Formulaire gratuit de directive anticipée

Un formulaire de directive anticipée vous permet d’établir clairement vos préférences de fin de vie et vos besoins en matière de soins médicaux au cas où vous seriez trop malade pour les communiquer. La mise en place de ce formulaire permet de s’assurer qu’en cas d’urgence, vous recevrez le traitement médical que vous préférez.

Que vous soyez jeune ou vieux, en bonne santé ou en phase terminale, il vaut mieux préparer une directive anticipée maintenant que lorsqu’il sera trop tard.

Qu’est-ce qu’un formulaire de directive anticipée ?

Un formulaire de directive anticipée est un ensemble de formulaires juridiques qui vous permettent de préciser vos décisions de fin de vie et vos soins médicaux si vous devenez incapable de communiquer ces préférences parce que vous êtes en phase terminale ou frappé d’incapacité. Les formulaires de directives anticipées sont constitués des deux documents juridiques suivants :

• Volonté de vie
• Procuration médicale

Ces deux documents sont souvent accompagnés de formulaires secondaires prévoyant, ou définissant plus en détail, les questions non incluses dans la directive médicale anticipée originale. Voici des exemples de ce que ces documents facultatifs couvrent traditionnellement :

• Instructions traitant des questions de confort et de soins palliatifs, y compris l’hygiène personnelle et le toilettage
• Recommandations traitant des considérations religieuses pour les plans commémoratifs et funéraires

Que vous choisissiez de remplir ces informations plus avancées ou non, au minimum, vous êtes encouragé à remplir un simple formulaire de directive préalable – composé d’un testament de vie de base et d’une procuration médicale – afin d’établir un cadre complet pour vos décisions de soins de santé de fin de vie.

Avec ce formulaire de directive médicale anticipée, vos fournisseurs de soins de santé et vos proches comprendront vos préférences concernant :

• Les décisions de fin de vie
• La vie-traitement médical de maintien de la vie
• Don d’organes et d’échantillons de tissus
• La nomination d’un agent de soins de santé
• L’autorité de votre agent de soins de santé

Le testament de vie par rapport à la directive préalable

Le testament de vie est un document qui permet à une personne de décrire des instructions et des souhaits médicaux spécifiques aux fournisseurs de soins de santé et aux soignants si elle devient incapable ou incapable de communiquer.

Un testament de vie est effectif tant que vous êtes en vie. Cependant, il n’est en vigueur que lorsque vous êtes incapable de communiquer vos souhaits en matière de soins de santé. Il traite de questions telles que :

• Hydratation
• Alimentation
• Soulagement de la douleur
• Antibiotiques
• Utilisation de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP)
• Ventilateurs

Pour comprendre la différence entre une directive anticipée et un testament de vie, pensez à un formulaire de directive anticipée comme à un puzzle à deux pièces, le testament de vie représentant une pièce du puzzle et la procuration médicale représentant l’autre. Ensemble, ils constituent le document de planification successorale complet connu sous le nom de directive anticipée.

Pour référence, un formulaire de directive anticipée peut également être désigné comme suit :

• Formulaire de directive médicale
• Formulaire de directive médicale anticipée
• Formulaire de directive de soins anticipés
• Formulaire de directive personnelle
• Directive de soins anticipés
• Décision anticipée

Procuration médicale vs. Directive anticipée

Une procuration médicale (MPOA) est plus flexible et polyvalente qu’un testament biologique. Une MPOA vous permet de désigner un agent de soins de santé, ou mandataire, pour prendre des décisions en matière de soins de santé et de médecine à votre place si un accident ou une maladie vous rend incapable de communiquer.

Un MPOA peut être considéré comme un filet de sécurité pour les questions que vous n’avez pas réussi à anticiper dans votre testament de vie, car votre agent de soins de santé est capable de le faire :

• Approuver ou refuser la plupart des procédures ou traitements médicaux
• Approuver ou refuser l’utilisation de certains médicaments
• Accéder ou divulguer les dossiers médicaux relatifs à votre santé
• Vous placer sous… soins palliatifs
• Approuver le don d’organes

Une directive anticipée combine les préférences médicales décrites dans votre testament biologique avec le représentant désigné par votre procuration médicale, qui est autorisé à réaliser vos souhaits en matière de soins de santé.

Le testament de vie et la procuration médicale sont deux documents d’égale importance et devraient être utilisés conjointement, afin de vous assurer que vous vous protégez, ainsi que vos proches et les prestataires de soins de santé, de toute confusion sur la fin de vie ou d’autres questions de soins de santé.

Quand avez-vous besoin d’un formulaire de directive préalable ?

Vous devriez créer un formulaire de directive préalable si vous voulez contrôler et avoir l’esprit tranquille sur vos futures décisions de soins de santé. Votre directive atténuera le stress et la confusion parmi les professionnels de la santé et vos proches.

Je devrais remplir un formulaire de directive anticipée si je…

• Au-dessus de 18 ans
• Personnel militaire déployé à l’étranger
• Marié et je veux transmettre l’autorité légale sur les biens à mon conjoint
• Concerné par le fait d’informer mes proches et les prestataires de soins de santé de mes préférences en matière de maintien en vie, la réanimation, les ventilateurs, les tubes d’alimentation et la gestion de la douleur
• Enceinte
• Voyage à l’étranger pendant une longue période
• Subir une intervention chirurgicale, même si elle est mineure ou de routine
• Entrez à l’hôpital pour quelque raison que ce soit
• Diagnostiqué une maladie avancée avec le potentiel de devenir terminal
• Suivi d’un traitement médical continu
• Inquiétude pour ma santé
• Exercé une profession à haut risque (policier, pompier, bûcheron, mineur, pilote d’avion, couvreur, etc….)
• Enthousiaste des sports extrêmes, ou pratique d’autres activités qui mettent ma santé en danger

7 Questions importantes à prendre en compte lors de la création de votre directive anticipée

1. Qui souhaitez-vous voir prendre les décisions en matière de soins de santé et de finances à votre place si vous devenez incapable de communiquer ?
2. Quels traitements médicaux voulez-vous recevoir et lesquels sont hors de question ?
3. Voulez-vous être réanimé si votre cœur cesse de battre ou si vous cessez de respirer ?
4. Si vous tombez malade en phase terminale ou si vous devenez invalide, voulez-vous être soigné à la maison ou à l’hôpital ?
5. Comment vos soins médicaux seront-ils payés ?
6. Avez-vous oublié quelque chose qui pourrait potentiellement constituer une charge financière pour vos proches ?
7. Avez-vous une couverture d’assurance suffisante ?

Sachez également que les techniciens médicaux d’urgence (EMT) ne sont pas tenus d’honorer les instructions décrites dans votre formulaire de directives anticipées. Une fois qu’un appel d’urgence a été fait, leur travail exige qu’ils fassent tout ce qui est nécessaire pour stabiliser une personne en vue de son transport à l’hôpital.

Votre directive anticipée n’entre en vigueur qu’après qu’un médecin de l’hôpital ait évalué votre état de manière approfondie et déterminé vos conditions sous-jacentes.

Certains États, cependant, reconnaissent un bracelet spécial hors hôpital « Ne pas réanimer », en plus d’un formulaire DNR valide, qui pourrait aider à empêcher le personnel d’urgence d’ignorer vos souhaits médicaux.

Les conséquences de ne pas en utiliser un

Sans formulaire de directive préalable, vous risquez que votre prestataire de soins et vos proches ne connaissent pas vos préférences en matière de soins de santé et la meilleure façon de les accomplir. Votre médecin traitant ou votre conjoint peuvent avoir des points de vue contradictoires sur ce qui devrait être fait dans certaines situations médicales – ce qui entraîne des circonstances très litigieuses et confuses qui pourraient éventuellement mettre votre vie en jeu.

Un testament de vie couplé à une procuration médicale vous donne la possibilité de prendre le contrôle de votre avenir en cas d’urgence médicale.

Avoir un formulaire de directive anticipée clair et complet peut aider à assurer les avantages suivants, et à prévenir ces conséquences :

Les coûts associés aux soins et aux traitements de fin de vie peuvent être élevés.de vie peuvent être considérables. On estime que dans 20 % des cas, un membre de la famille doit quitter son emploi, 31 % affirment avoir perdu la plupart ou la totalité de leurs économies, et 20 % ont signalé une perte importante de leur source de revenus. Toutes ces difficultés ont été encourues même avec une assurance.

Avec la complexité croissante des conditions médicales d’aujourd’hui et des traitements de prolongation de la vie, vous n’êtes jamais trop jeune, ni en trop bonne santé pour commencer à rédiger votre formulaire de directive anticipée.

Les erreurs médicales étant la troisième cause de décès aux États-Unis, assurez-vous que votre formulaire de directive anticipée est clair et adaptable. Les mauvaises interprétations des documents de fin de vie entraînent fréquemment une mort inattendue ou un traitement médical agressif non désiré. Le personnel médical n’a souvent que quelques secondes ou minutes pour agir.

Une directive anticipée en matière de soins de santé peu claire et incomplète peut faire la différence entre la vie et la mort.

Qu’est-ce qui devrait être inclus dans un formulaire de directive anticipée ?

Un formulaire de directive anticipée devrait inclure un testament de vie et une procuration médicale. Il est recommandé d’inclure également des documents supplémentaires traitant de questions qui ne sont pas abordées dans l’un ou l’autre de ces documents, ou précisant des points spécifiques de manière plus détaillée.

Un formulaire de directives anticipées complet devrait comporter les éléments suivants clairement énoncés :

• Agent/procureur de santé : Une personne désignée ayant l’autorité légale de prendre des décisions de soins de santé en votre nom lorsque vous n’êtes plus en mesure de communiquer.
• Portée de l’autorité : Quand l’autorité de votre agent devient effective et quelles décisions il est autorisé à prendre concernant vos soins de santé et vos traitements médicaux.
• Décisions de fin de vie : En cas de maladie terminale ou d’incapacité, les décisions de fin de vie sont vos souhaits et vos valeurs concernant la façon dont votre agent et les prestataires de soins de santé devraient procéder en fonction de considérations juridiques, médicales, sociologiques et théologiques.
• Terminologie de la fin de vie définie : Définir les termes médicaux importants de la fin de vie et clarifier la confusion possible sur la signification et l’interprétation. Par exemple, décider d’une définition raisonnable et claire de termes tels que « malade en phase terminale », « mort cérébrale » ou « inconscient permanent ».
• Traitement médical de maintien en vie : Les procédures et traitements de maintien de la vie que vous voulez que l’on vous administre pour rétablir la fonction de tout organe ; y compris la réanimation, la dialyse, les antibiotiques, la ventilation mécanique et l’eau et la nourriture administrées artificiellement.
• Don d’organes : Si vous voulez donner vos organes, vos tissus ou votre corps pour la transplantation ou la recherche médicale.
• Témoins : Pour avoir une validité juridique, vous devez généralement avoir deux témoins ou un notaire présent lors de la signature de votre directive anticipée de soins de santé.

Veuillez vous assurer que votre agent de soins de santé désigné est quelqu’un en qui vous pouvez avoir confiance pour garder la « tête froide ». Souvent, il devra prendre des décisions dans des moments de grand stress, de tristesse et d’incertitude.

Compléter votre formulaire de directive anticipée

Lorsque vous avez rempli votre formulaire de directive anticipée, il y a plusieurs étapes que vous devez ensuite suivre pour le rendre valide.

• Témoins &Notaire : Votre directive médicale anticipée, votre procuration médicale et votre testament de vie doivent être notariés dans certains États, selon la personne qui est témoin de votre signature, pour être légalement valides.
• Avisez votre prestataire de soins de santé : Fournissez à votre mandataire ou agent de soins de santé, votre médecin de soins primaires, l’hôpital, les personnes de confiance et toute personne nommée dans la directive, leurs propres copies.
• Stockage : Conservez l’original de votre directive dans un endroit sûr, comme un coffre-fort.

Une fois que votre formulaire de directive anticipée a été créé, il n’est pas gravé dans la pierre. Vos opinions et vos valeurs concernant vos besoins futurs en matière de soins de santé pourraient éventuellement changer, et votre directive peut donc être modifiée pour refléter ces changements.

Utilisez le modèle suivant lorsque vous réévaluez votre formulaire de directive préalable. Envisagez d’apporter des modifications chaque fois que l’un des éléments suivants se produit :

Lois sur les directives anticipées par État

Chaque État a sa propre législation unique concernant la création, la révocation et la validité d’une directive préalable sur les soins de santé. Assurez-vous d’avoir examiné la législation de votre propre État et/ou de consulter un avocat avant de rédiger votre formulaire de directive anticipée.