Techniques émergentes dans la réparation du tendon péronier

Notant les complexités et les résultats variables qui peuvent survenir avec la réparation chirurgicale de la pathologie du tendon péronier, cet auteur met l’accent sur la stadification appropriée et discute des preuves de la littérature pour souligner les voies de traitement optimales.

L’instabilité latérale de la cheville et la pathologie péronière se produisent souvent simultanément. Nous voyons typiquement une pathologie accrue de la cheville latérale dans la déformation du pied cavus avec un stress et une demande accrus placés sur la cheville latérale. Il faut faire tout ce qui est possible en matière de soins non opératoires pour renforcer la cheville latérale et réduire la tension et l’instabilité récurrente. Cependant, les soins conservateurs échouent souvent. En conséquence, regardons de plus près les concepts chirurgicaux pour les blessures plus graves du tendon péronier qui n’ont pas répondu aux tentatives précédentes de soins conservateurs et même à certaines interventions chirurgicales.

Bien que je vais me concentrer sur les options de réparation pour ces types de blessures, il est important de prendre également en compte d’autres problèmes couramment associés à ces patients, notamment l’âge du patient, les comorbidités, le type de pied cavus, la déformation en équin et toute déformation prépondérante du membre proximal. Il est essentiel de bien comprendre les attentes à long terme du patient en matière de fonction et d’activité. Dans tous les cas présentant une faiblesse musculaire, nous devons également nous assurer d’évaluer toute maladie neuromusculaire sous-jacente. Par conséquent, nous inspectons généralement le membre controlatéral pour détecter toute manifestation de faiblesse, nous obtenons des radiographies controlatérales et, dans certains cas, nous effectuons des tests préopératoires d’électromyogramme et de conduction nerveuse. Dans des circonstances extrêmes, une consultation en neurologie est nécessaire.

Prenons en compte nos objectifs généraux préopératoires pour toute correction chirurgicale. Nous voulons restaurer la fonction anatomique, aider à la plantarflexion active, prévenir les blessures récurrentes et restaurer l’alignement osseux. Pour ce faire, nous devons connaître l’étendue de la blessure. S’agit-il d’une simple ténosynovite, d’une déchirure péronière simple légère (moins de 50 %), d’une déchirure péronière simple importante (plus de 50 %) ou d’un cas où les deux tendons sont inutilisables ? En conséquence, décomposons chaque stade et examinons de plus près les tendances émergentes ou la littérature récente liées à chaque stade.

Stade 1 : Lorsque les deux tendons péroniers sont grossièrement intacts

Avant de plonger dans la pathologie plus complexe, il est important d’examiner les blessures plus légères du tendon péronier. Considérons une situation dans laquelle le peroneus longus et le peroneus brevis sont tous deux grossièrement intacts. Bien qu’il y ait très peu d’études publiées sur la tendoscopie péronière au cours des 10 dernières années, elle peut être utile dans les cas où l’imagerie avancée n’a pas permis de diagnostiquer définitivement la pathologie en cause.1

En 2012, Lui a décrit la gestion endoscopique de la douleur rétrofibulaire récalcitrante.2 Cet auteur a décrit l’utilisation de la tendoscopie pour cette condition avec et sans la présence d’une déchirure du tendon péronier, et a également utilisé la procédure pour les cas sans aucune cause préopératoire identifiable

pour la douleur. En ce qui concerne la technique, Lui a utilisé un arthroscope de 4,0 mm et 30 degrés pour effectuer une synovectomie endoscopique et a ensuite approfondi la rainure rétromalléolaire avec un acromioniseur.1,2 Il est important de reconnaître que cette série de cas de quatre patients traités par tendoscopie n’impliquait pas de subluxation des tendons péroniers. Dans les cas de subluxation péronière, Lui a recommandé une réparation ouverte. Bien qu’il y ait de nombreux avantages à une approche mini-invasive avec la tendoscopie, il faut s’interroger sur le degré de visualisation que les chirurgiens sont capables d’obtenir sans une approche ouverte.

Dans un article de 2018 publié dans Foot and Ankle International, Hull et son équipe se sont penchés sur la longueur du tendon visualisée lors de la tendoscopie péronière.3 Lorsqu’on parle de tendoscopie, on décrit les tendons péroniers en trois zones. La zone 1 comprend les tendons du peroneus brevis et longus, de la jonction musculotendineuse à la tubérosité péronière, car les deux tendons partagent une gaine tendineuse dans cette région. Les tendons de la zone 2 au niveau de la tubérosité péronière et de la base du cinquième métatarsien ont des gaines tendineuses séparées. La zone 3 comprend la gaine du tendon du péronier dans la plante du pied.4 En utilisant des cadavres pour mesurer la visualisation, Hull et ses collègues ont constaté que la visualisation du péronier était entièrement possible dans les zones 1 et 2, et jusqu’à 9,7 mm de son insertion sur la base du premier métatarsien dans la zone 3.3

Avec le diagnostic par imagerie par résonance magnétique (IRM) de blessures ou de déchirures légères (moins de 50 %) du tendon péronier, nous avons encore recours à la réparation directe. Krause et Brodsky ont suggéré un algorithme de traitement qui dépend de la quantité de tendon viable (règle des 50 pour cent).5 On réserve généralement la réparation primaire des tendons péroniers aux blessures qui ont moins de 50 pour cent d’implication du tendon et lorsque les tendons peroneus brevis et peroneus longus sont grossièrement intacts.

Les études démontrent de bons à excellents résultats avec la réparation directe des tendons péroniers en présence de blessures légères.6-9 Les chercheurs ont montré des scores de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de 82 à 91 dans cette population de patients avec des complications minimales et aucun taux de réopération à six ans.6-9 Si les deux tendons sont grossièrement intacts, il est alors sage d’exciser la fente longitudinale et de tubulariser le tendon.

Stade 2 : quand un tendon est déchiré et que l’autre est  » utilisable  »

Dans les blessures de stade 2 qui impliquent une lésion de plus de 50 % d’un tendon alors que l’autre tendon semble être  » utilisable  » ou fonctionnel, une ténodèse est appropriée. Généralement, une ténodèse ou une anastomose côte à côte permettra au tendon intact de compenser le tendon blessé. Cependant, quelle est l’efficacité d’une ténodèse péronière pour reproduire la tension physiologique ?

Dans une étude sur cadavre, Pellegrini et ses collègues ont comparé la reconstruction par allogreffe et la ténodèse péronière dans des conditions de charge pour des déchirures du péroné  » irréparables « .10 Ils ont constaté que la reconstruction par allogreffe rétablissait la tension distale lorsqu’elle était chargée à 50 et 100 % de la charge physiologique. En comparaison, les auteurs ont noté que la ténodèse du péroné au péroné long n’a pas rétabli efficacement la tension du péroné.

Il est important de réévaluer chaque patient pour détecter toute étiologie biomécanique sous-jacente le prédisposant à une augmentation de la tension/entorse latérale de la cheville. Souvent, la pathologie osseuse concomitante est évidente au stade 3 mais peut être plus subtile au stade 2. Si l’on procède à la réparation du tendon péronier sans traiter la pathologie sous-jacente, le patient continuera à subir une charge/force latérale excessive sur le site de la réparation chirurgicale. Pendant le bilan et l’examen physique, il est primordial de déterminer le type de déformation en varus. Bien que cela dépasse le cadre de cet article, la présence d’une déformation en varus est certainement liée à la réparation du tendon péronier. La réalisation d’ostéotomies calcanéennes et de la colonne médiale pendant la réparation du tendon est prudente.

Stade 3 : Quand les deux tendons sont déchirés et ‘inutilisables’

La lésion péronière continue avec échec d’une intervention chirurgicale antérieure sont les cas les plus compliqués que nous voyons et nos options ont tendance à devenir limitées à ce stade. Ces patients présentent typiquement une douleur latérale continue de la cheville, peuvent ou non avoir subi une chirurgie péronière antérieure, et peuvent avoir une constatation significative du tiroir antérieur, un gonflement de la cheville, une douleur latérale du talon et une faiblesse démontrée le long des tendons péroniers. Ces constatations nous amènent à envisager des procédures de type salvateur. Il peut s’agir de cas de ruptures traumatiques ou d’échec de la ténodèse péronière, et présentent essentiellement des tendons péroniers non fonctionnels.

Si les deux tendons sont déchirés et « inutilisables », nous devons envisager des options reconstructives plus étendues. Redfern et Myerson ont divisé les blessures de stade 3 en deux catégories : pas d’excursion du muscle proximal et excursion du muscle proximal.6 L’excursion est littéralement la quantité d’excursion myotendineuse ou de traction que le tendon a dans sa gaine. Pour le tester, on tire le tendon distalement avec une pince. Si l’on peut tirer le tendon sur un à deux centimètres, l’excursion musculaire et donc la fonction sont appropriées. Si ce n’est pas le cas, l’unité myotendineuse est non fonctionnelle.

S’il n’y a pas d’excursion musculaire, alors une allogreffe a peu de chances de réussir et un transfert de tendon est indiqué. Une approche en une ou deux étapes est possible. Une approche en une seule étape impliquerait le débridement du tendon non fonctionnel et le transfert d’un tendon dans la base du cinquième métatarsien. Jockel et Brodsky n’ont pas noté de différence fonctionnelle significative entre les transferts du flexor digitorum longus et du flexor hallucis longus.11 Lors du prélèvement du flexor hallucis longus pour la reconstruction péronière, il est important d’obtenir la plus grande longueur possible avec deux incisions, l’une au niveau du nœud de Henry et l’autre distalement au niveau de l’articulation interphalangienne de l’hallux. Le chirurgien réachemine ensuite le tendon en postéro-médial entre le tendon d’Achille et la malléole médiale, en prenant soin de protéger les structures neurovasculaires. On passe ensuite le tendon de médial en latéral avant de l’ancrer dans la base du cinquième métatarsien.

Goss et ses collègues, en 2019, se sont penchés sur les méthodes peu invasives de prélèvement du flexor hallucis longus.12 Bien qu’il s’agisse d’une étude sur cadavre, ils ont pratiqué une incision au niveau de l’articulation interphalangienne de l’hallux de manière plantaire et ont ensuite réalisé une incision à base latérale pour la réparation du tendon péronier par laquelle ils ont récupéré le long tendon du flexor hallux. Les auteurs ont insisté sur la prudence lors de l’approche du sustentaculum avec le préleveur de tendon car l’amputation du greffon peut se produire avec l’extrémité osseuse. Seybold et ses collègues ont examiné un suivi de cinq ans sur huit patients qui avaient subi un transfert latéral du flexor hallucis longus ou du flexor digitorum longus, et ont constaté que les scores AOFAS s’amélioraient de 64 à 86, tous les patients étant capables de reprendre leur activité préopératoire.13

L’autre option est une procédure par étapes.14,15 Wapner et ses collègues ont étudié le suivi à long terme (cinq ans) d’un transfert par étapes du fléchisseur hallucis longus à l’aide d’une tige de Hunter.14 Cette procédure utilise une tige en silicone afin de promouvoir une gaine de pseudo-tendon, ce qui permettrait d’obtenir un tendon plus « normal » lors d’un transfert ultérieur. Recommandant au moins six semaines entre les étapes afin de permettre la formation de la pseudo-gaine, les auteurs de l’étude ont rapporté des résultats excellents à bons chez cinq patients sur six.

Si une excursion musculaire est présente, on peut alors utiliser une allogreffe. La plupart des études recommandent l’utilisation d’une allogreffe de tendon d’ischio-jambier.16-18 Rapley et ses collègues ont recommandé un tissage Pulvertaft pour l’incorporation de l’allogreffe au moignon de tendon proximal.19 La plupart de la médecine fondée sur des preuves sont des séries de cas de niveau 4 ou 5. Cependant, la reconstruction par allogreffe

diminue le risque de morbidité du site donneur associé à l’autogreffe ou même aux transferts de tendons du flexor hallucis longus/flexor digitorum longus. L’utilisation de la matrice dermique acellulaire peut augmenter les réparations des tendons dont l’atteinte est supérieure à 50 %. Là encore, il s’agit de petites séries de cas, mais Rapley et ses collègues ont noté des résultats bons à excellents.19

Étude de cas : Quand un patient se présente avec une douleur chronique dans la cheville et le pied latéraux

Un homme de 56 ans s’est présenté avec une plainte principale de douleur de longue date le long de la cheville et du pied latéraux gauches avec une faiblesse et une douleur subjective. Il se plaignait également de l’usure de la face latérale de sa chaussure gauche. Le patient ne se souvenait d’aucun antécédent significatif de blessure traumatique unique. Il a précédemment connu un certain soulagement avec l’attelle mais lors de la présentation, le patient a cité une irritation avec l’attelle et un moindre soulagement de la douleur.

L’examen physique a révélé une douleur le long de la cheville latérale gauche et des tendons péroniers. Avec une éversion importante, le patient présentait également une faiblesse contre résistance. Le test musculaire manuel de son flexor hallucis longus était de 5/5 sans aucune faiblesse. Le patient présentait des lésions hyperkératosiques sous la base et la tête du cinquième métatarsien. Lorsque le patient était en position d’appui, il était clair qu’il avait une arche haute avec une déformation en varus du calcanéum qui n’était pas réductible par un test de blocage de Coleman bilatéralement. Bien que son pied droit soit structurellement similaire à son pied gauche, il était asymptomatique du côté droit.

Le bilan radiographique comprenait une évaluation radiographique en appui sur le poids du pied et de la cheville ainsi que des vues axiales calcanéennes. Il est important d’évaluer non seulement le pied mais aussi l’alignement de l’articulation de la cheville. Alors que le patient avait une articulation de cheville congruente et neutre, la vue axiale du calcanéum a montré une déformation en varus du talon, les radiographies du pied en appui confirmant une déformation en cavus du milieu du pied. Une imagerie avancée supplémentaire et une évaluation IRM ont révélé une déchirure longitudinale du tendon du peroneus longus ainsi que du tendon du peroneus brevis.

La discussion préopératoire doit inclure toutes les issues possibles dans ce cas. Dans ce scénario, j’ai discuté en profondeur avec le patient de la possibilité d’une réparation primaire par rapport au transfert du tendon péronier et au transfert du flexor hallucis longus. Avant d’aborder ce cas, je savais, d’après les résultats de l’IRM, que les deux tendons étaient partiellement lésés. Cependant, j’ai appris que les IRM peuvent nous tromper dans les deux sens (surestimation ou sous-estimation de la pathologie) et je m’y prépare. J’éduque également le patient sur la biomécanique qui conduit à cette pathologie et traite le varus calcanéen.

En peropératoire, j’ai d’abord effectué une ostéotomie calcanéenne de Dwyer. A noter, il est important de planifier les deux incisions afin d’éviter un pont cutané étroit car cela pourrait poser un potentiel de complications de la plaie. Après avoir effectué l’ostéotomie calcanéenne, j’ai porté mon attention sur les tendons péroniers. Les deux tendons présentaient une déchirure longitudinale sévère supérieure à 50 % et n’étaient pas récupérables. En conséquence, j’ai exclu la possibilité d’une réparation primaire. Il s’agit maintenant de déterminer s’il faut effectuer une réparation avec une allogreffe ou un transfert de tendon.

Pour faire cette détermination, j’ai testé l’excursion musculaire du patient. Il y avait peu ou pas d’excursion musculaire démontrable dans l’une ou l’autre unité myotendineuse. Par conséquent, une allogreffe aurait probablement échoué. J’ai décidé de procéder à un transfert du tendon du flexor hallucis longus par une approche en une seule étape en prélevant le tendon du flexor hallucis longus distalement au niveau du nœud principal de Henry. La deuxième incision au niveau de la malléole médiale postérieure m’a permis de faire passer le tendon du flexor hallucis longus du pied à la cheville.

J’ai ensuite réacheminé le tendon en arrière du tibia et du faisceau neurovasculaire, et dans la gaine du tendon péronier avant d’ancrer le tendon dans la base du cinquième métatarsien avec le pied en dorsiflexion. Le prélèvement du tendon par une approche médiane en deux incisions donne généralement une longueur suffisante pour un transfert dans la base du cinquième métatarsien sans passer par l’hallux. Les chirurgiens peuvent également réaliser une ostéotomie calcanéenne de manière mini-invasive s’ils sont formés pour le faire afin d’éviter les problèmes d’incision.

Postopératoirement, ce patient n’a pas porté de poids pendant un total de six semaines. Généralement, les patients sont dans une attelle pendant deux semaines jusqu’à l’enlèvement des sutures avec une transition ultérieure vers un plâtre pour le reste de la période de non port de poids. J’ai tendance à être plus conservateur avec les patients qui ont subi une ostéotomie et un transfert de tendon. Le patient a fait la transition vers un port de poids protégé dans une botte pendant quatre semaines supplémentaires et a commencé la thérapie physique.

En conclusion

La pathologie péronière nécessite un bilan prudent et une imagerie avancée. Pour un résultat reproductible, la stadification de la tendinopathie peut aider aux protocoles de traitement. Les traitements émergents et les voies de traitement nous ont permis de traiter le stade 1 avec une tendoscopie et les révisions complexes de stade 3 avec des transferts de tendons prévisibles. Comme toujours, nous nous efforçons de continuer à rechercher les résultats de la réparation du tendon péronier pour améliorer la fonction des patients.

Le Dr Pirozzi est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) et occupe le poste de vice-présidente de la région 2 de l’ACFAS. Elle exerce actuellement en pratique privée à Phoenix, Ariz.

Dr.