- Le diagnostic ECG
- Importance de la dissociation AV
- La largeur du complexe QRS
- Axe QRS dans le plan frontal
- Caractéristiques de configuration du complexe QRS
- Les fils V1 et V6
- Intervalle entre le début du QRS et le nadir de l’onde S dans les dérivations précordiales
- Type de concordance
- Tachycardie QRS plus étroite que le QRS sinusal
- Présence de complexes QR
Le diagnostic ECG
Importance de la dissociation AV
Bien que la dissociation entre l’activité auriculaire et ventriculaire pendant la tachycardie soit une caractéristique de la TV (fig 2), une certaine forme de conduction VA peut être présente pendant la TV, en particulier à des vitesses de TV lentes (fig3).4 Les ondes P peuvent être difficiles à reconnaître au cours d’une tachycardie à QRS large et il est toujours utile de rechercher des signes non électrocardiographiques tels que les variations des pulsations jugulaires, l’intensité du premier bruit cardiaque et les changements de la pression artérielle systolique5.
Deux types de TV (panneau A et B) chez le même patient (panneau C en rythme sinusal). La dissociation auriculo-ventriculaire est présente pendant les deux TV. Notez l’effet de l’axe du plan frontal sur le rapport R:S dans la sonde V6 dans les TV en forme de BBR. R:S < 1 est présent en cas d’axe supérieur (panneau B), mais R:S > 1 avec un axe inférieur (panneau A).
Conduction ventriculo-atriale un à un pendant la TV. Les ondes p sont négatives dans les dérivations II, III et avf et suivent chaque complexe QRS. Panneau gauche-TV ; panneau droit-même patient en rythme sinusal.
Chez les patients présentant une fréquence de TV lente, une conduction occasionnelle de l’oreillette au ventricule par le système nœud AV-branche groupée peut se produire, entraînant des battements de « capture » ou de « fusion » (fig 4). Le rétrécissement soudain d’un complexe QRS pendant une TV peut également être le résultat d’une dépolarisation ventriculaire prématurée survenant dans le ventricule dans lequel la tachycardie a pris naissance, ou il peut se produire lorsque la conduction rétrograde pendant la TV produit un écho-battement ventriculaire conduisant à une fusion avec le complexe QRS de la TV.5 Très rarement, la dissociation AV est présente dans des tachycardies autres que la TV. Elle peut se produire en cas de tachycardie jonctionnelle AV avec BBB après une chirurgie cardiaque ou lors d’une intoxication digitalique.
Bats de « capture » (complexes QRS : 5, 13 et 15) et de « fusion » (complexe QRS numéro 8) pendant une TV.
La largeur du complexe QRS
Comme le montre la fig 5, le site d’origine de la TV joue un rôle dans la largeur du complexe QRS. Lorsque l’arythmie prend naissance dans la paroi libre latérale du ventricule, une activation séquentielle des ventricules se produit, entraînant un QRS très large. Le complexe QRS sera plus petit lorsque la TV a son origine dans ou près du septum interventriculaire. Bien entendu, d’autres facteurs jouent également un rôle dans la largeur du QRS pendant la TV, comme le tissu cicatriciel (après un infarctus du myocarde), l’hypertrophie ventriculaire et le désarroi musculaire (comme dans la cardiomyopathie hypertrophique). Il est intéressant de noter qu’une largeur de QRS de plus de 0,14 seconde dans les tachycardies BBB droites (RBBB) et de 0,16 seconde dans les BBB gauches (LBBB) plaide en faveur d’une TV.4 Mais une largeur de QRS inférieure à ces valeurs peut se produire dans les TV ayant leur origine dans ou près du septum interventriculaire. Bien sûr, la largeur du QRS n’est pas utile pour différencier une TV d’une tachycardie avec conduction AV sur une voie AV accessoire parce qu’une telle voie s’insère dans le ventricule conduisant à une activation ventriculaire excentrique et à un large complexe QRS (fig 6).
Origine de la TV et largeur du QRS. Panneau supérieur : une origine proche du septum interventriculaire entraîne une activation plus simultanée des ventricules droit et gauche et donc un complexe QRS plus étroit. En revanche (panneau inférieur), une origine VT dans la paroi ventriculaire latérale entraîne une activation ventriculaire séquentielle et un complexe QRS plus large.
Une tachycardie de mouvement circulatoire antidromique avec conduction AV sur une voie accessoire droite. L’insertion de la voie accessoire dans la paroi libre du ventricule droit entraîne une activation ventriculaire séquentielle (de droite à gauche) et un large complexe QRS.
Une TSV peut avoir une largeur de QRS de plus de 0,14 (RBBB) ou 0,16 (LBBB) seconde dans trois circonstances : (1) en présence d’un BBB préexistant chez les personnes âgées présentant une fibrose du système de branche et du myocarde ventriculaire ; (2) lorsque pendant la TSV la conduction AV se produit sur une voie AV accessoire ; (3) lorsque des médicaments de classe IC (en particulier la flécaïnide) sont présents pendant la TSV.
Axe QRS dans le plan frontal
L’axe QRS est non seulement important pour la différenciation de la tachycardie à QRS large mais aussi pour identifier son site d’origine et son étiologie. Comme le montre la fig 7, une tachycardie ventriculaire originaire de la partie apicale du ventricule a un axe supérieur (à gauche de -30). Un axe inférieur est présent lorsque le VT a une origine dans la zone basale du ventricule. Des travaux antérieurs4 ont montré que la présence d’un axe supérieur chez les patients présentant un QRS en forme de BBR suggère très fortement une TV. Ce n’est pas le cas pour une tachycardie de forme LBBB. Au contraire, la présence d’un axe inférieur dans une tachycardie à QRS de forme LBBB plaide pour une TV survenant dans la voie de sortie du ventricule droit.
Origine de la TV et axe du QRS. Une origine apicale entraîne un axe dirigé vers le haut dans le plan frontal. En revanche, une origine basale conduit à un axe QRS inférieur (panneau inférieur).
Caractéristiques de configuration du complexe QRS
Les fils V1 et V6
Marriott6 a décrit que dans une tachycardie en forme de RBBB, la présence d’un complexe qR ou R dans le fil V1 plaidait fortement pour une origine ventriculaire de la tachycardie, tandis qu’un schéma triphasique (RSR) suggérait une origine supraventriculaire. Outre la sonde V1, la sonde V6 peut également être très utile pour différencier correctement les tachycardies de type RBBB. Lorsque dans la V6 le rapport R:S est < 1, une TV est très probable.4 Comme le montre la figure 2B, un rapport R:S < 1 dans la V6 est typiquement trouvé lorsqu’il y a une déviation de l’axe gauche dans le plan frontal. Si l’axe est dirigé vers le bas, la sonde V6 présente souvent un rapport R:S > 1 (fig 2A). Dans la TV en forme de LBBB, la sonde V1 (et aussi V2) (fig 8) montre : un QRS initialement positif avec une positivité mesurant plus de 0,03 seconde ; un flou ou une encoche dans la descente de l’onde S ; et un intervalle entre le début du QRS et le nadir de l’onde S de 0,07 seconde ou plus.7 Lorsque la sonde V6 montre un schéma qR pendant une tachycardie en forme de LBBB, la TV est très probable. Dans la TVS avec LBBB, la sonde V1 montre une positivité initiale nulle ou minimale, une descente très rapide de l’onde S et un court intervalle entre le début du QRS et le nadir de l’onde S (fig 9).
Repérages dans les sondes V1 et V2 pendant une tachycardie en forme de LBBB indiquant une origine ventriculaire (voir texte).
Tachycardie ventriculaire avec LBBB. Dans le panneau A, le LBBB se transforme pendant la tachycardie en un QRS étroit suite à un battement ventriculaire prématuré. Comme décrit dans le texte, la sonde V1 pendant le LBBB montre clairement des signes indiquant une origine supraventriculaire de la tachycardie.
Intervalle entre le début du QRS et le nadir de l’onde S dans les dérivations précordiales
Brugada et ses collègues8 ont suggéré qu’un intervalle RS > 100 ms dans une ou plusieurs dérivations précordiales est très suggestif pour une TV. Il faut cependant être prudent car une telle durée peut se produire en cas de TVS avec conduction AV sur une voie accessoire, en cas de TVS lors de l’administration de médicaments qui ralentissent la conduction intraventriculaire (en particulier la flécaïnide), et en cas de TVS avec BBB préexistant, en particulier le BBG.
Type de concordance
Lorsque toutes les dérivations précordiales montrent des complexes QRS négatifs ou positifs, on parle de concordance négative ou positive. La concordance négative permet de diagnostiquer une TV survenant dans la zone apicale du cœur (fig 10). Une concordance positive signifie que dans le plan horizontal, l’activation ventriculaire commence à gauche en arrière. Ceci peut être trouvé soit dans les TV provenant de la paroi postérieure gauche ou pendant les tachycardies utilisant une voie AV accessoire postérieure gauche pour la conduction AV (fig 10).
Patronyme concordant. Le panneau de gauche montre une TV survenant dans la zone apicale du ventricule gauche résultant en une concordance négative de toutes les dérivations précordiales. Dans le panneau de droite, l’activation ventriculaire commence dans la zone postérieure gauche, ce qui entraîne une concordance positive de toutes les dérivations précordiales. Cette dernière peut être trouvée dans la TV postérieure gauche mais aussi dans la TVS avec une conduction AV sur une voie accessoire postérieure gauche.
Tachycardie QRS plus étroite que le QRS sinusal
Lorsque pendant la tachycardie le QRS est plus étroit que pendant le rythme sinusal une TV doit être diagnostiquée. Comme le montre la fig 11, un QRS très large est présent pendant le rythme sinusal en raison de l’activation séquentielle d’abord du ventricule droit puis du ventricule gauche. Pendant la tachycardie, le QRS est plus étroit. Cela ne peut s’expliquer que par une origine ventriculaire proche du septum intraventriculaire, entraînant une activation plus simultanée du ventricule droit et du ventricule gauche que pendant le rythme sinusal.
Tachycardie QRS plus petit que le QRS pendant le rythme sinusal. A gauche, le rythme sinusal est présent avec un QRS très large en raison de l’infarctus du myocarde antérolatéral et d’un retard prononcé de l’activation ventriculaire gauche. A droite, une TV survenant sur le côté droit du septum interventriculaire entraîne une activation plus simultanée du ventricule droit et du ventricule gauche que lors du rythme sinusal et donc un complexe QRS plus petit.
Présence de complexes QR
Coumel et ses collègues9 ont attiré l’attention sur la signification d’un complexe QR (mais pas d’un QS) au cours d’une tachycardie à QRS large, en montrant que leur présence indique une cicatrice dans le myocarde généralement causée par un infarctus du myocarde. La figure 12 donne un exemple de complexes QR pendant une TV chez des patients présentant un infarctus du myocarde antérieur (panneau A) et inférieur ancien (panneau B). Les complexes QR pendant la TV sont présents dans environ 40% des TV après un infarctus du myocarde.10
Complexes QRS pendant la TV indiquant une cicatrice myocardique. Comme le montre le tracé d’accompagnement, pendant le rythme sinusal, un infarctus du myocarde de la paroi antérieure est présent dans le panneau de gauche et un infarctus du myocarde de la paroi inférieure dans celui de droite.