Diverticules œsophagiens

I. Ce que tout médecin doit savoir.

Les diverticules œsophagiens se produisent partout dans l’œsophage. Lorsqu’ils se trouvent dans l’œsophage proximal, ils sont appelés diverticules de Zenker et sont le résultat d’une musculature affaiblie dans le « triangle de Killian ». Située dans la partie postérieure de l’hypopharynx, cette zone est particulièrement sensible à l’augmentation de la pression œsophagienne qui peut être observée dans les cas de dysmotilité œsophagienne et de dysfonctionnement du sphincter de l’œsophage supérieur. Ce mécanisme de formation des diverticules est décrit comme une pulsion. Les diverticules de Zenker ne sont pas de « vrais » diverticules dans la mesure où tous les niveaux de la paroi œsophagienne ne sont pas impliqués, uniquement la muqueuse hernie à travers une zone faible de la musculature.

Les diverticules œsophagiens moyens peuvent être congénitaux ou acquis. Les diverticules acquis peuvent être soit des diverticules de pulsion, soit ce que l’on appelle des diverticules de traction. Les diverticules de traction se forment lorsque des forces extérieures dans le médiastin tirent sur la paroi de l’œsophage. Ceci est le plus souvent observé en présence d’une lymphadénopathie médiastinale secondaire soit à une infection (histoplasmose, tuberculose), soit à une tumeur maligne.

Les diverticules distaux de l’œsophage (diverticules épiphréniques) se produisent également en présence d’une augmentation des pressions œsophagiennes résultant d’une dysmotilité et d’un dysfonctionnement du sphincter œsophagien inférieur (achalasie, SIO hypertendu). Comme les diverticules de Zenkers, les diverticules épiphréniques sont également des pseudo-diverticules.

II. Confirmation du diagnostic : Êtes-vous sûr que votre patient a des diverticules œsophagiens ?

Les diverticules œsophagiens sont diagnostiqués par une déglutition barytée. Le baryum remplit les diverticules et peut également révéler une partie de la motilité œsophagienne anormale impliquée dans la formation des diverticules.

A. Antécédents Partie I : Reconnaissance des schémas :

Les diverticules œsophagiens peuvent être asymptomatiques. Cependant, lorsqu’ils sont symptomatiques, les patients peuvent avoir une variété de plaintes allant de la dysphagie légère à la régurgitation récurrente et à l’aspiration.

Les patients symptomatiques atteints de Zenker se plaignent généralement d’halitose, de dysphagie, de la sensation d’une masse dans le cou et de régurgitations lorsque le diverticule se remplit d’aliments non digérés. Le diverticule de Zenker peut occasionnellement devenir assez grand pour comprimer et obstruer l’œsophage. Des complications pulmonaires de régurgitation et d’aspiration récurrentes peuvent survenir, notamment une toux chronique, une pneumonie et même un abcès pulmonaire.

Les diverticules de traction œsophagiens moyens ont tendance à être petits et asymptomatiques.

La pulsion œsophagienne moyenne et les diverticules épiphréniques surviennent généralement dans le cadre de troubles de la motilité concomitants. Les symptômes provenant des diverticules sont difficiles à discerner de ceux liés au trouble de la motilité et comprennent la dysphagie, la régurgitation, l’aspiration et les douleurs thoraciques.

B. Historique Partie 2 : Prévalence :

Les diverticules œsophagiens se présentent chez les patients plus âgés, généralement chez ceux de plus de 50 ans. Tous les sous-types sont des diagnostics rares. Zenkers a une prévalence estimée de 0,01 à 0,11% et est le plus commun des diverticules œsophagiens.

C. Historique Partie 3 : Diagnostics concurrents pouvant mimer un diverticule œsophagien.

• Anneaux œsophagiens

• Vagues œsophagiennes

• Strictures œsophagiennes

• Achalasie

• Gastro-entérite

• Cancer œsophagien

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• Spasme œsophagien

• Hypertensive LES ou UES

Tous les diagnostics ci-dessus peuvent être difficiles à discerner d’un potentiel diverticule œsophagien par l’anamnèse et l’examen physique et peuvent nécessiter une déglutition barytée, une manométrie, une endoscopie ou une surveillance du pH pour faire la distinction.

D. Résultats de l’examen physique.

L’examen physique des patients atteints de diverticules œsophagiens est généralement normal mais dans les cas avancés, il peut révéler une masse dans le cou, une cachexie et des signes de complications pulmonaires.

E. Quels sont les examens diagnostiques à réaliser ?

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Quelles études de laboratoire (le cas échéant) doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment les résultats doivent-ils être interprétés ?

Les examens de laboratoire ne sont pas utiles pour diagnostiquer les diverticules œsophagiens.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment interpréter les résultats ?

Les diverticules œsophagiens peuvent être notés fortuitement sur une radiographie thoracique, une tomodensitométrie (TDM) et une endoscopie. Cependant, la déglutition barytée est le test diagnostique indiqué lorsqu’un diverticule œsophagien est suspecté, qu’il soit ressenti comme étant dans l’œsophage proximal, moyen ou distal.

Une fois le diagnostic posé, les patients peuvent avoir besoin d’une manométrie œsophagienne et d’une surveillance du pH pour évaluer le degré de dysmotilité œsophagienne sous-jacente et de reflux afin de guider l’intervention chirurgicale. L’endoscopie doit être entreprise avec prudence lors de l’évaluation d’un patient souffrant de dysphagie si la possibilité d’un diverticule est envisagée. Une EGD réalisée chez un patient présentant un diverticule œsophagien augmente le risque de perforation.

F. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à ce diagnostic.

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III. Prise en charge par défaut.

Le traitement traditionnel des diverticules œsophagiens a été chirurgical. Les traitements moins invasifs et endoscopiques deviennent également très répandus et constituent le traitement de choix chez les patients qui ne sont pas des candidats chirurgicaux idéaux.

Traitement chirurgical

Zenkers- Il existe plusieurs procédures chirurgicales différentes employées pour le traitement des diverticules de Zenkers, l’option préférée étant la diverticulectomie et la myotomie cricopharyngienne concomitantes. Le diverticule est réséqué et pour soulager la pression accrue qui est ressentie comme contribuant à la formation de Zenkers, le muscle cricopharyngé (sphincter œsophagien supérieur) est incisé.

D’autres procédures impliquent une diverticulectomie isolée, une procédure en deux étapes de diverticulectomie suivie d’une myotomie cricopharyngée et enfin une myotomie cricopharyngée isolée. Une procédure supplémentaire, la diverticuloplexie, a été employée dans le cas de très grands diverticules (plus de 10 cm) afin de réduire les complications observées avec la procédure de diverticulectomie et de myotomie. Dans une diverticuloplexie, le diverticule est tiré crânialement et attaché au sternocleidomastoïde, suivi d’une myotomie cricopharyngée.

Diverticules médian et épiphrénique – Les diverticules de traction médio-œsophagiens sont généralement petits, asymptomatiques et ne nécessitent souvent pas de réparation. Si les diverticules épiphréniques et de pulsion œsophagienne moyenne sont symptomatiques, une évaluation plus poussée d’un éventuel trouble concomitant de la motilité doit avoir lieu.

Les patients présentant des symptômes minimes doivent être traités de manière conservatrice. Les patients présentant des symptômes sévères peuvent faire l’objet d’une évaluation plus poussée en vue d’une intervention chirurgicale avec diverticulectomie et myotomie oesopagienne longue (qui soulage la pression intraluminale accrue sous-jacente/causale). Une procédure antireflux peut être effectuée en même temps si elle est détectée par une sonde pH préopératoire. Une évaluation minutieuse de la nécessité de procéder à une intervention chirurgicale doit être effectuée. Cette chirurgie a traditionnellement eu lieu via une thoracotomie postérolatérale, mais des approches laparoscopiques ont récemment été décrites.

Approches endoscopiques

Plusieurs thérapies endoscopiques sont également disponibles pour le traitement du diverticule de Zenkers qui se sont avérées apporter un bon soulagement des symptômes tout en réduisant les taux de complications périopératoires. À l’aide d’un laser CO2 ou d’une agrafeuse endoscopique, la paroi commune formée par l’œsophage postérieur et l’aspect antérieur des diverticules est sectionnée pour créer une seule lumière. Les deux procédures se sont avérées efficaces, avec certaines preuves d’une diminution du risque de perforation avec l’agrafeuse endoscopique.

A. Prise en charge immédiate.

Les patients présentant des diverticules œsophagiens nécessitant une admission à l’hôpital ont généralement besoin d’une réparation ou sont hospitalisés pour des complications des diverticules, notamment une aspiration ou une malnutrition sévère. Le traitement de ces complications est important avant une intervention chirurgicale. Cependant, leur présence indique également la gravité de la maladie qui nécessite une réparation des diverticules.

B. Conseils d’examen physique pour guider la prise en charge.

La fièvre post-opératoire et post-procédure doit faire envisager une médiastinite/perforation.

La plaie chirurgicale doit être surveillée pour assurer une bonne cicatrisation.

C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse et les ajustements de la prise en charge.

Les patients sont généralement NPO pendant 1 à 2 jours après la réparation. Avant d’initier un régime alimentaire, une déglutition gastrograffinée est effectuée pour confirmer la réussite de l’intervention sans complications.

D. Gestion à long terme.

Les patients doivent être suivis en périopératoire pour s’assurer de la résolution persistante des symptômes et de l’absence de développement de complications.

E. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge.

• Les taux de mortalité périopératoire documentés pour la myotomie cricopharyngée avec ou sans diverticulectomie est d’environ 1.8%

• Les complications de la diverticulectomie et de la myotomie cricopharyngée incluent :

  ◦ La paralysie des cordes vocales, qui est souvent transitoire (3.1%)

  ◦ Fistule œsophagocutanée (1,8%)

  ◦ Médiastinites

  ◦ Sténose œsophagienne

IV. Prise en charge avec comorbidités.

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A. Insuffisance rénale.

Évaluation préopératoire typique du rapport risque/bénéfice et gestion périopératoire pour les patients atteints d’IRC.

B. Insuffisance hépatique.

Évaluation préopératoire typique pour le rapport risque/bénéfice et la gestion périopératoire pour les patients atteints de maladie hépatique.

C. Insuffisance cardiaque systolique et diastolique.

Évaluation préopératoire typique pour le rapport risque/bénéfice et la gestion périopératoire des patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

D. Maladie coronarienne ou maladie vasculaire périphérique.

Évaluation préopératoire typique pour le rapport risque/bénéfice et la gestion périopératoire pour les patients souffrant de maladie coronarienne.

E. Diabète ou autres problèmes endocriniens.

Pas de changement dans la gestion standard.

F. Malignité.

Pas de changement dans la prise en charge standard.

G. Immunosuppression (VIH, stéroïdes chroniques, etc.).

Envisager des stéroïdes à dose de stress en péri-opératoire.

H. Maladie pulmonaire primaire (BPCO, asthme, ILD).

Les patients atteints d’une maladie pulmonaire chronique auront probablement une plus grande sévérité des symptômes pulmonaires et des exacerbations fréquentes de la BPCO/RAD si un élément d’aspiration est présent.

I. Problèmes gastro-intestinaux ou de nutrition.

Les personnes souffrant de malnutrition sévère résultant d’une obstruction œsophagienne ou d’une régurgitation chronique peuvent nécessiter la mise en place d’une sonde de gastrostomie en préopératoire.

J. Problèmes hématologiques ou de coagulation.

Les patients coagulopathes doivent être corrigés avec du FFP et de la vitamine K avant l’intervention chirurgicale avec un profil de coagulation cible et des plaquettes dépendant de la préférence du chirurgien.

K. Démence ou maladie psychiatrique/Traitement.

Pas de changement dans la gestion standard.

A. Considérations relatives à la sortie pendant l’hospitalisation.

Si, après la réparation, le patient devient fébrile ou présente une aggravation aiguë de la douleur, évaluez le site de l’incision chirurgicale et vérifiez la radiographie ordinaire en envisageant un CT du thorax ou du cou des tissus mous pour évaluer une médiastinite. Si l’imagerie révèle un élargissement des tissus paratrachéaux avec des preuves de gaz dans le médiastin ou les tissus mous du cou, le patient nécessite une évaluation immédiate des voies aériennes, des antibiotiques et un débridement chirurgical émergent.

B. Durée anticipée du séjour.

Les patients sortent généralement le jour 3 postopératoire.

C. Quand le patient est-il prêt à sortir.

Une fois que l’imagerie postopératoire révèle une réparation diverticulaire adéquate sans complication, le patient peut reprendre un régime alimentaire. Si cela est toléré et qu’il n’y a pas de signes de complications chirurgicales, alors le patient peut être autorisé à sortir.

D. Organisation du suivi clinique.

N/A

Quand faut-il organiser le suivi clinique et avec qui.

Le patient doit suivre le chirurgien ou l’endoscopiste qui a effectué la procédure réparatrice dans 1 à 2 semaines pour un contrôle de la plaie et pour réévaluer les symptômes. Les patients sont généralement déchargés sur un régime mécanique mou et nécessiteront un suivi avant d’avancer le régime.

Quels tests doivent être effectués avant la décharge pour permettre la meilleure première visite à la clinique.

Non

Quels tests doivent être commandés en tant que patient externe avant, ou le jour de la visite à la clinique.

Non

E. Considérations sur le placement.

None

F. Pronostic et conseil au patient.

Les modalités chirurgicales et endoscopiques ont toutes deux des taux de réussite élevés pour l’amélioration des symptômes (>90%). L’intervention chirurgicale est associée à une mortalité péri-opératoire d’environ 1,8%. Le taux de récidive après diverticulectomie et myotomie cricopharyngée pour les diverticules de Zenkers est d’environ 3,6 %. Les approches endoscopiques ont montré qu’elles présentaient des taux de complications réduits par rapport à l’intervention chirurgicale.

Les patients qui présentent des symptômes récurrents de dysphagie et de régurgitation doivent prévoir un suivi pour être évalués en vue d’une récidive du diverticule ou d’une complication chirurgicale telle qu’une sténose œsophagienne.

A. Normes d’indicateurs de base et documentation.

Non

B. Prophylaxie appropriée et autres mesures visant à prévenir la réadmission.

Les patients doivent sortir de l’hôpital avec un régime mécanique mou et ne doivent pas avancer le régime jusqu’au suivi.

Les patients doivent sortir de l’hôpital avec un contrôle adéquat de la douleur.

Pas de levage lourd ou de tension pendant une semaine après la procédure.

VII. Quelles sont les preuves ?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. « Diverticules de l’œsophage ». Surg Clin North Am. vol. 85. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. « Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening. ». Gastroenterology. vol. 103. 1992. pp. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. « Lower oesophageal sphincter dysfunction is part of the functional abnormality in epiphrenic diverticulum. ». Br J Surg. vol. 96. 2009. pp. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. « Zenker’s diverticulum : reappraisal. ». Am J Gastroenterol. vol. 91. 1996. pp. 1494-1498.

Feeley, M. « Diverticule de Zenker : Analyse des complications chirurgicales de la diverticulectomie et de la myotomie cricopharyngienne « . Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. « Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy : technique assistée par capuchon vs. technique assistée par diverticuloscope ». Endoscopie. vol. 39. 2007. pp. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. « Technique d’agrafage endoscopique pour le traitement du diverticule de Zenker par rapport à la technique standard à col ouvert : une analyse de comparaison directe des charges ». Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. pp. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL.  » Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum : review of literature and experience in 159 consecutive cases « . Laryngoscope. vol. 113. 2003. pp. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. « Diverticulotomie endoscopique pour le traitement du diverticule de Zenker : résultats chez 102 patients avec une endoscopie assistée par agrafes. ». Ann Otol Rhinol Laryngol. vol. 108. 1999. pp. 810-5.