Publié par :
S’abonner
Cliquez ici pour gérer les alertes e-mail
Cliquez ici pour gérer les alertes e-mail
Retour à Healio
Retour à Healio
Les personnes ayant reçu de l’iode radioactif après une réintervention pour un carcinome thyroïdien papillaire récurrent ou persistant semblent avoir des résultats similaires ou pires que les patients ayant subi une réintervention seule, selon les résultats d’une étude de cohorte rétrospective.
« L’iode radioactif a des effets secondaires importants », a déclaré Michael W. Yeh, MD, directeur médical du programme de chirurgie endocrinienne de l’UCLA, à HemOnc Today. « Les patients atteints de cancer de la thyroïde et les médecins traitants peuvent souhaiter éviter l’iode radioactif après une réintervention, car il n’y a peut-être pas de bénéfice à en tirer. »
Bien que le pronostic à long terme des patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde soit bon, jusqu’à 30% des patients présentent une maladie locorégionale persistante ou récurrente après le traitement.
L’ablation à l’iode radioactif peut diminuer la récurrence locorégionale chez les patients présentant un risque intermédiaire et élevé de récurrence.
« Il est assez fréquent que les patients atteints d’un cancer différencié de la thyroïde aient besoin d’une seconde opération pour retirer les ganglions lymphatiques anormaux », a déclaré Yeh. « On nous pose couramment la question : Un traitement supplémentaire par iode radioactif est-il nécessaire/bénéfique après une réopération ? »
Les directives actuelles recommandent l’ablation par iode radioactif après la thyroïdectomie initiale pour les patients à haut risque.
Cependant, les recherches sur l’efficacité de l’ablation par iode radioactif après une réopération pour un carcinome thyroïdien papillaire persistant ou récurrent restent limitées.
Yeh et ses collègues ont évalué les dossiers médicaux électroniques de 102 patients (âge médian, 44 ans ; 66% de femmes) qui ont subi une réopération pour une récidive locorégionale après une thyroïdectomie totale initiale dans un centre de référence tertiaire entre avril 2006 et janvier 2016.
Les procédures de réopération comprenaient une dissection centrale du cou (22,5 %), une dissection radicale modifiée du cou (36,3 %) et une dissection centrale et radicale modifiée du cou combinée (41,2 %).
Cinquante patients ont reçu une ablation à l’iode radioactif après la réopération, et 52 patients ont subi une réopération sans ablation à l’iode radioactif.
Les caractéristiques clinicopathologiques lors de l’opération initiale semblaient similaires entre les deux groupes, à l’exception du stade de la tumeur, qui semblait plus avancé chez les patients ayant subi une réopération avec ablation à l’iode radioactif (T3-T4, 56% vs. 37 %).
Au moment de la réintervention, les caractéristiques cliniques – notamment le nombre total de ganglions lymphatiques retirés, le nombre de ganglions lymphatiques malins retirés et l’étendue de la réintervention – semblaient similaires entre les groupes.
Les investigateurs ont comparé les niveaux de thyroglobuline (Tg) supprimés chez les patients ayant subi une réopération avec ou sans ablation à l’iode radioactif à trois intervalles de temps : avant la réopération, dans les 6 mois suivant la réopération et après l’ablation à l’iode radioactif ou à un moment comparable pour les patients n’ayant pas reçu d’ablation à l’iode radioactif.
La réponse biochimique et la récidive structurelle après réopération ont servi de résultats de l’étude.
Le taux médian de Tg dans l’ensemble de la cohorte a diminué de 2,8 ng/mL (intervalle interquartile , 0,6-6,4) avant la réopération à 0,2 ng/mL (IQR, 0-1.1) après la réopération.
Les niveaux médians de Tg avant la réopération (2,4 ng/mL contre 3,3 ng/mL) et après la réopération (0,2
ng/mL contre 0,6 ng/mL) semblaient similaires entre les patients qui ont subi une réopération sans et avec ablation à l’iode radioactif.
Parmi les patients qui n’ont pas reçu d’ablation par iode radioactif, 24 ont eu une excellente réponse, 10 ont eu une réponse biochimique incomplète, 11 ont eu une réponse indéterminée et un patient n’a pas eu de Tg1 mesurée.
Trente-trois patients qui ont reçu une ablation par iode radioactif ont eu une Tg mesurée avant la réopération. Quatre d’entre eux ont eu une excellente réponse, tandis que 10 ont eu une réponse biochimique incomplète et neuf une réponse indéterminée.
Le taux d’excellente réponse à la réopération était plus faible dans le groupe ablation à l’iode radioactif (P = 0,007).
Les taux médians de Tg sont apparus similaires après l’ablation à l’iode radioactif et à un intervalle de temps comparable pour les patients n’ayant pas reçu d’ablation à l’iode radioactif (0,2 ng/mL contre 0,5 ng/mL).
Après réopération, 10 patients (19 %) du groupe réopéré sans ablation à l’iode radioactif ont présenté une récidive pathologique, contre 18 patients (36 %) du groupe réopéré avec ablation à l’iode radioactif.
Une analyse multivariable tenant compte des caractéristiques clinicopathologiques et de la Tg avant la réopération n’a montré aucune association entre la réception de l’ablation à l’iode radioactif après réopération et la deuxième récidive structurelle.
Les analyses de sous-ensembles restreintes aux patients ayant une réponse incomplète à la réopération et aux patients ayant des tumeurs T3 ou T4 n’ont également montré aucune association entre l’ablation à l’iode radioactif et le risque de seconde récidive.
Les chercheurs ont reconnu que les patients qui ont subi une réopération avec ablation à l’iode radioactif étaient plus susceptibles d’être sélectionnés sur la base de caractéristiques cliniques associées à un risque plus élevé de récidive que les patients qui ont subi une réopération seule.
Yeh a cité la conception rétrospective de l’étude comme une limitation.
« Dans toute étude rétrospective, les patients ne sont pas affectés au hasard à différents traitements », a déclaré Yeh. « Dans ce cas, les patients qui ont eu de l’iode radioactif après une réintervention avaient des tumeurs plus agressives que ceux qui ont eu une réintervention seule. Cependant, même lorsque nous avons utilisé des méthodes statistiques pour tenir compte de cette différence, nos conclusions sont restées les mêmes. »
Il a ajouté : « Cette question nécessitera une étude plus approfondie avec un plan d’étude prospectif randomisé. » – par Melinda Stevens
Pour plus d’informations :
Michael W. Yeh, MD, peut être joint à la section de chirurgie endocrinienne, David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles, 10833 Le Conte Ave., CHS 72-228, Los Angeles, CA 90095 ; courriel : [email protected].
Disclosions : Les auteurs ne signalent aucune divulgation financière pertinente.
Perspective
Retour en haut 
Cristina P. Rodriguez, MD
Ces observations sont importantes, en particulier à la lumière de l’utilisation plus sélective de la RAI comme modalité thérapeutique dans le cadre adjuvant, reflétée dans les changements de directives de l’American Thyroid Association au cours de la dernière décennie. Cette maladie est compatible avec une évolution de la maladie mesurée en années malgré la présence de métastases hématogènes ; par conséquent, les préoccupations concernant les toxicités non négligeables à court et à long terme de l’IRA donnent du mérite à une sélection appropriée des patients.
Les auteurs soulignent à juste titre les pièges d’une comparaison rétrospective avec un seul établissement. Bien que leurs méthodes statistiques tentent de contrôler les facteurs cliniques tels que le stade T lors de la nouvelle résection, une myriade d’autres caractéristiques cliniques peuvent influencer la décision de traiter avec l’IRA après une nouvelle résection chirurgicale. Les cliniciens qui traitent cette maladie connaissent bien la variabilité du comportement clinique, comme le délai avant la récidive de la maladie, la présence d’une histologie peu différenciée, l’âge du patient, la comorbidité et la condition physique. Tous ces facteurs sont pris en compte dans la prise de décision thérapeutique. Ces patients ont tous été adressés à un centre universitaire à haut volume, et la qualité du traitement initial était difficile à prendre en compte. Il serait intéressant de savoir quelle proportion de ces patients avait une maladie persistante – et peut-être une résection chirurgicale initiale inadéquate – par rapport à la récidive de la maladie après une chirurgie adéquate, ce qui implique une biologie de la maladie plus agressive.
Bien que les auteurs se concentrent sur les critères d’évaluation de la récidive biochimique et structurelle, d’autres critères d’évaluation tels que le temps avant le développement de métastases à distance, la survie spécifique à la maladie et les estimations de la SG seraient d’une pertinence clinique significative. De même, la durée du suivi est importante lorsqu’on considère ces observations. Les auteurs n’indiquent pas explicitement le suivi médian dans les deux cohortes, bien que les patients analysés aient été opérés entre 2006 et 2016. Compte tenu de l’histoire naturelle prolongée de cette maladie, on peut se demander si des données plus anciennes ne pourraient pas donner des résultats différents dans les deux cohortes.
Les auteurs ont conclu qu’une évaluation clinique randomisée de l’IRA après une nouvelle résection d’une maladie récurrente locorégionale est justifiée. Cet effort difficile impliquerait le choix de critères cliniques appropriés, tels que la SSP biochimique ou structurelle, la survie spécifique à la maladie et la SG, ainsi que la qualité de vie rapportée par le patient. Il faudrait également procéder à une stratification en fonction de facteurs tels que la qualité de la chirurgie initiale, la récurrence ou la persistance de la maladie, et la preuve histologique de caractéristiques agressives. Une tentative d’homogénéisation de l’expertise chirurgicale lors de la re-résection pourrait signifier une accréditation chirurgicale similaire à la conception des essais chirurgicaux de groupe coopératif.
Les observations de cet article aident à souligner la nécessité d’une conception d’essai réfléchie qui, espérons-le, conduira à des lignes directrices fondées sur des preuves dans le cancer de la thyroïde récurrent locorégional.
S’abonner
Cliquez ici pour gérer les alertes e-mail
Cliquez ici pour gérer les alertes e-mail
Retour à Healio
Retour à Healio
.