DISCUSSION
Marc Tribble, md : Notre patient était effectivement atteint d’hémophilie A acquise, qui résulte d’un inhibiteur du facteur VIII. L’état du patient a été diagnostiqué après qu’un profil de coagulation ait révélé une élévation isolée du PTT. Les autres paramètres de coagulation étaient normaux. Le test suivant a été une vérification des niveaux de facteurs individuels, qui a révélé une faible activité du facteur VIII, à 7 % de la normale. Un dépistage des inhibiteurs de facteur a été effectué, et le résultat était positif, avec un titre de 2 unités Bethesda initialement, puis de 4 unités lors d’un nouveau test après le transfert à BUMC. Ce test est réalisé en incubant des dilutions en série du plasma du patient avec du plasma normal pendant 2 heures. Le taux de facteur VIII dans le mélange est ensuite vérifié et comparé à un contrôle. Une unité Bethesda est la dilution du plasma qui entraîne une réduction de 50 % de l’activité du facteur VIII. Les valeurs peuvent varier de 1 à 500 unités Bethesda (1). L’utilisation de l’échelle de Bethesda permet d’évaluer de manière plus quantitative la réponse d’un patient au traitement.
L’hémophilie A acquise est rare, son incidence variant de 1 cas pour 1 million à 1 cas pour 5 millions d’individus par an. Des inhibiteurs de pratiquement tous les facteurs de coagulation ont été signalés, mais l’inhibiteur du facteur VIII est le plus courant et le plus important sur le plan clinique. La plupart des patients diagnostiqués avec ce trouble sont âgés de >50 ans ; une étude récente a identifié un âge moyen de 61 ans (2). Le trouble est également réparti entre les hommes et les femmes (1).
Environ la moitié des cas sont idiopathiques, survenant chez des individus en bonne santé, généralement âgés. Dans l’autre moitié des cas, un trouble sous-jacent peut être identifié : 14 % étaient en période post-partum, 15 % avaient une polyarthrite rhumatoïde, 12 % avaient des tumeurs malignes, 10 % avaient un lupus, 10 % avaient des réactions médicamenteuses, 8 % avaient des maladies dermatologiques, 8 % avaient d’autres maladies auto-immunes, 7 % avaient des troubles respiratoires chroniques, 5 % avaient reçu de multiples transfusions et 11 % avaient d’autres maladies systémiques chroniques (3).
L’inhibiteur du facteur VIII est un auto-anticorps de la classe IgG. La manière dont cet anticorps interrompt la cascade de coagulation n’est pas claire, mais il pourrait empêcher la liaison du facteur VIII au phospholipide, ce qui est important pour l’activation du facteur X (1).
Généralement, les patients atteints d’hémophilie A acquise présentent des hématomes ou de grosses contusions après un traumatisme relativement mineur. Ils peuvent avoir de grandes collections de sang rétropéritonéales, comme c’était le cas de notre patiente, qui exerçait une pression sur son uretère gauche, ou ils peuvent avoir des saignements gastro-intestinaux ou intracrâniens. Dans certains cas, le saignement dans l’espace confiné d’une extrémité peut produire un syndrome de compartiment, qui est l’une des complications graves de ce trouble (1).
Contrairement aux patients qui ont une hémophilie A héréditaire, les patients atteints de la forme acquise ont rarement des hémarthroses (1). Les patientes qui développent une hémophilie A pendant la période postnatale se présentent généralement dans les 1 à 4 semaines suivant l’accouchement. Le développement de l’inhibiteur est beaucoup plus fréquent en association avec la première grossesse d’une femme. En général, si une patiente en post-partum est diagnostiquée et reçoit un traitement approprié pour ce trouble, celui-ci ne réapparaît pas lors des grossesses ultérieures.
Le traitement consiste en des produits sanguins pour remplacer les pertes de sang, ainsi que des facteurs de coagulation et des immunosuppresseurs. Bien que le concentré de facteur VIII humain puisse sembler être un choix logique pour le traitement, il peut être dangereux avec les patients qui sont des « grands répondeurs » – dont le système immunitaire répond à la perfusion de facteur VIII en augmentant les niveaux d’anticorps et en aggravant ainsi la situation. C’est pourquoi un produit d’origine animale, le facteur VIII porcin, a été utilisé pour aider à maintenir la capacité de coagulation des patients pendant que d’autres traitements sont utilisés pour arrêter la production d’anticorps. Avant d’administrer le facteur VIII porcin, il faut s’assurer que l’anticorps du patient ne présente pas de réaction croisée avec le facteur VIII d’origine animale. Ce traitement fonctionne généralement mieux chez les patients dont les titres d’anticorps sont <50 unités Bethesda.
On trouve également aujourd’hui des concentrés de complexe prothrombique (par exemple, Konyne, Autoplex T), une combinaison de facteurs de coagulation qui contient des formes activées des facteurs X et VII et contourne ainsi le bras intrinsèque inhibé de la cascade (4). Comme le patient reçoit des facteurs de coagulation activés, il y a un risque de conversion des patients en un état thrombotique, ils doivent donc être surveillés pour détecter des signes de coagulation intravasculaire disséminée ou de thrombose veineuse profonde.
Un autre traitement disponible est une forme recombinante du facteur VIIa (NovoSeven). Celle-ci est censée réagir avec le facteur tissulaire et ainsi activer le facteur X, stimulant la cascade de coagulation commune et contournant le bras intrinsèque, qui est inhibé (5).
En ce qui concerne les immunosuppresseurs, des stéroïdes et, dans la plupart des cas, une chimiothérapie cytotoxique sont administrés, comme pour le traitement d’autres troubles à médiation auto-immune. En outre, l’immunoglobuline intraveineuse a été utilisée avec un certain succès. Comme dans de nombreux cas où des immunoglobulines intraveineuses sont utilisées, le mécanisme d’action exact n’est pas clair. Cependant, on pense que des anticorps anti-idiotypiques sont présents dans les immunoglobulines humaines regroupées qui neutralisent l’inhibiteur acquis (1).
La plasmaphérèse et l’échange de plasma ne sont pas utiles dans le traitement de ce trouble. L’inhibiteur du facteur VIII fait partie de la classe d’auto-anticorps IgG, et la plasmaphérèse n’est pas efficace pour traiter les processus à médiation IgG, car la plupart des IgG sont présents dans l’espace extravasculaire et ne sont donc pas éliminés efficacement par les échanges plasmatiques.
La plupart des patients reçoivent une combinaison de ces traitements. Dans une étude récente, la durée médiane de l’inhibiteur du patient était de 18 à 27 mois, bien que certains patients aient éliminé leur inhibiteur en 6 à 12 mois (6).
La patiente discutée ci-dessus a reçu des transfusions de sang et de facteur VIII avant son intervention chirurgicale pour tenter de normaliser son PTT. Cela a aidé au début mais est devenu moins efficace avec des transfusions continues, et elle a été emmenée en chirurgie. Elle a ensuite été transférée au BUMC pour une prise en charge supplémentaire. Elle a été mise sous stéroïdes à forte dose et a reçu du cyclophosphamide par voie intraveineuse. En outre, elle a reçu du NovoSeven par perfusion intraveineuse toutes les 2 heures jusqu’à ce que son état se stabilise. Son anticorps ne réagissait pas avec le facteur VIII porcin, c’était donc une option de traitement possible, mais ce n’était pas nécessaire dans ce cas.
L’hématome rétropéritonéal n’a pas produit d’effets cliniques significatifs, et les tomodensitométries ultérieures ont montré une diminution de sa taille.
La patiente a continué à avoir quelques caillots vaginaux, et le bilan a révélé une extravasation active de 2 branches de l’artère iliaque interne gauche. Des radiologues interventionnels ont été consultés, et ils ont pu emboliser les vaisseaux et arrêter le saignement.
Les valeurs de laboratoire de la patiente se sont améliorées : Le TCA est revenu presque à la normale, l’hématocrite est resté stable, les titres d’inhibiteurs en série ont montré une baisse de l’inhibiteur de 4 unités Bethesda à aucune, et le taux de facteur VIII est passé de 7 % à 17 %. Elle a reçu une seconde dose de cyclophosphamide et est sortie de l’hôpital 3 semaines après son transfert au BUMC, soit 7 semaines après l’accouchement. Elle a été maintenue sous prednisone en tant que patiente externe. Lors d’une visite au cabinet quelques semaines plus tard, on a constaté que l’inhibiteur était revenu, et la patiente a été brièvement réadmise pour recevoir des immunoglobulines par voie intraveineuse et une chimiothérapie supplémentaire (vincristine). Cela fait maintenant 4 mois qu’elle a accouché, et la patiente et le bébé se portent bien.