Le donépézil (Aricept) présente un bénéfice potentiel pour retarder le risque de progression vers la maladie d’Alzheimer au cours de la première année de traitement, mais ce bénéfice n’est pas observé à 3 ans. Le donépézil n’améliore pas la mémoire des patients atteints de troubles cognitifs légers (force de recommandation : B).
Le coût du donépézil, son bénéfice prouvé limité, ses effets secondaires plaident contre son utilisation comme norme de soins
Robert K. Persons, DO, FAAFP
Résidence de médecine familiale du centre d’armement aérien, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
La spirale descendante d’un patient atteint de la maladie d’Alzheimer est déchirante, donc toute possibilité de ralentir ce processus est la bienvenue. De nombreux médecins, lorsqu’ils sont confrontés au désir d’aider le patient atteint d’une déficience cognitive légère et sa famille, examinent les données montrant que le donépézil ralentit la progression de la maladie d’Alzheimer, ainsi que le passage bref de la déficience cognitive légère à la maladie d’Alzheimer. Ils discutent avec la famille de la nature imprécise du diagnostic1, des risques et des avantages du traitement, et commencent un essai thérapeutique de 8 semaines. Si la famille constate une amélioration (ou une stabilisation), le traitement peut être poursuivi. Cependant, le coût du médicament, le bénéfice limité prouvé et le profil d’effets secondaires plaident contre toute norme de soins claire.
Résumé des preuves
La déficience cognitive légère est définie comme une perte de mémoire hors de proportion avec celle attendue pour l’âge, mais qui ne répond pas aux critères cliniques de la démence. Le diagnostic de démence requiert une déficience cognitive plus une déficience fonctionnelle. Dans le cas d’une déficience cognitive légère, la fonction est préservée par définition.
Plusieurs études ont montré que les patients souffrant d’une déficience cognitive légère évoluent vers la maladie d’Alzheimer à un taux plus élevé que les patients âgés normaux.2,3 La recherche s’est concentrée sur les thérapies qui ont montré un bénéfice positif pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer.4,5 Les inhibiteurs de la cholinestérase, y compris le donépézil, ont montré un certain bénéfice en matière de cognition et de fonction pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer légère à modérée. Deux essais contrôlés randomisés (ECR) portent sur l’effet du donépézil sur la déficience cognitive légère.
Le National Institute of Aging a mené une étude multicentrique ECR en double aveugle, qui a recruté un total de 769 sujets atteints de déficience cognitive légère. Le résultat primaire était le développement de la maladie d’Alzheimer possible ou probable, et les résultats secondaires comprenaient la cognition et la fonction. Les sujets ont été répartis au hasard pour recevoir 2000 UI de vitamine E, 10 mg de donépézil ou un placebo par jour pendant 3 ans. Sur le total, 214 (28%) des sujets de l’étude ont évolué vers la démence, 212 d’entre eux étant classés comme atteints de la maladie d’Alzheimer possible ou probable. L’analyse des effets du traitement à intervalles de 6 mois a montré une diminution de la probabilité d’évolution vers la maladie d’Alzheimer dans le groupe donépézil au cours des 12 premiers mois de l’étude, par rapport au placebo (14,7 % contre 6,3 % ; P=0,04 ; nombre nécessaire pour traiter =12), mais ce changement n’a pas persisté jusqu’à 3 ans. La deuxième étude était un ECR multicentrique de 24 semaines, qui comprenait 270 patients souffrant de troubles cognitifs légers amnésiques. Les patients ont été randomisés pour recevoir un placebo ou du donépézil (5 mg/j pendant 42 jours, puis 10 mg/j). Les principaux critères d’évaluation étaient l’évolution du test de rappel différé du paragraphe de l’Université de New York et l’impression globale de changement du clinicien de l’Alzheimer’s disease Cooperative Study pour les troubles cognitifs légers (ADCS CGIC-MCI). Aucune différence significative n’a été constatée dans les critères d’évaluation primaires à 24 semaines – 32,6 % dans le groupe donépézil contre 24,3 % dans le groupe placebo ont montré une amélioration minimale ou modérée, et 51,7 % dans le groupe donépézil contre 60,4 % dans le groupe placebo n’ont montré aucun changement. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient l’ADAS-cog modifié, l’évaluation globale du patient (PGA) et d’autres tests neuropsychologiques.