L’excision par biopsie à l’emporte-pièce semble être supérieure à l’excision elliptique large traditionnelle pour le traitement des kystes sébacés lorsqu’une intervention est nécessaire (force de recommandation : B, basée sur 1 petite étude randomisée). Aucune étude méthodologique rigoureuse n’a comparé l’excision par biopsie à l’emporte-pièce des kystes sébacés avec la technique d’excision minimale.
Les qualités des kystes dictent la technique
Gabrielle O’Sullivan, MD
Université de Washington, Seattle
Il existe 3 techniques principales pour l’exérèse des kystes sébacés : l’excision large traditionnelle, l’excision minimale et l’excision par biopsie à l’emporte-pièce. Pour les kystes de grande taille qui ne se sont jamais enflammés ou rompus, je privilégie la technique de l’excision minimale car il est probable que je pourrai retirer toute la capsule avec une cicatrice minimale et des temps de guérison plus rapides. De plus, pour les kystes du visage, cette méthode produit un meilleur résultat cosmétique en raison de la cicatrice nettement plus petite.
Par contre, pour un kyste qui s’est rompu intérieurement, qui a été exprimé manuellement dans le passé, ou qui récidive après une excision minimale, je trouve que l’excision large traditionnelle est la meilleure. Dans ces scénarios, il est extrêmement long et souvent impossible d’enlever la capsule entière en utilisant la technique d’excision minimale.
Résumé des preuves
Les kystes sébacés – plus correctement appelés kystes d’inclusion épidermique – sont des lésions bénignes de la peau. Ils nécessitent rarement une intervention par nécessité médicale, mais sont retirés pour des raisons esthétiques. Si les kystes deviennent enflammés, secondaires à un écoulement interne de leur contenu, ou s’ils grossissent au point de gêner le fonctionnement du patient, il peut être nécessaire de les enlever.1
L’excision large traditionnelle – qui implique la dissection et l’élimination complète du kyste des tissus environnants par une incision elliptique – est considérée comme le traitement de référence. Cette opération, qui prend beaucoup de temps, entraîne souvent des cicatrices importantes par rapport à l’excision minimale ou à la biopsie à l’emporte-pièce, mais elle n’entraîne pratiquement aucune récidive lorsque la paroi du kyste est entièrement retirée.2
Les techniques d’excision minimale et de biopsie à l’emporte-pièce sont censées produire un saignement minimal, avoir un temps de cicatrisation plus rapide et produire moins de cicatrices.2
. Bien que ces deux techniques offrent un temps de procédure plus court, elles semblent présenter des taux de récidive légèrement plus élevés.
La technique de l’incision minimale consiste à malaxer la lésion après injection d’un anesthésiant et à exprimer le contenu du kyste par une incision de 2 à 3 mm. Après l’expulsion du contenu du kyste, la capsule détachée est délivrée par la petite ouverture. La fermeture par suture est facultative.3
L’excision par biopsie par poinçon est similaire à la technique d’excision minimale, sauf que l’incision est réalisée à l’aide d’un poinçon dermique jetable à usage unique après injection de lidocaïne. L’expulsion du contenu du kyste, avec la paroi du kyste, par pression latérale est effectuée et parfois suivie d’une fermeture avec une suture.2
La majorité des auteurs s’accordent à dire qu’il faut laisser les kystes enflammés convalescents avant de tenter une exérèse, bien qu’un groupe (Kitamura et al4) suggère une résection primaire, un lavage de la plaie et une suture primaire sans drainage pour les kystes épidermiques infectés. Il est rare que ces kystes soient réellement infectés. L’inflammation est secondaire à la rupture de la paroi du kyste sébacé avec fuite du contenu du kyste, ce qui suscite la réponse inflammatoire.5
Une petite étude souligne les avantages cosmétiques de la biopsie à l’emporte-pièce
À ce jour, aucun essai contrôlé randomisé n’a été publié pour comparer les 3 techniques les plus courantes pour le traitement des kystes sébacés. Seule une petite étude randomisée (n=60) a comparé l’excision large traditionnelle à la biopsie à l’emporte-pièce.6 Ils ont trouvé que la biopsie à l’emporte-pièce prenait moins de temps et offrait des résultats cosmétiques supérieurs. Cependant, les kystes de plus de 2 cm prenaient plus de temps avec la technique de biopsie par poinçon.
Un seul dermatologue a pratiqué toutes les interventions chirurgicales, ce qui pourrait introduire un biais. Il n’a pas été fait mention de l’aveuglement du chercheur qui a ensuite mesuré les plaies. Sur les 31 patients randomisés pour la technique de biopsie par poinçon, il y a eu une récidive au cours des 16 mois de suivi, contre aucune dans le bras d’excision large. Cette étude excluait les patients présentant des kystes infectés, enflammés ou récurrents.
Recommandations d’autres
UpToDate ne recommande pas l’excision d’un kyste enflammé, suggérant que la paroi du kyste enflammé est plus friable et, par conséquent, plus difficile à retirer complètement7. Cela peut conduire à un taux plus élevé de récidive.
Lookingbill et Marks dans Principles of Dermatology8 suggèrent que, fréquemment, aucune thérapie n’est indiquée pour ces lésions. Si l’ablation est souhaitée ou indiquée, tout doit être mis en œuvre pour retirer la totalité de la paroi du kyste afin d’éviter sa récidive. Ils recommandent l’ablation du kyste par la technique traditionnelle de l’excision large. Si le kyste se rompt accidentellement pendant la procédure, ils suggèrent de retirer le contenu et la paroi restants avec une curette.