Les cellulites préseptales et orbitaires nécessitent des traitements différents

Les gros abcès bien définis, comme dans ce cas, doivent être drainés chirurgicalement.

Numéro : Mai 2016

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Une jeune femme de 15 ans s’est présentée aux urgences avec une paupière supérieure gauche enflée. La patiente a admis avoir picoré un bouton la semaine précédente, et la paupière est devenue de plus en plus enflée au fil du temps, avec une augmentation exponentielle de l’enflure au cours des 24 heures précédentes.

Lorsque la patiente s’est présentée au service des urgences (ED), elle était à peine capable d’ouvrir son œil gauche. La paupière était sensible, rouge et chaude au toucher.

Une consultation ophtalmologique a été demandée par le médecin de garde. Avant notre arrivée, une tomodensitométrie (CT) avec contraste intraveineux a été obtenue. Le patient avait une température de 98.2° Fahrenheit. Un hémogramme complet a montré des leucocytes légèrement élevés.

Les acuités visuelles du patient étaient de 20/20 à 10 pieds dans l’œil droit et de 20/30 à 10 pieds dans l’œil gauche. Les pupilles étaient égales, rondes et réactives à la lumière, sans défaut relatif de la pupille afférente. Les muscles extra-oculaires avaient une amplitude de mouvement complète sans douleur dans chaque œil. La cornée était claire, la conjonctive n’était pas injectée et il n’y avait pas de drainage de l’œil lui-même.

La patiente a nié tout épisode antérieur d’inflammation des paupières. Elle a indiqué que dans un passé récent, elle avait eu un abcès similaire sur son pied, qu’elle a drainé toute seule. Celui-ci a guéri tout seul sans complications. Elle n’avait jamais subi d’examen complet des yeux. Elle a nié toute infection récente des sinus, fièvre, grippe ou intervention dentaire. La patiente n’avait pas d’allergies médicamenteuses connues. Elle ne prenait aucun médicament.

Diagnostic, traitement

Knutson R

Le patient a été diagnostiqué avec une cellulite préseptale de la paupière supérieure gauche avec un abcès focal de la paupière. Avant notre arrivée aux urgences, de la ceftriaxone a été administrée par voie intraveineuse. Le scanner a montré une lésion focale de collecte de liquide dans le tissu sous-cutané supérieur et latéral, adjacente au globe mais séparée de celui-ci. La lésion mesurait 25 mm sur 11 mm sur 18 mm. Il n’y avait pas de fracture ni d’atteinte sinusale. Il n’y avait pas d’atteinte postseptale.

Nous avons incisé et drainé l’abcès alors que le patient était sous sédation procédurale. L’anesthésie locale n’a pas été utilisée. Une incision horizontale a été réalisée à l’aide d’un scalpel numéro 11, et le sang et le pus ont été drainés de l’abcès. Le matériel suppuratif a été collecté et envoyé au laboratoire de microbiologie pour une coloration de Gram et une culture. La pommade ophtalmique Bacitracine a été appliquée sur la plaie, qui a été laissée ouverte pour faciliter un drainage supplémentaire et permettre une cicatrisation par intention secondaire.

La patiente a été mise sous traitement d’amoxicilline-clavulanate oral 500 mg-125 mg deux fois par jour. On lui a demandé de poursuivre l’antibiotique oral pendant 10 jours, d’utiliser la pommade ophtalmique bacitracine sur la paupière trois fois par jour et de prendre de l’ibuprofène si nécessaire pour la douleur. Des compresses chaudes ont été recommandées quatre fois par jour pour faciliter le drainage. On a demandé à la patiente de se présenter à notre clinique ophtalmologique deux jours plus tard.

Suivi

Lors du rendez-vous de suivi, la paupière de la patiente était considérablement moins enflée et son œil pouvait s’ouvrir plus complètement. La plaie n’était pas encore recouverte de croûtes mais elle ne s’écoulait plus. Les résultats de la culture indiquaient un Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) et que la patiente était insensible aux pénicillines. Cependant, étant donné que son état s’était déjà amélioré, elle a été maintenue sous amoxicilline-clavulanate par voie orale pendant toute la durée du traitement de 10 jours.

Cette décision était soutenue par les directives pour le traitement de la cellulite préseptale à SARM. Si une souche résistante est présente et ne répond pas au traitement initial par amoxicilline-clavulanate, le patient doit passer à un médicament ayant une activité contre le SARM, comme la doxycycline, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la clindamycine ou un antibiotique intraveineux si l’infection est plus grave. Comme le patient dans ce cas a répondu au traitement par amoxicilline-clavulanate, ce traitement a été poursuivi.

La culture a également indiqué que l’organisme infectieux était sensible à la pommade ophtalmique topique à la bacitracine. La pommade a également été poursuivie. Il convient de noter qu’en raison de la forte prévalence du SARM dans les infections cutanées, les directives les plus récentes pour le traitement de la cellulite préseptale recommandent d’utiliser un agent efficace contre le SARM en première intention.

Le patient est revenu pour un deuxième rendez-vous de suivi 4 jours plus tard. À ce moment-là, une croûte s’était formée et la paupière n’était plus enflée. On a demandé à la patiente de ne pas gratter la croûte et de continuer à utiliser la pommade ophtalmique à la bacitracine jusqu’à ce que la croûte se résorbe. On lui a également demandé de suivre le traitement complet de 10 jours d’amoxicilline-clavulanate par voie orale.

Anatomie, physiopathologie

Le septum orbitaire s’étend du périoste de l’os frontal et s’insère dans la plaque tarsienne de la paupière. Ce tissu fibreux empêche l’infection de pénétrer dans l’orbite, où elle aurait accès au cerveau.

La cellulite préseptale (ou périorbitaire) est une infection des tissus de la paupière situés en avant du septum orbital. En revanche, la cellulite orbitaire (ou post-septale) est une infection des tissus de l’orbite, située en arrière du septum orbitaire. La cellulite préseptale peut évoluer vers une cellulite orbitaire en cas de rupture du septum orbitaire.

Etiologie

La cellulite préseptale peut être causée par un hordeolum ou un chalazion, une dacryocystite aiguë, un traumatisme, des infections cutanées extraoculaires, une sinusite, des infections respiratoires ou des infections de l’oreille. La cellulite orbitaire peut être causée par une sinusite, un traumatisme ou des infections systémiques ou encore être provoquée de manière iatrogène lors d’une intervention chirurgicale. Elle peut également être causée par la propagation d’infections périorbitaires touchant la face, le globe, le sac lacrymal ou les dents. La plaque orbitaire de l’os ethmoïde, qui est mince comme du papier (lamina papyracea), est souvent impliquée dans la cellulite orbitaire, car elle peut permettre le passage de l’infection à travers l’os ethmoïde mince vers l’orbite.

Les agents pathogènes couramment impliqués dans ces deux affections sont Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, l’herpès simplex ou l’herpès zoster.

Faire le diagnostic

Un patient atteint de cellulite préseptale ou orbitaire présente une paupière et une zone environnante sensibles, rouges et gonflées. La paupière peut être tellement enflée que le patient ne peut pas ouvrir l’œil. Si l’infection est préseptale, l’œil n’est pas proptotique, il n’y a pas de restriction des muscles extra-oculaires et le patient ne ressent aucune douleur lors des mouvements oculaires. Les pupilles doivent répondre normalement, sans défaut de pupille afférente. Il n’y a généralement pas ou peu d’injection conjonctivale. Souvent, une cause externe est observable dans la cellulite préseptale.

A l’inverse, un patient atteint de cellulite orbitaire présentera une douleur aux mouvements oculaires, une restriction des muscles extraoculaires et une proptose. En outre, une injection conjonctivale et un chémosis sont généralement observés. Le patient peut présenter un strabisme et une diplopie consécutive en raison de la restriction des mouvements des muscles extra-oculaires. Dans les cas graves, le patient peut présenter une neuropathie optique avec un défaut relatif de la pupille afférente. Le patient aura souvent de la fièvre et une maladie associée.

Pour différencier la cellulite préseptale de la cellulite orbitaire, le patient doit être interrogé sur une maladie récente, une infection des sinus, une chirurgie ou un travail dentaire. Si une cellulite orbitaire est suspectée, un scanner de l’orbite et des sinus est indiqué. Le scanner peut révéler une sinusite ou la formation d’un abcès. Sans obtenir un scanner, le clinicien peut être en mesure de différencier une cellulite préseptale en sentant la localisation à la palpation. Un hémogramme complet peut être utile pour déterminer s’il existe une infection généralisée. Les plaies ouvertes et le drainage des plaies doivent être mis en culture.

Régime de traitement typique

La cellulite préseptale est traitée par antibiotiques oraux. Traditionnellement, l’amoxicilline-clavulanate est couramment utilisé comme traitement de première intention. Les céphalosporines de troisième génération, telles que le cefpodoxime et le cefdinir, sont également couramment utilisées. Si le patient est allergique à la pénicilline, le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la moxifloxacine peuvent être utilisés. Si le SARM est suspecté, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la doxycycline ou la clindamycine doivent être prescrits.

Les directives actuelles recommandent d’utiliser un agent efficace contre le SARM comme traitement de première intention, en raison de la prévalence élevée du SARM dans les cas de cellulite préseptale. Cependant, ni la doxycycline ni le triméthoprime-sulfaméthoxazole ne sont efficaces contre certaines souches d’infections streptococciques, et la doxycycline ne doit pas être utilisée chez les enfants. Par conséquent, la recommandation actuelle est de prescrire soit la clindamycine seule, soit le triméthoprime-sulfaméthoxazole en plus de l’amoxicilline-clavulanate, du cefpodoxime ou du cefdinir.

Les cas graves de cellulite préseptale ou les cas suspects de cellulite orbitaire nécessitent généralement une hospitalisation avec des antibiotiques par voie intraveineuse. Le patient doit être suivi quotidiennement jusqu’à ce qu’une amélioration soit observée, puis à intervalles réguliers et courts jusqu’à la résolution.

La cellulite orbitaire est traitée par des antibiotiques intraveineux à large spectre, et le patient doit être hospitalisé. Les agents peuvent inclure l’ampicilline-sulbactam, la pipéracilline-tazobactam, la ceftriaxone, la moxifloxacine ou le métronidazole. Si le SARM est suspecté, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, les tétracyclines, la vancomycine ou la clindamycine peuvent être utilisés.

Le patient doit être réévalué plusieurs fois par jour pendant son hospitalisation. Lorsque la cellulite orbitaire a montré une amélioration mesurable, on peut commencer à administrer des antibiotiques par voie orale et arrêter les antibiotiques par voie intraveineuse.

Les grands abcès bien définis, comme ceux du patient dans notre cas, doivent être drainés chirurgicalement. Une chirurgie et un drainage des sinus peuvent être nécessaires en cas d’atteinte des sinus. Dans tous les cas, si aucune amélioration de l’état du patient n’est constatée dans les 1 à 2 jours, un nouveau scanner et une numération sanguine complète sont indiqués.

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• Cellulite préseptale, cellulite orbitale. Dans : Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual : Diagnostic et traitement des maladies oculaires en cabinet et aux urgences. 6th ed. Philadelphie, PA : Lippincott Williams & Wilkins ; 2012:146-149;159-162.

• Pour plus d’informations:
• Rachel Knutson, BA, prévoit d’obtenir son diplôme de l’Université du Pacifique cette année. Elle peut être jointe à l’adresse [email protected].
• Leonid Skorin Jr, OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, exerce au Mayo Clinic Health System à Albert Lea, Minn, et est membre du comité de rédaction de Primary Care Optometry News. On peut le joindre à Mayo Clinic Health System ; [email protected].

Disclosions : Knutson et Skorin ne signalent aucune divulgation financière pertinente.

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