Les données probantes sur : Version par le siège

Quelle est la fréquence de la position par le siège?

La position par le siège (le bas en premier) est présente dans 3 à 4% des grossesses à terme. Le positionnement par le siège est plus fréquent avant le terme – 25 % des bébés se présentent par le siège avant 28 semaines, mais à 32 semaines, seuls 7 % des bébés se présentent par le siège. La grande majorité des bébés qui se présentent par le siège aux États-Unis sont maintenant nés par césarienne planifiée (Tableau 1). L’utilisation d’une procédure sûre pour aider à tourner les bébés dans une position tête en bas (aka position céphalique) peut aider à réduire le taux de césarienne (Lannie & Graines 2012).

Qu’est-ce qu’une version céphalique externe ?

Externe = de l’extérieur, céphalique = tête en premier, version = tourner

Une version céphalique externe consiste pour un soignant à poser ses mains sur l’extérieur du ventre de la mère et à tourner le bébé en position tête en bas. Cette procédure est également appelée VCE, version, ou  » mains sur le ventre  » (Lannie & Graines 2012).

Voici quelques statistiques que nous avons compilées à partir des Centres de contrôle des maladies. Comme vous pouvez le voir, il y a eu 152 183 bébés se présentant par le siège aux États-Unis au cours de l’année 2016, soit 3,9 % de tous les bébés. Parmi ceux-ci, 93 % sont nés par césarienne. Le nombre de naissances par le siège connues représentait 11 % de toutes les césariennes en 2016.

Tableau 1 : Positionnement du siège et méthode d’accouchement aux États-Unis, 2016

Données préliminaires de 2016 provenant de la correspondance personnelle du 13 septembre 2017 avec Anne Driscoll, Ph.D., aux Centers for Disease Control and Prevention.

Note : Ces statistiques ne nous disent pas combien d’entre elles étaient des naissances prématurées ou des naissances de jumeaux. De plus, la méthode d’accouchement et le positionnement n’étaient pas toujours indiqués sur le certificat de naissance. L’inexactitude des données des certificats de naissance est bien connue. Par exemple, les données indiquent que 199 bébés se présentant par le siège sont nés avec une assistance par aspiration, ce qui n’est pas possible lors d’une naissance par le siège. Ce tableau ne nous donne donc pas une image parfaite du nombre de bébés singleton qui se présentent par le siège à la naissance – mais plutôt une idée approximative.

Combien de personnes enceintes de bébés par le siège ont une version ?

Nous avons contacté le CDC pour obtenir les données les plus récentes aux États-Unis (tableau 2). En 2016, 11 158 personnes ont subi une procédure de version céphalique externe, soit environ 0,3 % de toutes les personnes ayant accouché. Comme vous pouvez le voir dans le tableau ci-dessous, environ 6 221 (55,8 %) des versions ont été réussies. Parmi ces versions réussies, 4 229 (68,0 %) des personnes ont ensuite eu un accouchement vaginal spontané. En revanche, il y a eu 4 937 (44,2 %) versions ratées en 2016, et la majorité de ces personnes ont ensuite accouché par césarienne (4 356 ou 88,2 %).

Tableau 2 : Succès ou échec de la version et méthode d’accouchement aux États-Unis, 2016

Tableau réalisé pour www.evidencebasedbirth.com. Données préliminaires de 2016 provenant de la correspondance personnelle du 13 septembre 2017 avec Anne Driscoll, Ph.D., aux Centers for Disease Control and Prevention.

Il est possible que la version soit une procédure sous-utilisée. Dans une étude australienne, seulement 66% des personnes enceintes avaient déjà entendu parler d’une version, et la plupart d’entre elles (87%) avaient appris l’existence de la version dans des livres ou auprès de la famille/des amis – et non auprès des prestataires de soins. Seulement 39 % des participantes ont déclaré qu’elles choisiraient une version si elles avaient un bébé se présentant par le siège, et 22 % étaient indécises. Les participants qui ne voulaient pas d’une version ont dit qu’ils avaient des inquiétudes quant à l’efficacité et à la sécurité pour le bébé (Raynes-Greenow et al. 2004).

En 2017, une autre étude australienne a examiné plus de 32 000 personnes qui ont eu des grossesses par le siège simples de ≥36 semaines entre 2002 et 2012 (Bin et al. 2017). Seuls 10,5 % du groupe ont tenté une version. Pas moins de 67,2% n’ont pas tenté de version alors qu’ils étaient considérés comme de bons candidats à la procédure selon les directives de pratique australiennes. Les directives de pratique ont identifié 22,3% du groupe comme étant à trop haut risque pour la procédure. Les auteurs notent qu’il n’est pas clair si le faible taux de tentatives de version est lié au fait que les prestataires de soins ne proposent pas de version ou que les personnes enceintes refusent l’intervention.

Dans une étude néerlandaise, les enquêteurs ont estimé que moins de la moitié des personnes aux Pays-Bas ayant un bébé en siège à terme ont eu une version. Environ 20 à 30 % d’entre elles ont refusé une version et ont décidé de subir une césarienne planifiée à la place. Il a été estimé qu’entre 4 % et 33 % des femmes enceintes n’ont pas la possibilité d’avoir une version par leurs prestataires de soins (Vlemmix et al. 2010).

Il se pourrait que les prestataires de soins aux États-Unis ne proposent pas les versions aussi facilement parce que les plans d’assurance maladie (y compris Medicaid) considèrent qu’elles font partie des soins prénataux réguliers et de routine (correspondance personnelle, Johannson, 2017). Cependant, la procédure est tout sauf routinière. Une version céphalique externe prend du temps et des ressources, surtout si l’on tient compte du besoin potentiel de médicaments (et dans certains cas, d’une péridurale), et de la nécessité d’effectuer des tests avant et après l’intervention et de surveiller le bien-être.

Les versions céphaliques externes sont-elles efficaces pour réduire le risque de césarienne ?

Beaucoup de gens pensent que le taux de césarienne aux États-Unis est plus élevé que nécessaire et que nous devrions explorer des moyens de faire baisser le taux global. Étant donné que les bébés se présentant par le siège naissent presque toujours par césarienne, il y a un regain d’intérêt pour la tentative de versions afin d’augmenter les chances d’accouchement par voie vaginale (ACOG, 2016). De plus, les versions sont rentables par rapport à une césarienne programmée (Tan et al. 2010).

Dans une revue Cochrane, Hofmeyr et al. (2015) ont combiné les résultats de huit essais randomisés et contrôlés avec 1 308 participants qui ont été assignés au hasard à une version céphalique externe ou à aucun traitement. La qualité des études était mitigée. Afin de contrôler la qualité des études, les chercheurs ont examiné les résultats à la fois avec et sans les études de moins bonne qualité. Dans l’ensemble, les chercheurs ont constaté que la tentative d’une version céphalique externe à terme réduisait le risque relatif de naissance par le siège de 58 % et le risque relatif de césarienne de 43 %. Aucune différence n’a été constatée en ce qui concerne les autres résultats, notamment les scores d’Apgar, les admissions néonatales ou les décès de nourrissons. Les études ne se sont pas penchées sur la satisfaction maternelle (Hofmeyr et al. 2015).

Il est important de noter que cinq des huit études de cette revue ont eu lieu entre 1981 et 1991, une époque où les naissances vaginales par le siège étaient plus courantes. Depuis la publication du « Term Breech Trial » en 2000, les naissances par le siège par voie vaginale sont devenues extrêmement rares, et la plupart des bébés se présentant par le siège naissent par césarienne planifiée. Par conséquent, il est possible que si ces études étaient reproduites aujourd’hui, avoir une version céphalique externe pourrait entraîner une réduction encore plus importante du risque de césarienne.

Une version céphalique externe réussie peut avoir des avantages personnels importants pour un individu en aidant quelqu’un à éviter une chirurgie abdominale majeure, et les versions peuvent également avoir des avantages au niveau de la population en réduisant le taux global de césarienne. Si toutes les personnes ayant un bébé se présentant par le siège à terme tentaient une version, environ la moitié d’entre elles réussiraient. Parmi ces dernières, les trois quarts environ accoucheraient par voie vaginale. Cela signifie que plus d’un tiers des personnes ayant une grossesse par le siège à terme pourraient éviter une césarienne si tout le monde tentait une version. Étant donné que 3 à 4 % de toutes les grossesses à terme se présentent par le siège, le taux global de césariennes diminuerait de 1 à 2 %. Il est évident que toutes les personnes dont la grossesse se présente par le siège à terme ne sont pas de bonnes candidates à l’intervention, et que certaines refuseraient l’intervention, de sorte que la réduction réelle du taux de césarienne ne serait peut-être pas aussi forte. Mais il est important de comprendre que le bénéfice réel de la réduction du nombre de césariennes des grossesses par le siège intervient plus tard dans les grossesses ultérieures, puisque la plupart de celles-ci seraient des césariennes répétées.

Quels sont les risques d’une version céphalique externe ?

La taille des échantillons de la revue Cochrane mentionnée précédemment était trop faible pour donner une image précise des risques rares d’une version céphalique externe. En 2008, Grootscholten et al. ont regroupé les résultats de 84 études incluant 12 955 participants. Ils n’ont retenu que les études qui faisaient état de complications liées à des tentatives de version sur des bébés uniques effectuées après 36 semaines de grossesse. Le taux de réussite moyen pour le retournement d’un bébé en position de siège était de 58 %. Le taux global de complications était de 6 %, et le taux de complications graves (décollement du placenta ou mortinaissance) était de 0,24 %. Il y a eu 12 mort-nés sur les 12 955 cas, et deux de ces décès étaient liés à la version. Les autres décès n’étaient pas liés à la version externe ou étaient inexpliqués. Les mort-nés inexpliqués ont été diagnostiqués 10 à 31 jours après la version. Un décollement du placenta s’est produit chez 0,18% des participants (11 décollements sur 12 955 versions), et 10 de ces décollements ont entraîné une césarienne d’urgence (Grootscholten et al. 2008).

Les autres complications comprenaient un prolapsus du cordon (0,18%), des anomalies temporaires du rythme cardiaque fœtal (4,7%), des saignements vaginaux (0,34%) et une rupture des eaux (0,22%). Il y a eu une césarienne urgente pour 286 versions. En résumé, les chercheurs ont constaté que la version céphalique externe est sûre, mais ils ont recommandé qu’une version ait lieu dans un cadre où une césarienne urgente pourrait être effectuée si nécessaire.

Est-ce qu’avoir une version est douloureux ?

La douleur ou l’inconfort potentiel de la version céphalique externe peut décourager davantage de personnes de tenter l’intervention. Plusieurs études ont interrogé les mères sur leurs expériences pendant et après une tentative de version. Des chercheurs d’un grand hôpital universitaire des Pays-Bas ont mené une étude sur 249 personnes ayant tenté une version (Truijens et al. 2014). Avant la tentative de version, les chercheurs ont passé environ 30 minutes à interroger les participants sur les symptômes de dépression et la peur de la procédure de version. Immédiatement après la procédure, un autre chercheur (qui était aveugle à l’entretien précédent) a évalué la perception de la douleur de chaque participant.

Ils ont constaté que le facteur le plus important influençant la perception de la douleur était le fait que la version réussisse à retourner le bébé ou non. En d’autres termes, les personnes qui ont eu des versions réussies ont rapporté une douleur significativement moindre que les personnes dont les tentatives de version ont échoué. La tentative de version a duré en moyenne un peu moins de quatre minutes, et a varié de moins d’une minute à 16 minutes. Comme on pouvait s’y attendre, les personnes qui ont subi des procédures plus longues ont fait état de plus de douleur. Ce qu’il faut retenir, cependant, c’est que la durée de la procédure – ou tout autre facteur d’ailleurs – n’explique pas totalement pourquoi les personnes dont la tentative de version a échoué ont déclaré souffrir davantage. Il semble que les émotions négatives qui suivent un résultat décevant influencent de manière indépendante le degré de douleur dont une personne se souvient. Les données des entretiens menés avant la version ont montré que la dépression et la peur influencent également de manière indépendante la perception de la douleur. Cela signifie que les personnes qui présentent des signes de dépression ou qui s’attendent à ce que la procédure soit douloureuse sont plus susceptibles de la trouver effectivement douloureuse par rapport aux personnes qui ne présentent pas de signes de dépression ou de peur en allant à la procédure.

En Australie, les chercheurs ont interrogé 16 mères primipares et six mères expérimentées qui avaient tenté une version mais celle-ci n’avait pas réussi à retourner le bébé (Watts et al. 2016). Les mères ont ensuite subi soit une césarienne planifiée (45%), soit un accouchement par le siège par voie vaginale planifié (55%). Lorsqu’on leur a demandé ce qu’elles avaient ressenti lors de la tentative de version, la majorité des personnes ont répondu que la procédure était douloureuse. Certaines personnes ont fait état de douleurs qui ont duré un certain temps après leur retour à la maison. Près de la moitié des personnes interrogées (46 %) ont déclaré qu’elles ne tenteraient pas une version lors d’une prochaine grossesse. Il est important de se rappeler que les personnes interrogées n’ont pas réussi leur version et, comme nous l’avons vu dans l’étude néerlandaise, le résultat d’une tentative de version peut grandement influencer la perception de la douleur par une personne. Les auteurs ont conclu que la tentative de version ne devrait être qu’une des multiples options que les personnes enceintes avec un siège à terme peuvent envisager – les autres options comprennent la césarienne planifiée ou l’accouchement du siège par voie vaginale.

Certaines thérapies peuvent être utilisées pour réduire l’inconfort d’une tentative de version. Une étude menée en Espagne a comparé 300 personnes qui ont reçu du gaz (un mélange 50:50 de protoxyde d’azote et d’oxygène) en commençant trois minutes avant de tenter une version avec 150 personnes qui n’ont pas reçu de gaz avec la procédure (Burgos et al. 3013). Il n’y avait pas de différences dans le taux de complications, le taux de césarienne ou le taux de réussite de la version, mais les personnes qui ont reçu du gaz étaient 49% moins susceptibles de signaler une douleur sévère de la procédure.

Une étude en Chine a assigné au hasard 72 mères primipares au rémifentanil intraveineux (IV) et 72 mères primipares à une solution saline IV (placebo) pendant une tentative de version (Wang et al. 2017). Le rémifentanil est un opioïde synthétique qui est parfois utilisé pour gérer la douleur pendant le travail. Ils ont constaté que les personnes qui ont reçu le rémifentanil ont signalé moins de douleur immédiatement après la procédure et plus de satisfaction lorsqu’on leur a demandé 10 minutes après la version. Ils ont également constaté une différence dans le taux de réussite de la version entre les groupes – les personnes qui ont reçu du rémifentanil ont eu un taux de réussite de 57 % et le groupe placebo a eu un taux de réussite de 39 %. Aucune différence n’a été constatée en ce qui concerne les complications. Des études antérieures ont également constaté que le rémifentanil diminue la douleur pendant les tentatives de version, mais les conclusions sont contradictoires quant à savoir s’il augmente le taux de réussite de la version ou non.

Un examen récent a révélé que les personnes qui reçoivent des péridurales, des spinales ou une combinaison des deux signalent moins de douleur et d’inconfort que celles qui n’en reçoivent pas (1,2% contre 9,3%) (Magro-Malosso et al. 2016). Certains chercheurs pensent que la raison pour laquelle il a été démontré que les analgésiques augmentent le taux de réussite de la version est que les analgésiques peuvent aider à garder les muscles abdominaux de la mère détendus, ce qui peut permettre au fournisseur de soins de faire tourner plus facilement le bébé (Carvalho & Bateman 2017).

Quel est le meilleur moment pour avoir une version ?

Il y a deux moments de base où vous pouvez choisir d’avoir une version : avant le terme (34 à 37 semaines) ou à terme (>37 semaines). Dans le plus grand essai contrôlé randomisé visant à comparer les versions avant et à terme, les chercheurs ont constaté que le fait de faire une version avant le terme augmente les chances que le bébé ait la tête en bas à la naissance (59 % contre 51 %). Cependant, ils ont également constaté que le fait de procéder à une version précoce ne réduit pas le risque de subir une césarienne. Il a également été prouvé que le fait de procéder à une version avant le terme pouvait augmenter le risque de naissance prématurée (Hutton et al. 2011). Dans une analyse ultérieure des données, les chercheurs ont constaté que l’âge gestationnel inférieur était un facteur prédictif de réussite lors d’une version chez les personnes qui avaient déjà accouché, mais qu’un facteur prédictif plus important était que le bébé flottait encore au-dessus du bassin (n’était pas encore descendu dans le bassin) (Hutton et al. 2017).

Une revue Cochrane de 2015 a combiné cinq essais pour étudier les versions tentées avant le terme. La revue a été dominée par le grand essai de Hutton et al. (2011), il n’est donc pas surprenant que les résultats soient cohérents avec ceux de cet essai. Les évaluateurs de Cochrane ont conclu qu’une version effectuée entre 34 et 36 semaines entraîne effectivement plus de bébés qui ont la tête en bas au moment de la naissance par rapport à une version à un âge gestationnel ≥ 37 semaines. Cependant, la diminution de la présentation par le siège à la naissance n’a pas conduit à une baisse globale du taux de césarienne. Sur la base de ces résultats, la première tentative de version est généralement prévue à un âge gestationnel ≥ 37 semaines (Lim & Lucero 2017). Les gens devraient discuter des avantages et des risques potentiels d’une version précoce avec leurs fournisseurs de soins – en pesant la plus grande probabilité de réussir une version avant 37 semaines contre la rare complication de la naissance d’un enfant prématuré.

Y a-t-il des techniques qui augmentent la probabilité de réussir une version ?

Les chercheurs ont étudié plusieurs techniques qui pourraient augmenter les chances de réussite d’une version. Jusqu’à présent, la technique la plus utile semble être l’utilisation de médicaments pour prévenir les contractions du travail (également connue sous le nom de tocolyse). Dans une revue Cochrane, les chercheurs ont combiné les résultats de 28 études portant sur plus de 2 700 participants qui ont été répartis au hasard pour recevoir une version seule ou une version avec une technique supplémentaire, comme la tocolyse ou une péridurale (Cluver et al. 2015). Les participantes qui ont été assignées au hasard pour recevoir des médicaments tocolytiques (médicaments pour prévenir les contractions) pendant la version étaient 23% moins susceptibles de se retrouver avec une éventuelle césarienne pour positionnement du siège par rapport à celles qui n’ont pas reçu de tocolyse. Les participantes qui ont reçu une tocolyse étaient également 68% plus susceptibles d’avoir des bébés avec un positionnement tête la première au début du travail.

Dans la revue Cochrane, les participantes qui ont été assignées au hasard à avoir une épidurale ou une spinale (en combinaison avec la tocolyse) pendant la version étaient 39% plus susceptibles d’avoir une version réussie (Cluver et al. 2015). Il n’y avait pas de différences dans les autres résultats entre les participants avec et sans péridurale, comme la présentation céphalique au début du travail ou le taux de césariennes, mais le nombre de participants à l’étude (279 personnes) n’était peut-être pas assez important pour trouver un effet. Une méta-analyse plus récente a regroupé neuf essais randomisés (934 personnes) pour examiner l’effet des péridurales et des spinales sur les résultats après la version (Magro-Malosso et al. 2016). Ils ont constaté que les participants ayant reçu une péridurale, une spinale ou une combinaison de péridurale et de spinale avaient un taux plus élevé de version réussie par rapport aux participants ayant reçu une analgésie IV ou aucun traitement (58 % contre 43 %). Le groupe épidural/rachidien avait également un taux plus élevé de présentation céphalique au début du travail (55 % contre 40 %) et un taux plus élevé d’accouchement par voie vaginale (54 % contre 45 %). Les participantes des deux groupes ont également reçu une tocolyse. Il n’y a pas eu de différence dans le taux de complications entre les groupes. Certains soignants déconseillent les péridurales et les spinales pour les tentatives de version, car cela rend la procédure beaucoup plus longue et compliquée.

Une petite étude a révélé que la stimulation vibroacoustique (application d’un son sur l’abdomen de la mère) permettait de réussir les versions chez 86 % des participantes (19 sur 22), contre 8 % des participantes (une sur 12) dans le groupe placebo qui ne recevait que le son dans le bras de l’infirmière (Johnson & Elliott 1995). Les données actuelles sont trop faibles pour tirer des conclusions sur l’efficacité de cette technique. Cependant, elle mérite d’être approfondie dans le cadre d’études de plus grande envergure car elle est peu coûteuse, non invasive et n’a pas d’effets secondaires connus.

Y a-t-il d’autres facteurs qui peuvent influencer le taux de réussite des versions ?

L’un de nos médecins examinateurs a constaté dans son expérience qu’il existe trois facteurs importants pour une procédure de version réussie (correspondance personnelle, Morris, 2017) :

1. Un médecin qui croit aux avantages de la procédure et qui est compétent pour la réaliser
2. Un patient bieninformée qui est également motivée pour éviter une première césarienne et donc des césariennes ultérieures
3. Une volonté du médecin d’abandonner la procédure si elle nécessite plus que la quantité normale de manipulation ou si le bébé ne tolère pas la procédure

Des études ont également examiné les facteurs spécifiques à l’individu et à la grossesse qui peuvent influencer le taux de réussite des versions. Les chercheurs qui ont mené l’essai randomisé comparant les versions précoces aux versions tardives ont utilisé les données de cet essai (et d’un essai pilote antérieur) pour étudier les facteurs qui influencent le taux de réussite des versions (Hutton et al. 2017). Sur les 1 253 personnes qui ont eu une version, 742 étaient des mères pour la première fois et 511 étaient des personnes qui avaient déjà accouché auparavant. La version a été considérée comme réussie – c’est-à-dire que le bébé s’est immédiatement retourné et était toujours céphalique au moment de la naissance – chez 33 % des mères qui accouchaient pour la première fois et 61 % des mères expérimentées. Dans l’ensemble, 11 % des participantes ont tenté plus d’une version. Notez que ce n’est pas une pratique standard aux États-Unis de tenter une autre version un jour ultérieur après une tentative de version ratée (Correspondance personnelle, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) ont constaté que les facteurs suivants sont fortement liés à des taux de réussite de version plus élevés :

• Avoir donné naissance à des enfants précédents
• Si le bébé n’est pas engagé dans le bassin (décrit comme flottant ou plongeant)
• Si le prestataire de soins peut facilement sentir la tête du bébé à la palpation (lié à la position du bébé ainsi qu’à la graisse corporelle de la mère)

Les autres facteurs qui augmentent la probabilité de réussite d’une version dans une moindre mesure sont :

• Si le placenta est postérieur (sur la face arrière de l’utérus) (Hutton et al. 2017)
• Si l’IMC de la mère est inférieur à 32,7 (un IMC de 30 avant la grossesse est le seuil inférieur d’obésité fixé par l’Organisation mondiale de la santé) (Hutton et al. 2017)
• S’il y a des niveaux normaux de liquide amniotique (un indice de liquide amniotique >10) (Lim & Lucero 2017)
• Si les eaux de la mère sont intactes (Lim & Lucero. 2017)
• Si l’utérus de la mère a une forme normale (Lim & Lucero 2017)
• Si les muscles de la paroi abdominale de la mère sont détendus (Lim & Lucero 2017)
• Présentation du siège sans-franche présentation du siège (Lim & Lucero 2017)

Une autre façon de voir les choses est que certains facteurs rendent une version plus susceptible d’échouer. Les gens devraient avoir une discussion honnête avec leur fournisseur de soins avant de décider de tenter une version. Si une personne présente un ou plusieurs de ces facteurs, alors elle devrait savoir qu’elle a moins de chances de réussir – sans se décourager, mais en ayant des attentes réalistes quant au résultat.

Ce n’est pas une liste complète, mais certains facteurs qui diminuent le taux de réussite d’une version sont (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015) :

• Premier accouchement
• Le bébé est déjà descendu dans le bassin (engagé)
• Le soignant ne peut pas facilement sentir la tête du bébé à la palpation
• Obésité
• Le bébé est petit pour l’âge gestationnel
• Le placenta est sur le devant, le côté, ou en haut de l’utérus
• Le volume de liquide amniotique de la mère est supérieur ou inférieur à la normale
• Les muscles abdominaux et/ou l’utérus de la mère sont fermes et tendus
• Les eaux de la mère sont déjà rompues
• La colonne vertébrale du bébé est située vers l’arrière
• Présentation du siège de Frank

Hutton et al. (2017) ont également constaté que l’âge gestationnel de <37 semaines était lié à une version réussie chez les personnes ayant déjà accouché. Cependant, ils recommandent que les prestataires de soins se concentrent sur la descente individuelle du bébé plutôt que d’utiliser un seuil d’âge gestationnel standard, de sorte qu’une version puisse être planifiée avant que le bébé ne s’engage dans le bassin tout en faisant autant que possible pour éviter d’influencer la naissance prématurée.

Y a-t-il des raisons pour lesquelles une personne ne peut pas avoir une version ?

Différentes lignes directrices énumèrent différentes raisons pour lesquelles certaines personnes ne devraient pas avoir une version. Chaque fois qu’il y a une raison de ne pas faire quelque chose, cette raison est appelée une « contre-indication ». En 2012, des chercheurs ont effectué une revue systématique pour déterminer quelles contre-indications sont fondées sur des preuves de recherche (Rosman et al. 2012). Il est important de préciser que le fait de ne pas trouver de preuves de recherche pour soutenir une contre-indication ne signifie pas qu’il existe des preuves montrant que le facteur est sûr. Cela signifie plutôt qu’il y a un manque de preuves – nous ne pouvons pas dire que le facteur est contre-indiqué mais nous ne pouvons pas non plus dire qu’il ne l’est pas.

Pour les 39 contre-indications différentes énumérées dans les directives internationales, les chercheurs n’ont pu trouver des preuves de recherche que pour six d’entre elles. En d’autres termes, 33 des 39 contre-indications étaient fondées sur la seule opinion clinique. Sur les six contre-indications pour lesquelles il existait des données probantes issues de la recherche, cinq d’entre elles ne présentaient pas de preuves solides qu’elles étaient effectivement des contre-indications. Les preuves de la recherche n’appuient pas les contre-indications suivantes pour une version : avoir eu une césarienne antérieure, restriction de la croissance fœtale, gros bébé suspecté, liquide amniotique bas et liquide amniotique élevé.

Les auteurs ont conclu qu’il existe de bonnes preuves, basées à la fois sur la recherche et la physiologie, que les personnes ne devraient PAS avoir une version si elles ont des antécédents de décollement du placenta ou si un décollement du placenta est suspecté, s’il y a un diagnostic de pré-éclampsie sévère ou s’il y a des signes de détresse fœtale. De plus, si l’accouchement par voie vaginale est considéré comme contre-indiqué, alors une version serait également contre-indiquée.

Encore, il est important de noter que, bien qu’il y ait peu de preuves de recherche pour soutenir certaines contre-indications, de nombreux facteurs n’ont pas été bien étudiés et certains prestataires de soins peuvent utiliser leur opinion d’expert pour recommander de ne pas faire de version dans certaines circonstances. Un prestataire de soins peut anticiper une version difficile, une faible probabilité de succès, ou peut-être que les avantages ne compensent pas les risques. Par exemple, un prestataire de soins peut ne pas vouloir pratiquer une version sur une personne dont le liquide amniotique est très faible, car cela augmente la difficulté de l’intervention. D’autres prestataires de soins pourraient ne pas vouloir pratiquer une version si le bébé a le cordon ombilical enroulé autour du cou. Bien qu’il n’y ait pas de recherche solide sur ces sujets, le fournisseur de soins peut fonder son opinion clinique sur son expérience antérieure ou sur le mécanisme (moyen) par lequel le facteur pourrait affecter la procédure de version – et trouver qu’elle est trop difficile, ou que les risques de la procédure sont supérieurs aux avantages.

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande ce qui suit :

« Étant donné que le risque de survenue d’un événement indésirable à la suite d’une version céphalique externe est faible et que le taux d’accouchement par césarienne est significativement plus faible chez les femmes qui ont subi avec succès une version céphalique externe, toutes les femmes qui sont proches du terme et qui présentent une présentation du siège devraient se voir proposer une tentative de version céphalique externe en l’absence de contre-indications. »

Comme les données n’ont pas encore établi de contre-indications claires, ils recommandent que les prestataires de soins considèrent chaque patiente individuellement comme une candidate potentielle à la version. L’avis médical d’experts est que les prestataires de soins devraient évaluer les contractions et le bien-être du fœtus avant et après la tentative de version et que la version ne devrait être tentée que dans des contextes où des césariennes sont immédiatement disponibles.

Une personne ayant déjà subi une césarienne peut-elle avoir une version ? « 

L’étude australienne de 2017 portant sur plus de 32 000 personnes ayant une grossesse par le siège a révélé qu’une césarienne antérieure était la raison la plus fréquente pour laquelle on disait aux gens qu’ils étaient trop à risque pour tenter une version (Bin et al. 2017). Cependant, comme nous l’avons indiqué, il existe peu de données de recherche indiquant qu’une césarienne antérieure devrait être considérée comme une contre-indication à une version (Rosman et al. 2012). En fait, les preuves disponibles suggèrent que les risques d’une version et les chances qu’elle soit réussie sont similaires entre les personnes qui ont subi une césarienne et celles qui n’en ont pas subi.

Des chercheurs en Espagne ont recruté 70 participants ayant subi une césarienne antérieure et qui tentaient une version ≥ 37 semaines de grossesse (Burgos et al. 2014). Les chercheurs ont comparé leurs résultats à ceux de 387 mères expérimentées sans césarienne antérieure qui tentaient également une version. Ils ont constaté que la version était tout aussi susceptible de réussir à retourner le bébé chez les mères ayant déjà subi une césarienne que chez les mères n’ayant jamais subi de césarienne (67 % contre 66 %). Les participantes ayant déjà subi une césarienne n’ont pas connu de cas de rupture utérine ou d’autres complications liées à la version. Cependant, elles ont eu un taux d’accouchement par voie vaginale plus faible (53% contre 75%) par rapport aux participantes sans césarienne antérieure.

Une revue et une étude rétrospective israélienne (regardant en arrière dans le temps) ont inclus 42 personnes avec une césarienne antérieure qui ont tenté une version (Sela et al. 2009). La version a réussi à retourner le bébé pour 74% des participants. Parmi celles dont la version a réussi, 84 % ont ensuite accouché par voie vaginale. L’étude n’a révélé aucun problème de santé chez les mères ou les nourrissons. Les chercheurs ont ensuite ajouté leurs données à celles d’autres études afin de pouvoir examiner les tentatives de version chez 166 personnes ayant déjà subi une césarienne. En moyenne, 76,5 % des versions ont réussi à faire tourner le bébé. Les auteurs de l’examen ont conclu que ce taux de réussite est similaire aux taux de réussite publiés pour la version dans la population normale.

Des chercheurs au Canada ont examiné 1 425 tentatives de version entre 1987 et 2001 (Abenhaim et al. 2009). Parmi celles-ci, 36 (2,5%) des versions ont été tentées sur des personnes ayant déjà subi une césarienne. Ils ont constaté que les personnes ayant subi une césarienne antérieure avaient un taux de réussite similaire à celui des autres (50,0 % contre 51,6 %). Il n’y a pas eu de rapports de mauvais résultats pour la santé.

Jusqu’à présent, la recherche est prometteuse sur le fait que les personnes ayant déjà eu une césarienne peuvent bénéficier d’une tentative de version. La position officielle de l’ACOG est que les personnes ayant déjà subi une césarienne n’ont pas moins de chances d’avoir une version réussie, mais elles doivent être informées que le risque de rupture utérine avec la version n’a pas été bien étudié (ACOG, 2017).