Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Département de chirurgie
Université de Californie San Francisco
San Francisco, CA
Université d’Etat de Pennsylvanie
Collège de médecine
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Résident en chef
Chirurgie générale
Université de Californie
San Francisco ?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Attendant
Département de pathologie
Kaiser Permanente Oakland
Centre médical
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
Attendant
Département de chirurgie
Kaiser Permanente Oakland
Centre médical
Oakland, CA
L’endométriome de la cicatrice abdominale se présente comme une masse douloureuse à croissance lente dans ou près d’une cicatrice chirurgicale. Il pose un défi diagnostique aux médecins et entraîne fréquemment une orientation vers un chirurgien généraliste pour la réparation d’une hernie incisionnelle. Comme les endométriomes de la cicatrice abdominale ne sont pas bien reconnus par les chirurgiens généralistes, ces lésions sont rarement diagnostiquées en préopératoire. Une meilleure connaissance des caractéristiques de l’endométriome cicatriciel abdominal permettra aux chirurgiens généralistes d’inclure cette affection dans leur diagnostic différentiel des masses abdominales douloureuses, améliorant ainsi le diagnostic préopératoire.
L’endométriome est défini comme une masse bien circonscrite d’endométriose ou de tissu endométrial ectopique1,2. Dans la littérature médicale, la terminologie utilisée pour décrire l’endométriome varie et la présence d’un endométriome associé à une cicatrice chirurgicale abdominale est appelée endométriome de cicatrice chirurgicale, d’incision, sous-cutané ou de paroi abdominale.
Les endométriomes de cicatrice chirurgicale, notamment ceux associés aux incisions de césarienne et d’hystérectomie, sont bien décrits dans la littérature gynécologique mais ne sont pas aussi bien reconnus par les chirurgiens généralistes. L’endométriome de cicatrice chirurgicale se présente typiquement comme une masse abdominale douloureuse à croissance lente dans ou autour du site d’une chirurgie antérieure. Il existe cependant une variation considérable, car certaines masses se développent assez rapidement et d’autres n’infligent aucune douleur. La nature non spécifique de l’endométriome présente un défi diagnostique, et il est souvent considéré comme une hernie incisionnelle, un granulome de suture, un abcès, un lipome, ou l’une de plusieurs autres conditions, jusqu’à ce que l’excision chirurgicale et les études histologiques confirment le diagnostic.3-5 Le diagnostic précis de l’endométriome est important pour soulager la douleur et l’anxiété associées à cette maladie, obtenir un traitement chirurgical approprié, et éviter d’autres études diagnostiques postopératoires. Nous rapportons un cas d’endométriome de cicatrice chirurgicale associé à une incision de Pfannenstiel pratiquée lors d’une césarienne. L’endométriome a été initialement considéré comme une hernie incisionnelle.
Rapport de cas
Une femme de 26 ans a été adressée à une consultation de chirurgie générale par son médecin traitant pour une hernie incisionnelle suspectée. La patiente avait accouché d’un enfant par césarienne 2 ans auparavant et avait récemment développé une masse douloureuse le long de l’aspect latéral de son incision de Pfannenstiel. Elle a noté que la douleur sur ce site s’aggravait pendant les menstruations.
La patiente avait des antécédents médicaux d’herpès oral, d’hypertension pendant la grossesse et de palpitations cardiaques intermittentes asymptomatiques. Son seul médicament était un contraceptif oral quotidien. Ses antécédents chirurgicaux comprenaient une césarienne 2 ans plus tôt et un avortement volontaire 9 ans plus tôt. Elle n’avait pas d’antécédents d’endométriose.
À l’examen physique, une masse abdominale fixe et dure a été localisée sur son côté gauche, supérieure à la cicatrice de Pfannenstiel. Bien qu’un défaut fascial palpable soit présent, la masse, qui mesurait environ 3 x 4 cm, n’était pas réductible. Comme la masse ne semblait pas être une véritable hernie incisionnelle, la patiente a subi une échographie, qui a révélé une masse ronde, hypoéchogène, extrafasciale et extramusculaire dans la zone sous-cutanée gauche (Figure 1). Cette découverte a conduit à un diagnostic d’endométriome cicatriciel abdominal.
Après avoir discuté du cas avec la patiente et sa famille et obtenu un consentement éclairé, elle a subi une excision de la masse abdominale. L’incision chirurgicale a permis de retirer une masse de 3 x 3 cm du tissu sous-cutané, juste au-dessus du fascia de la paroi abdominale antérieure (figure 2). Le défaut restant n’a pas révélé une atteinte de la paroi abdominale dans toute son épaisseur ; cependant, il y avait une certaine atténuation du fascia de manière superficielle. La plaie a été soigneusement irriguée avec du sérum physiologique chaud avant la fermeture.
L’examen global de la masse abdominale a montré une surface de coupe semi-ferme avec des structures kystiques mesurant jusqu’à 0,4 cm de diamètre et remplies d’une matière brun foncé (Figure 3). Le diagnostic d’endométriome a été confirmé par l’examen histologique de la masse excisée, qui a montré trois caractéristiques de l’endométriose : des glandes endométriales bénignes, un stroma endométrial et des macrophages chargés de pigments bruns (Figure 4).
Discussion
L’endométriome est une masse d’endométriose, un trouble bénin caractérisé par la présence et la prolifération de glandes endométriales ou de stroma dans des endroits anormaux en dehors de l’utérus. Dans l’utérus, les glandes endométriales ont pour fonction de préparer la muqueuse utérine pour l’implantation du fœtus. À l’extérieur de l’utérus, le tissu endométrial ectopique continue à proliférer, à sécréter du mucus et à faire des hémorragies cycliques. Cette prolifération continue de cellules ectopiques contribue à la formation d’endométriomes alors que les hémorragies et les sécrétions, et les personnes subissant une chirurgie abdominale.7 L’endométriose extrapelvienne, bien que moins fréquente, peut affecter tous les systèmes organiques à l’exception du cœur et de la rate.
La relation entre l’endométriose intrapelvienne et l’endométriome extrapelvien n’est pas claire. Seulement 26 % des patientes présentant un endométriome extrapelvien ont également une endométriose intrapelvienne.8 Parmi les femmes dont le diagnostic d’endométriose intrapelvienne a été confirmé, seulement 1,6 % avaient un endométriome extrapelvien se présentant comme un endométriome incisionnel ou ombilical.5 La paroi abdominale est la localisation la plus courante des manifestations extrapelviennes de l’endométriose, l’endométriome se développant généralement, mais pas toujours, à proximité d’une cicatrice chirurgicale.9 L’endométriome de la paroi abdominale est généralement confiné aux tissus cutanés ou sous-cutanés, bien que le muscle droit de l’abdomen soit parfois impliqué.
L’endométriome de cicatrice chirurgicale est relativement rare et est généralement associé aux césariennes ou aux hystérectomies. Son incidence après une césarienne est difficile à déterminer, mais les estimations vont de 0,03% à 0,47%.5 L’avortement au milieu du trimestre par hystérotomie, une procédure qui est pratiquée beaucoup moins souvent que les césariennes ou les hystérectomies, est associé aux taux les plus élevés (2%) d’endométriome cicatriciel chirurgical.2 Bien que l’endométriome de la cicatrice chirurgicale puisse se produire en association avec une variété d’autres incisions, il est généralement attribué à des procédures gynécologiques ou obstétriques et se développe de 1 à 20 ans après l’opération.2 Aucun type particulier d’incision de césarienne n’a été identifié comme présentant un risque plus ou moins élevé de développement d’endométriome ; cependant, dans les cas où le type d’incision était spécifié, l’incision de Pfannenstiel était associée à des endométriomes plus souvent que l’incision médiane.10 La prédisposition latérale gauche de l’endométriome ovarien intrapelvien est connue,11 mais l’endométriome extrapelvien n’a pas été identifié comme ayant une position préférentielle. Il est rare qu’un endométriome se développe en l’absence de cicatrice chirurgicale, et dans ces cas, il adhère aux muscles de la paroi abdominale ou les infiltre. La pathogenèse de l’endométriome sans cicatrice, que l’on pense généralement résulter d’une menstruation rétrograde ou d’une métaplasie, diffère de celle de l’endométriome avec cicatrice chirurgicale, qui résulte généralement d’une transplantation mécanique au cours d’une procédure chirurgicale.3,9
La plupart des caractéristiques de notre cas, telles que les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, ses symptômes et les résultats de l’examen physique, illustrent une présentation très typique de l’endométriome avec cicatrice chirurgicale. A notre connaissance, elle n’avait pas d’endométriose intrapelvienne concomitante, ce qui devrait être absent chez la plupart des patientes présentant un endométriome extrapelvien. Elle ne présentait également aucun des facteurs de risque typiques de l’endométriose intrapelvienne, à savoir des antécédents familiaux d’endométriose, des règles précoces, des cycles menstruels courts (< 27 jours), un flux menstruel long (> 7 jours), la nulliparité, une grossesse tardive et des anomalies de l’utérus ou des trompes de Fallope. Bien que l’endométriose intrapelvienne soit plus fréquente dans le groupe d’âge de notre patiente (25-30 ans), l’endométriose extrapelvienne se manifeste généralement chez les femmes âgées de 35 à 40 ans.
L’étiologie de l’endométriome de la cicatrice chirurgicale est simple et implique la transplantation mécanique de cellules endométriales ou placentaires dans la plaie pendant une procédure chirurgicale.4 Pour prévenir l’endométriome de la cicatrice chirurgicale, il est recommandé de procéder à une irrigation saline complète du site chirurgical avant la fermeture de la plaie.12 La pathogenèse de l’endométriose intrapelvienne ou extrapelvienne en l’absence de chirurgie est inconnue. Quatre théories ont été avancées pour expliquer l’origine de ce trouble : (1) la métaplasie, (2) la mullériose, (3) la dissémination vasculaire/lymphatique et (4) la régurgitation. La théorie métaplasique postule que la métaplasie de la membrane péritonéale donne naissance à des cellules qui prennent l’apparence anatomique et la réponse biologique du tissu endométrial. La théorie de la mullériose attribue la présence d’endomètre dans les poches du péritoine à des déformations anatomiques du ligament large et du péritoine postérieur ou à la formation infructueuse des canaux mullériens pendant l’embryogenèse. Selon la théorie de la dissémination vasculaire/lymphatique, les cellules endométriales sont transportées par des canaux lymphatiques ou veineux vers des sites distants, où elles s’établissent et prolifèrent. La théorie de la régurgitation suggère que les couches de l’endomètre évacuées dans la cavité endométriale au cours d’un cycle menstruel non-conceptif sortent de la cavité par les menstruations à travers le canal cervical et par les menstruations rétrogrades à travers les trompes de Fallope. Dans l’endométriome de cicatrice chirurgicale comme dans l’endométriose, les cellules endométriales mal placées continuent à se multiplier et à sécréter sous l’influence des œstrogènes, pour finalement devenir symptomatiques.
Divers traitements médicaux sont disponibles pour prendre en charge l’endométriose intrapelvienne, qui dépendent tous principalement de la création d’un environnement hypoœstrogénique qui prive l’endométriose d’une stimulation hormonale nourricière. Les contraceptifs oraux à faible dose d’œstrogènes sont souvent utilisés pour atténuer la douleur due à l’endométriose et limiter l’ampleur de la croissance cellulaire. Cependant, le traitement médical de l’endométriome extrapelvien s’est généralement avéré inefficace.2,13 C’était le cas pour notre patiente, qui prenait des pilules contraceptives orales mais présentait toujours une croissance tumorale et des symptômes. Puisque le traitement médical est inefficace, l’excision chirurgicale reste le traitement de choix. La chirurgie est curative pour l’endométriome extrapelvien dans la grande majorité des cas.
Le diagnostic préopératoire de l’endométriome est possible, basé principalement sur la présentation clinique, l’obtention d’une histoire complète et l’examen physique. La tomographie assistée par ordinateur, l’imagerie par résonance magnétique ou l’échographie ont une certaine utilité pour exclure une hernie et d’autres conditions (par exemple, un néoplasme, un lipome, un abcès, un granulome de suture, un hémangiome, des calcifications, des kystes sébacés) et pour déterminer l’emplacement exact de la masse. Puisqu’aucune caractéristique d’imagerie ne peut faciliter un diagnostic définitif d’endométriome, des études d’imagerie approfondies ne sont pas nécessaires.
L’aspiration à l’aiguille fine a été utilisée pour confirmer le diagnostic d’endométriome avant l’excision chirurgicale.14 On craint que cette procédure ait le potentiel d’ensemencer le trajet de l’aiguille avec des cellules et de provoquer une récurrence, en particulier chez les patientes présentant une endométriose intrapelvienne concomitante,6 bien que cela n’ait pas été rapporté. Le plus souvent, le diagnostic est posé lors de l’examen histologique postopératoire, dans lequel la présence d’au moins deux des éléments suivants confirme le diagnostic d’endométriome : glandes endométriales, stroma ou pigment d’hémosidérine (Figure 4).
Conclusion
L’endométriome doit être inclus dans le diagnostic différentiel pour toute masse abdominale chez les femmes en âge de procréer, en particulier si elle se trouve à proximité d’une cicatrice chirurgicale. Une plus grande sensibilisation à l’endométriome par les chirurgiens généraux peut augmenter le diagnostic préopératoire, guider le traitement chirurgical et potentiellement éliminer le besoin d’études diagnostiques postopératoires.
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