Histoire du cas
Un homme de 56 ans a été emmené dans un hôpital éloigné par son collègue parce qu’il est arrivé au travail en ayant l’air mal en point et en présentant des changements mentaux. Les antécédents médicaux du patient étaient significatifs : hypertension, cholécystectomie et apnée obstructive du sommeil. Il prenait quotidiennement du lisinopril, du losartan et du furosémide. Il a récemment souffert d’une toux sèche pendant plus d’un mois qui a été attribuée à l’ajout de lisinopril à ses médicaments prescrits. À peu près à la même époque, il a développé une fièvre intermittente. Une semaine avant la présentation, il a eu une vision en tunnel et un trou de mémoire des événements récents. Au cours de la période d’un mois, il a souffert d’un mal de tête qui s’est progressivement aggravé. Cinq jours avant de se présenter à l’hôpital, il a ressenti des douleurs dans le cou et le dos, accompagnées de nausées et de vomissements. Sa femme a rapporté que six mois plus tôt, il avait eu un mal de dents du côté gauche qui s’est résolu sans traitement.
Le scanner a montré de multiples lésions intracrâniennes à effet de masse et une hydrocéphalie. De la vancomycine, de l’aciclovir et de la ceftriaxone ont été administrés avant que le patient ne soit transporté par avion vers un centre de traumatologie de niveau 1 pour un niveau de soins plus élevé avec une suspicion d’abcès cérébral versus néoplasme. Sur place, le patient était somnolent mais faisait des mouvements intentionnels, comme retirer sa sonde urinaire. Il bougeait spontanément toutes les extrémités et se retirait des stimuli nocifs. Ses pupilles étaient léthargiques à non réactives et myotiques. La rigidité nucale n’était pas claire. L’aciclovir et le lisinopril ont été arrêtés et le fuco-nazole a été commencé.
Le patient a eu des drains ventriculaires externes bilatéraux insérés, a été placé sous ventilation mécanique, a eu un cathéter central sous-clavier inséré par voie périphérique et a eu une sonde nasogastrique placée dans la journée de l’admission. Les échantillons de liquide céphalo-rachidien ont montré un taux élevé de protéines et de globules blancs. L’IRM et le scanner ont exclu un néoplasme périphérique et ont confirmé l’absence de lésions intracrâniennes à effet de masse (Fig 1). Deux jours après son admission, un CT abdominal a révélé un objet métallique dans l’abdomen similaire à un plombage dentaire qui n’avait pas été vu dans le CT précédent.
Imagerie par résonance magnétique indiquant des lésions intracrâniennes d’effet de masse
Une craniotomie de la lésion temporale droite a confrmé des abcès cérébraux quatre jours après l’admission. Les analyses pathologiques de la biopsie cérébrale et des exsudats ont mis en évidence des espèces streptococciques anaérobies à Gram positif communément liées aux infections dentaires. Une étiologie orale a été suspectée. Le scanner de la région maxillo-faciale a révélé une première et une deuxième molaires supérieures gauches grossièrement délabrées. Seule la deuxième molaire gauche présentait des extrémités de racine conservées et des preuves radiographiques d’un abcès péri-odontal empiétant sur le sinus maxillaire (Fig 2). Le diagnostic clinique était une carie macroscopique, une pulpe nécrosée et un abcès péri-apical chronique des dents 14 et 15.
Tomographie par ordinateur démontrant des molaires supérieures gauches grossièrement cariées avec une radiolucidité périapicale autour des extrémités de la racine de la dent 15, signifiant un abcès parodontal
Les deux molaires cariées ont été retirées chirurgicalement et envoyées pour une évaluation histopathologique. Un granulome apical de l’alvéole de la deuxième molaire gauche a également été retiré et envoyé pour culture et sensibilité. La ceftriaxone a été poursuivie comme seul antimicrobien après l’analyse microbiologique de l’échantillon de biopsie.
Le reste du séjour hospitalier du patient comprenait le remplacement des deux drains ventriculaires externes. Vingt-trois jours après l’admission à l’hôpital (dix-neuf jours après les extractions molaires), le niveau de conscience du patient s’est détérioré. L’électroencéphalographie a révélé un état épileptique non convulsif dans les lobes frontaux, secondaire à l’hydrocéphalie et à l’échec du drainage. L’état épileptique a duré six jours et a été traité avec du levetiracetam. Une dérivation ventriculo-péritonéale gauche a été placée pour dériver de façon permanente le liquide céphalo-rachidien ; les deux drains ont été retirés. Son hypertension a nécessité des mesures supplémentaires pour la contrôler et des précautions prophylactiques ont été prises pour une thrombose veineuse profonde.
L’hospitalisation du patient a duré 44 jours. L’IRM et le scanner de suivi ont confirmé la réduction des lésions de l’abcès cérébral. A sa sortie, il avait la liste suivante de médicaments prescrits : amlodipine, clonidine, famotidine, héparine, levetira-cetam, métoprolol, modafinil, poudre de nystatine, comprimés de sel, valsartan, vitamine D et ceftriaxone. Le patient a été renvoyé des soins hospitaliers vers un établissement d’infirmières qualifiées pour achever son rétablissement et poursuivre le traitement à la ceftriaxone pendant 14 jours après sa sortie.