t-elle ajouté.
« La « mini-pilule » progestative peut être une alternative qui peut soulager les maux de tête et prévenir la conception, sans augmenter le risque d’AVC chez les femmes souffrant de migraine avec aura », a suggéré le Dr Tietjan.
Puisque les neurologues n’ont pas l’habitude de prescrire des CO et que les gynécologues-obstétriciens ne pensent pas à la composition/au dosage du CO pour son impact sur la migraine, à l’heure actuelle, il est plus que probable que le neurologue renvoie la patiente au gynécologue pour une réévaluation, a déclaré le Dr Tietjen.
« Il y a un besoin primordial pour le neurologue et le gynécologue-obstétricien de travailler ensemble, mais le neurologue devrait prendre l’initiative. Une collaboration est une bonne prochaine étape « , a déclaré le Dr Sheikh.
À long terme, la meilleure solution pour les femmes atteintes de MRM pourrait être une nouvelle spécialité en gynécologie non chirurgicale ou en neurogynécologie afin que les conditions hormonales, telles que l’épilepsie cataméniale, les MRM et les troubles de l’humeur hormonaux parmi les nombreuses autres, puissent faire l’objet de recherches plus actives et d’une gestion plus étroite, a déclaré le Dr Calhoun.
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