L’arrêt cardiaque a un pronostic désastreux, avec une moyenne de seulement 5% des patients qui sortent vivants sans problèmes neurologiques après un arrêt cardiaque extrahospitalier.
Malgré les améliorations de la thérapie médicale et d’autres dispositifs modifiant l’assistance ventilatoire l’assistance cardiopulmonaire basée en particulier sur la compression thoracique fermée est pivotale pour maximiser les chances de survie. Cependant, la compression thoracique manuelle consomme de l’énergie et demande beaucoup d’efforts de la part de l’opérateur.
De plus, elle ne peut pas être réalisée avec succès pendant une période prolongée par un seul prestataire de soins de santé ni dans des environnements logistiquement difficiles (par exemple, les hélicoptères). La compression thoracique manuelle semble particulièrement difficile pour les patients en arrêt cardiaque qui nécessitent également une procédure invasive émergente, telle qu’une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire.
Le dispositif LUCAS (LUCAS 2, Jolife, Lund, Suède) est un système mécanique de compression-décompression thoracique qui permettait une compression thoracique fermée automatisée et continue, sans limiter indûment d’autres procédures invasives telles que l’ICP .
Il n’est cependant pas clair si le dispositif LUCAS peut réellement avoir un impact sur le pronostic du patient en plus de permettre une ICP ininterrompue pendant un arrêt cardiaque prolongé, comme l’illustre un cas récent auquel nous avons été confrontés.
Un homme de 40 ans souffrant depuis longtemps de diabète sucré de type 1 a été admis dans un centre de soins de rayon pour une suspicion d’infarctus aigu du myocarde, sur la base d’une douleur thoracique typique et d’un infarctus du myocarde diffus sans élévation du segment ST.
Peu après son admission aux urgences, le patient a développé un arrêt cardiaque dû à une fibrillation ventriculaire : Il a été défibrillé avec succès mais a ensuite développé une activité électrique sans pouls (PEA) malgré plusieurs bolus d’adrénaline. Après une intubation trachéale et une ventilation mécanique, et alors qu’il était encore sous compression thoracique manuelle continue, il a été transféré dans notre centre de soins central pour une prise en charge supplémentaire. A l’arrivée dans notre service d’urgence, une thrombolyse systémique a été tentée.
Compte tenu de son manque d’efficacité et de la persistance de l’arrêt cardiaque dû au (PEA), le dispositif LUCAS a été positionné et activé. Le patient a ainsi été transporté au laboratoire de cathétérisme cardiaque, où une coronarographie sélective a été réalisée pendant une compression thoracique mécanique continue. Une subocclusion thrombotique du tronc coronaire principal gauche a été démontrée, ainsi que des occlusions totales chroniques de l’artère descendante antérieure gauche distale et de l’artère coronaire droite distale (figure 1).
Coronary angiography and stenting during continuous chest compression by means of the LUCAS device in a 40-year-old patient with cardiac arrest. L’angiographie a montré une subocclusion thrombotique de la tige coronaire principale gauche (panneau A ; flèche montrant la sténose subocclusive).
Après une prédilatation avec un ballon semi-compliant de 2,5×20 mm à 12 atmosphères au niveau de la circonflexe principale gauche (panneau B), une endoprothèse de 3.5×25 mm en métal nu a été implanté jusqu’à 20 atmosphères au niveau de la circonflexe antérieure descendante gauche (panneau C), avec un résultat satisfaisant en termes de sténose résiduelle (panneau D).
Malgré cela et une assistance cardio-pulmonaire continue, le patient n’a jamais obtenu un retour de la circulation spontanée et a été déclaré mort 30 minutes après la fin de la procédure de revascularisation.
On a donc procédé à la pose d’une endoprothèse principale gauche par ICP et implantation d’une endoprothèse en métal nu de 3,5×25 mm (Skylor, Invatec, Roncadelle, Italie) dilatée jusqu’à 20 atmosphères, obtenant un résultat final satisfaisant en termes de sténose résiduelle.
Malgré cela, aucun retour de la circulation spontanée n’a été possible, et les efforts de réanimation ont été interrompus 30 minutes après la fin de la procédure. Le lendemain, une autopsie a confirmé l’infarctus aigu du myocarde comme cause du décès et l’occlusion chronique de l’artère coronaire distale descendante antérieure gauche et de l’artère coronaire distale droite, tout en montrant une bonne perméabilité du stent implanté.
Malgré les caractéristiques prometteuses du dispositif LUCAS, la seule étude randomisée disponible sur ce sujet, incluant 149 patients ayant subi un arrêt cardiaque extrahospitalier, semble en accord avec notre étude de cas . En effet, dans cette étude, Smekal et al n’ont pas montré un avantage statistiquement ou cliniquement significatif de l’utilisation du dispositif (6 des patients traités avec le système LUCAS sont sortis vivants contre 7 de ceux traités avec la compression manuelle, p=0,8).
Une incertitude similaire découle d’une étude antérieure négative sur le système de réanimation Autopulse (Zoll, Chelmsford, MA, USA), et d’une récente revue systématique non concluante de la Collaboration Cochrane incluant 4 essais et 868 patients . Alors qu’une utilisation combinée des systèmes LUCAS et d’oxygénation par membrane extra-corporelle (ECMO) aurait été attrayante dans notre cas et est en cours d’investigation, ses avantages supposés restent largement spéculatifs et nécessitent des preuves scientifiques supplémentaires.
Ainsi, dans l’attente des résultats de l’essai à venir de 4000 patients Prehospital Randomised Assessment of a Mechanical compression Device In Cardiac arrest (PaRAMeDIC), nous pensons que le dispositif LUCAS devrait être réservé aux patients présentant un arrêt cardiaque sans pronostic inquiétant en soi.