Gestion
RELATION THÉRAPEUTIQUE EFFICACE
Une relation médecin-patient solide est primordiale dans une stratégie de prise en charge efficace du SII. Il a également été démontré qu’une bonne relation entre le médecin et le patient réduit le nombre de visites répétées au cabinet médical.16 Le patient peut avoir besoin d’être rassuré à plusieurs reprises sur le diagnostic positif, et ses préoccupations et craintes spécifiques devront être abordées. Il faut lui dire en toute confiance qu’il ne s’agit pas d’une maladie grave et que le SCI n’augmente pas le risque de complications (comme le cancer). Un article précédent17 de l’American Family Physician décrit des points spécifiques dans le développement d’une relation thérapeutique efficace avec les patients atteints du SII.
RECOMMANDATIONS DIÉTÉTIQUES
Bien qu’aucun conseil diététique spécifique n’ait été démontré efficace dans les essais, de nombreux auteurs préconisent de demander aux patients de limiter leur consommation d’alcool, de caféine, de sorbitol et de graisses.6 Le lactose ne doit être éliminé que chez les personnes présentant un déficit avéré en lactase. Si un patient pense qu’une substance alimentaire particulière exacerbe ses symptômes, il est justifié d’essayer d’éliminer cette substance. Cependant, en général, il n’y a pas d’association entre le SII et l’intolérance alimentaire.
SII PRÉDOMINANT
Jailwala et ses collègues18 ont récemment publié une revue systématique des essais contrôlés randomisés (ECR) de pharmacothérapie du SII, dans laquelle 28 essais de haute qualité rapportant des résultats d’amélioration globale ou d’amélioration des symptômes spécifiques du SII ont été identifiés. Les essais utilisant des agents gonflants (divers produits à base de fibres), des relaxants des muscles lisses (p. ex., cimétropium), des agents pro-cinétiques (p. ex., cisapride), le lopéramide (Imodium) et des agents psychotropes (p. ex., amitriptyline) ont été inclus. À partir de cette analyse, les auteurs ont conclu que les relaxants des muscles lisses sont bénéfiques pour les douleurs abdominales du SII. Cependant, aucun des relaxants des muscles lisses utilisés dans les essais de haute qualité n’est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis.
Bien que les fibres soient principalement utiles pour la constipation du SII, elles peuvent également réduire la douleur du SII en réduisant la pression intraconique, bien que cet effet n’ait pas été démontré dans les essais de haute qualité orientés vers les patients.19 L’efficacité du traitement par fibres alimentaires peut être difficile à évaluer car la réponse au placebo dans les essais sur le SII a atteint 71 %.20 Les fibres doivent être introduites progressivement à faibles doses pour éviter les ballonnements.
Si les conseils diététiques et la supplémentation en fibres ne soulagent pas suffisamment les douleurs abdominales, un essai à court terme d’un agent antispasmodique tel que la dicyclomine (Bentyl)18 ou l’hyoscyamine (Levsin) peut être tenté.18 S’il est efficace, il peut ensuite être utilisé selon les besoins. L’utilisation chronique d’un tel médicament peut réduire son efficacité.19 Les narcotiques doivent être évités.
Les agents psychotropes peuvent également être bénéfiques aux patients souffrant du SII et présentant des douleurs abdominales. Sept essais sur les agents psychotropes ont été inclus dans la revue systématique de Jail-wala.18 Les sept essais ont montré que ces agents étaient efficaces, mais un seul de ces essais a été considéré comme de haute qualité. Cet essai, qui n’a porté que sur 14 patients, a montré que l’antidépresseur tricyclique amitriptyline apportait une amélioration globale chez les patients atteints du SII.21 L’utilisation de ces antidépresseurs tricycliques pour soulager la douleur dans le SII peut être efficace, mais leurs effets secondaires anticholinergiques peuvent être gênants. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) ne se sont pas avérés être des agents efficaces pour le SII.15
Le tégasérod (Zelnorm), un agoniste 5-HT4 (de la classe des aminoguanides indoliques) qui a des effets antinociceptifs viscéraux, est un agent plus récent qui pourrait s’avérer utile dans le SII à prédominance douloureuse. Il a été approuvé par la FDA pour le traitement à court terme des femmes atteintes du SII.15,22 La douleur du SII peut également être médiée par les récepteurs opioïdes tels que mu, kappa et delta. Plusieurs médicaments qui agissent sur ces récepteurs sont en cours d’étude.
Les traitements psychologiques peuvent également être bénéfiques dans la prise en charge du SII, en particulier chez les personnes qui présentent des diagnostics psychiatriques associés ou des difficultés d’adaptation.23 Les traitements psychologiques comprennent la thérapie cognitivo-comportementale (par exemple, la gestion du stress), la psychothérapie dynamique et l’hypnose. Une revue systématique24 des traitements psychologiques du SII a trouvé huit études dans lesquelles le traitement psychologique était supérieur au traitement de contrôle. Cependant, la même revue24 a également trouvé cinq études qui ne montraient aucune différence. Dans certains essais cliniques24 de traitements psychologiques du SII, l’amélioration psychologique s’est produite sans amélioration des symptômes gastro-intestinaux.24
Une étude récente comparant l’ajout d’une thérapie comportementale à plusieurs composantes à un traitement médical seul a montré que l’association était significativement plus efficace pour réduire les symptômes du SII sur la base des données enregistrées dans les journaux quotidiens des symptômes.25 Le groupe de l’association présentait également un meilleur bien-être général. Une description partielle des composantes du traitement par thérapie comportementale à composantes multiples est présentée dans le tableau 5.25 Bien que ces composantes ou une méthode permettant de les incorporer ne soient peut-être pas complètement à la portée du médecin de premier recours, les techniques employées peuvent aider le patient à gérer cette maladie.
View/Print Table
Étapes choisies de la thérapie comportementale multicomposante pour le SII
Étape 1. Fournir des informations sur le SII et le fonctionnement normal de l’appareil digestif. Discutez également du rôle du stress.
Étape 2. Analyser la maladie du patient en termes de symptômes, de circonstances d’apparition, de déclencheurs de symptômes, de facteurs contributifs et de conséquences.
Étape 3. Enseigner des techniques de relaxation.
Étape 4. Apprendre aux patients à identifier les pensées irrationnelles concernant leurs problèmes gastro-intestinaux.
Étape 5. Discuter des façons dont les personnes font face aux problèmes que la maladie chronique apporte dans la vie quotidienne.
Étape 6. Discuter des façons de gérer les difficultés que la personne peut avoir dans les situations sociales causées par les problèmes GI.
SIB = syndrome du côlon irritable ; GI = gastro-intestinal.
note:Pour une description complète des techniques formelles utilisées, veuillez consulter l’article original.
Adapté avec la permission de Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. La combinaison d’un traitement médical plus une thérapie comportementale multicomposante est supérieure au traitement médical seul dans la thérapie du syndrome du côlon irritable. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
Étapes choisies de la thérapie comportementale multicomposante pour le SII
Étape 1. Fournir des informations sur le SII et le fonctionnement normal de l’appareil digestif. Discutez également du rôle du stress.
Étape 2. Analyser la maladie du patient en termes de symptômes, de circonstances d’apparition, de déclencheurs de symptômes, de facteurs contributifs et de conséquences.
Étape 3. Enseigner des techniques de relaxation.
Étape 4. Apprendre aux patients à identifier les pensées irrationnelles concernant leurs problèmes gastro-intestinaux.
Étape 5. Discuter des façons dont les personnes font face aux problèmes que la maladie chronique apporte dans la vie quotidienne.
Étape 6. Discuter des façons de gérer les difficultés que la personne peut avoir dans les situations sociales causées par les problèmes GI.
SIB = syndrome du côlon irritable ; GI = gastro-intestinal.
note:Pour une description complète des techniques formelles utilisées, veuillez consulter l’article original.
Adapté avec la permission de Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. La combinaison d’un traitement médical plus une thérapie comportementale multicomposante est supérieure au traitement médical seul dans la thérapie du syndrome du côlon irritable. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
DIARRHEA-PREDOMINANT IBS
Pour le SII à prédominance diarrhéique, 2 à 4 mg de lopéramide jusqu’à quatre fois par jour peuvent être efficaces.18 Le lopéramide ralentit le transit intestinal, augmente l’absorption intestinale d’eau et augmente le tonus du sphincter anal au repos. Ces effets réduisent la diarrhée et le sentiment d’urgence et de souillure fécale qui l’accompagne. Le lopéramide est préféré aux autres agents opioïdes car il ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique. Il peut être utilisé au besoin ou à titre prophylactique pendant les périodes de stress accru qui peuvent provoquer des symptômes (par exemple, passer un examen, parler en public, assister à une fonction sociale, faire de l’exercice).
Chez certains patients souffrant de diarrhée sévère, les acides biliaires peuvent entraîner une diminution de la réabsorption de l’eau par le côlon15. A ce titre, le séquestrant des acides biliaires, la cholestyramine (Questran), peut être un agent de deuxième intention utile pour le SII à prédominance diarrhéique.26 Chez les patients chez qui une infection précédente ou persistante est considérée comme partiellement responsable des symptômes à prédominance diarrhéique, un traitement antibiotique empirique ou un traitement anti-giardien peut être justifié27. Une courte cure d’antibiotiques peut être justifiée chez les patients présentant une diarrhée réfractaire, même en l’absence d’une infection précédente, car l’éradication de la prolifération bactérienne peut diminuer la diarrhée15,28.
Il a été démontré que l’alosétron (Lotronex), un antagoniste 5-HT3, améliorait la douleur et la qualité de vie dans le SII à prédominance diarrhéique chez les patientes.29,30 Cet agent a été retiré du marché en novembre 2000 en raison d’événements graves survenus après la commercialisation, notamment une constipation grave, une colite ischémique et un décès. Récemment, la FDA a approuvé la réintroduction de l’alosétron pour les patientes souffrant d’un SII à prédominance diarrhéique chez qui les traitements conventionnels ont échoué. Son utilisation est soumise à des conditions restreintes qui incluent la signature d’un accord patient-médecin et la prescription uniquement par des médecins inscrits au programme de prescription du Lotronex. De plus amples détails sont disponibles sur le site Web de la FDA à l’adresse www.fda.gov/cder.
L’odansétron (Zofran) est un autre antagoniste des récepteurs 5-HT3 qui est actuellement utilisé principalement pour la gestion des nausées et des vomissements graves. Il a également été étudié pour son utilisation dans le SII, en particulier pour le SII à prédominance de diarrhée. Dans un petit essai en double aveugle, contrôlé par placebo,31 des patients atteints du SII avaient des selles plus fermes et une diminution des seuils de douleur rectale.
CONSTIPATION-PREDOMINANT IBS
Pour la constipation, une supplémentation en fibres est souvent recommandée. À raison de 12 à 30 g par jour, il a été démontré que les produits à base de fibres accélèrent le temps de transit colique et aident à soulager la constipation.32 La fermentation des fibres par les bactéries intestinales produira des gaz intestinaux qui peuvent entraîner une distension. Les fibres doivent être introduites à faible dose et augmentées progressivement pour éviter d’exacerber la douleur ou les crampes du SII.
L’utilisation de l’agent prokinétique cisapride n’a pas été soutenue dans une récente revue systématique de la littérature.18 Les autres options pour le SII à prédominance de constipation comprennent les laxatifs osmotiques tels que le lactulose, le lait de magnésie ou la solution de polyéthylène glycol. De nouveaux agents sont à l’étude. Le loxiglumide (dont le nom de marque n’est pas encore commercialisé), un antagoniste des récepteurs de la cholécys-tokinine-A qui a été étudié pour son utilisation dans la pancréatite aiguë, pourrait être un agent utile pour la constipation en raison de son effet d’accélération du transit colique.22 Le téga-sérod, en plus de ses effets antinociceptifs, accélère également le transit intestinal et semble prometteur pour la prise en charge du SII à prédominance constipation.15