Traitement
La plupart des études publiées qui traitent du traitement de l’OH ont été réalisées dans des centres de référence où de nombreux sujets présentent des troubles de la défaillance autonome. Ces recommandations ne sont pas toujours les plus utiles chez les patients plus âgés ou médicalement complexes présentant une OH multifactorielle. Une approche de soins par étapes pour le traitement des patients atteints d’OH est discutée ci-dessous et présentée dans l’encadré 2. Il est important de se rappeler qu’à l’heure actuelle, aucune étude ne documente les avantages du traitement de l’OH, à l’exception des études portant sur les patients souffrant de syncope. Cependant, dans l’étude d’intervention multifactorielle réussie sur les chutes de Tinetti et al, une partie de leur intervention consistait à identifier et à traiter l’OH.
Principes généraux de traitement
Puisqu’il n’existe actuellement aucune directive concernant l’évaluation et le traitement de l’OH, le clinicien doit tenir compte de l’équilibre entre les avantages et les inconvénients potentiels d’une modification du régime médicamenteux, alimentaire ou d’activité d’un patient en fonction de la gravité et de la symptomatologie de son OH. Il n’existe pas de données actuelles sur les avantages de l’identification et du traitement de l’OH ou de l’OH asymptomatique. L’objectif est d’être bénéfique pour le patient et d’améliorer sa fonction, son indépendance et son bien-être, et de prévenir les complications futures lors d’une maladie aiguë ou en cas de facteurs de stress hypotensifs (tels que la prise de médicaments). Comme l’OH est souvent liée à des causes multiples et hétérogènes, chaque patient a besoin d’un plan de traitement individualisé qui est réévalué et modifié régulièrement pour déterminer le succès et les effets secondaires du régime en cours.
Phase I Les premières étapes de la prise en charge consistent à traiter les problèmes médicaux aigus, à évaluer les médicaments, à augmenter l’apport en liquides, en sel et en nutriments, à augmenter l’activité/le temps hors du lit et à fournir une éducation au patient. Les problèmes médicaux aigus tels que la déshydratation, la perte de sang, l’infection, l’hypokaliémie et l’hypophosphatémie doivent être abordés et gérés de manière appropriée. Les médicaments doivent être examinés afin de déterminer s’ils peuvent être réduits, modifiés ou arrêtés. Certains médicaments qui ont l’OH comme effet secondaire sont importants pour optimiser le fonctionnement du patient (comme dans le cas du parkinsonisme) et ces médicaments ne doivent pas nécessairement être modifiés. Cependant, on peut remplacer un agent bloquant α-adrénergique prostatiquement sélectif par un agent non sélectif ou utiliser un inhibiteur de la 5α-réductase. Un antidépresseur tricyclique peut être remplacé par un agent plus récent. La dose de furosémide peut être réduite. La trazodone pour le sommeil peut être réduite ou arrêtée. Dans les cas où il peut être dangereux ou peu judicieux d’arrêter le(s) médicament(s) incriminé(s), il peut être nécessaire d’instituer des stratégies de traitement de la phase II ou III. Les patients souffrant d’hypertension et d’OH doivent voir leur hypertension soigneusement traitée à l’aide de médicaments présentant un faible risque d’exacerbation de l’OH. Ces médicaments comprennent les antagonistes β-adrénergiques, les antagonistes des canaux calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine. Les médicaments antihypertenseurs qui sont plus susceptibles de provoquer une OH sont les diurétiques, les agents sympatholytiques centraux et les antagonistes α-adrénergiques périphériques. Il semble que l’abaissement de la PA dans la plage normale puisse améliorer l’OH et l’hypotension postprandiale.Le tableau 1 présente les recommandations de médication pour les patients souffrant d’hypertension et d’OH.
Les interventions diététiques comprennent l’augmentation de l’apport en liquide et en sel. Une collecte d’urine sur 24 heures peut aider à documenter la ligne de base et à suivre les changements dans la consommation de sel et de liquide. Le volume d’urine attendu devrait être d’au moins 1,5 l. Un patient qui déclare suivre un régime riche en sel devrait facilement avoir une Na sur 24 heures de >170 mEq. De même, un patient qui affirme boire huit grands verres (12 oz ou 350 ml) d’eau/autres liquides par jour (~3 l) devrait facilement avoir un volume d’urine d’au moins 2 l. De nombreuses personnes âgées suivent un régime pauvre en sel, même en l’absence d’antécédents d’hypertension. Saler les aliments avec un sachet de sel (environ 500 mg ou 8,5 mEq) à chaque repas peut améliorer la PA debout chez ces patients. Les sachets de sel peuvent être difficiles à ouvrir pour les patients souffrant d’arthrite ou ayant une mauvaise vue, et des salières peuvent être utilisées, mais la quantification de l’apport en sel est alors plus difficile. Il existe généralement de nombreux aliments que le patient apprécie et qui peuvent être utilisés pour compléter l’apport en Na, comme le jus V8, les chips, le catsup, la sauce soja et les soupes en conserve. Le tableau 2 fournit la teneur en sodium des aliments courants.
Les patients alités continueront à avoir une OH malgré les autres mesures de traitement. Un temps hors du lit – au moins assis – est préférable. L’exercice et le reconditionnement sont également importants. La contraction isométrique des mains, des bras, des jambes, des fesses et des muscles abdominaux avant et pendant la station debout diminue l’accumulation de sang et peut améliorer la tolérance à la PA. Ceci est discuté plus en détail dans la phase II.
L’éducation du patient et de la famille/des soignants est importante pour qu’ils comprennent la cause et la gestion des symptômes. Les patients doivent savoir qu’ils ne présentent pas toujours des symptômes, ou que leurs symptômes peuvent être atypiques. Ils doivent comprendre que le fait de rester debout pendant les symptômes les expose à un risque élevé de chute ou de syncope. Plutôt que de rester debout, ils doivent essayer de s’asseoir, de s’accroupir ou de se mettre à quatre pattes immédiatement. Il faut leur apprendre à prendre leur tension à domicile et à la vérifier régulièrement dans différentes positions, notamment couchée, assise et debout. Il faut conseiller aux patients de se lever lentement de la position couchée et d’effectuer des exercices isométriques des muscles des jambes, des abdominaux, des fesses et des membres supérieurs lorsqu’ils passent de la position couchée à la position assise, puis de la position assise à la position debout. Un urinoir ou une commode de chevet doit être mis à la disposition des patients pour qu’ils n’aient pas à se lever et à marcher jusqu’à la salle de bain la nuit. Une boisson caféinée avant les repas ou un verre d’eau à température ambiante avant de se lever peuvent également améliorer les symptômes. Enfin, ils doivent savoir qu’il faut prendre du sel et des liquides supplémentaires pendant les périodes de stress volumique, comme lors de chaleurs extrêmes, de maladies fébriles et d’épisodes de gastro-entérite.
Phase II Pour les patients qui ne répondent pas aux mesures simples, ou qui présentent une OH extrême/sympto-matique avec des chutes ou des syncopes associées, des traitements supplémentaires doivent être utilisés ( encadré 2 ). L’inclinaison de la tête vers le haut pendant la nuit est recommandée par la plupart des auteurs. Pour ce faire, on peut utiliser des livres ou des blocs de bois placés sous les jambes à la tête du lit. Le lit doit être lentement soulevé par petits incréments jusqu’à l’obtention de la tolérance. Des données récentes suggèrent que la tête du lit doit être élevée de plus de 15 cm pour être efficace. Les comprimés de sel sont utiles pour les patients dont l’absorption orale est faible. Un comprimé de 1 g de chlorure de sodium (NaCl) équivaut à 17 mEq de Na. La posologie commence généralement par 1 g deux fois par jour et peut être augmentée en fonction de la tolérance. L’acétate de fludrocortisone (Florinef) est un médicament plus ancien qui n’est pas approuvé par la FDA américaine pour le traitement de l’OH, mais qui est couramment recommandé comme traitement précoce lorsque des médicaments sont nécessaires. Le mécanisme d’action est lié à la rétention de sel et à la sensibilisation des vaisseaux sanguins aux catécholamines. La dose initiale habituelle est de 0,05 mg au coucher et elle peut être augmentée sur une base hebdomadaire jusqu’à 0,2 mg deux fois par jour. Dans une étude portant sur huit patients souffrant d’OH neurogène, un traitement à base de 0,1-0,2 mg de fludrocortisone par jour, associé à une inclinaison de la tête vers le haut de 12 pouces, a permis d’augmenter le temps passé en position debout de 3 à 10 minutes et d’augmenter la PA systolique debout de 83 à 113 mmHg. Les effets secondaires les plus courants sont l’hypokaliémie (qui peut exacerber l’OH), l’œdème dépendant (surtout s’il est utilisé en association avec l’inclinaison de la tête vers le haut) et la précipitation des symptômes de l’insuffisance cardiaque congestive. En raison de ces risques, les patients doivent être soigneusement informés de la nécessité de surveiller les œdèmes périphériques et l’essoufflement en position couchée. Il convient également de contrôler régulièrement les analyses sanguines (électrolytes) pour le Na, le potassium, l’azote uréique du sang et la créatinine. Les contentions abdominales ou les bas de compression sont deux thérapies efficaces pour l’OH. Cependant, pour de nombreux patients âgés, les bas de compression (à hauteur de la cuisse ou de la taille) sont difficiles à enfiler et à enlever, et sont inconfortables. Les contentions abdominales élastiques (pression de 20-40 mmHg) sont efficaces chez les patients souffrant de défaillance autonome, et sont également susceptibles d’être efficaces chez les patients plus âgés, et sont beaucoup plus faciles à porter. Les programmes d’exercices en piscine sont également idéaux car l’OH se produit rarement lorsque le bas du corps est immergé dans l’eau. Les exercices qui peuvent être effectués en position couchée, comme le vélo ou l’aviron, sont également utiles pour maintenir la forme cardiovasculaire. Plusieurs études ont évalué des manœuvres d’exercice spécifiques qui améliorent la PA en position debout et peuvent être passées en revue avec le patient. L’accroupissement est la manœuvre la plus efficace pour augmenter la PA, mais n’est pas toujours réalisable pour les patients âgés fragiles. Le soulèvement des orteils ou la marche sur place augmentent également la PA et sont plus sûrs à réaliser pour les patients. Ces exercices sont énumérés dans le tableau 3 .
Phase III La midodrine est le seul traitement approuvé par la FDA pour l’OH. C’est un promédicament qui fonctionne comme un agoniste α1-adrénergique sélectif. La dose initiale est de 2,5 mg le matin, augmentée si nécessaire à 5 mg le matin, avec une nouvelle dose de 5 mg en début d’après-midi. La dose maximale est de 10 mg trois fois par jour. La dose peut être ajustée en fonction de la PA et des activités prévues pour la journée. L’utilisation intermittente est probablement plus efficace que l’utilisation régulière pour éviter la tachyphylaxie. Ces patients doivent faire l’objet d’une surveillance attentive de l’insuffisance coronarienne et de l’hypertension en décubitus dorsal. De plus, en particulier chez les hommes âgés, les patients doivent être informés et surveillés en ce qui concerne l’obstruction des voies urinaires. L’éphédrine, la pseudoéphédrine, la phénypropanolamine et la phényléphrine sont des médicaments génériques que l’on trouve dans les préparations pour le rhume en vente libre, qui sont également utiles et moins chers que la midodrine, mais qui peuvent avoir plus d’effets secondaires. Ils doivent tous être utilisés avec prudence chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne sévère ou chez tout patient prenant des médicaments ayant des propriétés d’inhibiteur de la monoamine oxydase.
Phase IV : Autres traitements D’autres traitements sont parfois nécessaires chez les patients particulièrement difficiles à prendre en charge ou chez les patients présentant des troubles autonomes. La réponse des patients aux différents traitements peut être très hétérogène et l’efficacité de tout traitement particulier doit être évaluée pour chaque patient. D’autres médicaments qui peuvent être utilisés sont des stimulateurs de la production de globules rouges, tels que l’érythropoïétine et la darbopoïétine. Ils agissent en augmentant la masse des globules rouges et augmentent le volume sanguin total. Les agents non stéroïdiens favorisent la rétention de liquide mais ont des effets secondaires importants chez les patients âgés, notamment une ulcération gastrique, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale. Aucune étude n’est disponible sur les inhibiteurs de la COX-2. La pyridostigmine a été utilisée chez les patients souffrant de troubles autonomes. Elle agit en améliorant la neurotransmission ganglionnaire dans la voie du baroréflexe sympathique. Elle a eu un certain succès chez les patients souffrant de défaillance autonome, mais n’a pas été étudiée chez les patients âgés/médicaux. De même, la L-thréo-dihydroxyphénylsérine a donné de bons résultats chez les patients souffrant d’insuffisance autonome et chez les rares patients présentant un déficit en dopamine β-hydroxylase, mais là encore, elle n’a pas été étudiée chez les patients âgés/médicaux. L’octréotide (somatostatine) inhibe la libération de l’hormone peptidique vasodilatatrice et a été utilisé, notamment dans l’hypotension postprandiale. Cependant, il nécessite une injection et a une demi-vie courte. La desmopressine prévient la polyurie nocturne et peut être utile chez certains patients. Elle comporte un risque important d’hyponatrémie qui doit être surveillé. L’acarbose a été étudié chez les patients présentant une défaillance autonome et a montré qu’il diminuait l’hypotension postprandiale.