Traitement de la dysfonction orgasmique chez la femme | GLOWM

Vue d’ensemble historique

Le traitement psychologique de la dysfonction orgasmique féminine est passé de l’investigation de la vie intrapsychique de la femme à l’amélioration de sa relation avec son partenaire.

Les premiers théoriciens expliquaient la dysfonction orgasmique féminine par la vision alors révolutionnaire selon laquelle le comportement sexuel était sain dans la mesure où il favorisait les rôles culturels et biologiques des hommes et des femmes. Ainsi, la femme qui n’était pas satisfaite sexuellement lors d’un rapport génital, qui ne parvenait pas à atteindre un « orgasme vaginal », était considérée comme la victime de son déni névrotique de sa place naturelle de réceptrice passive du pénis masculin. Elle enviait les organes génitaux de son mari. Le traitement s’est concentré sur l’élimination de ses inhibitions internes contre la féminité.33

Bien que les théoriciens du comportement aient écarté le rôle de l’envie du pénis dans l’anorgasmie, ils ont également postulé un lieu de trouble intraféminin : l’orgasme était un réflexe inhibé par un processus de conditionnement en réponse à l’anxiété de la femme concernant sa perte de contrôle pendant l’orgasme. L’objectif du traitement était d’éliminer cette inhibition en apprenant à ne pas détourner l’attention lorsque le réflexe orgasmique commence.17

L’approche de la sexothérapie de Masters et Johnson34 a été l’une des premières à intégrer les deux partenaires dans le traitement. Ils ont suggéré que la pression de performance et l’anxiété qui produisaient des difficultés orgasmiques pouvaient émerger des conflits intérieurs de la femme ou des besoins psychologiques de son partenaire. Quelle que soit la source de l’anxiété initiale, Masters et Johnson ont conclu que les deux partenaires étaient susceptibles de ne plus se concentrer sur les sensations de l’excitation sexuelle en raison de leur souci d’atteindre l’orgasme. Ils ont proposé que le but du traitement soit d’apprendre au couple à devenir des participants plutôt que des critiques de leur vie sexuelle.

Il existe une variété d’approches de la sexothérapie actuelle pour les troubles orgasmiques. La sexothérapie psychodynamique se concentre sur les relations interpersonnelles du couple. Pour ce faire, elle aide chaque partenaire à faire la distinction entre la relation qu’il imagine et les réalités (et les possibilités) de la relation telle qu’elle existe.34 Le traitement comportemental a dépassé l’inhibition individuelle pour inclure l’exploration des cognitions uniques que la femme et son partenaire ont au sujet de son orgasme : le danger de perdre le contrôle des sentiments et du comportement ainsi que l’auto-culpabilisation et les craintes de victimisation. Le traitement cognitif vise à augmenter les expériences sexuelles positives et à modifier les croyances dysfonctionnelles qui sous-tendent les échecs du traitement. Hurlbert et Apt31, par exemple, soulignent que les couples peuvent être tellement ancrés dans leur ressentiment que chacun peut interpréter les ouvertures sexuelles de l’autre comme étant motivées par l’égoïsme.

Les théoriciens systémiques accordent moins d’importance au symptôme de difficulté orgasmique lui-même que les cliniciens cognitivo-comportementaux ou psychodynamiques. Les thérapeutes systémiques considèrent l’anorgasmie comme étant simplement le signe le plus évident de luttes plus larges sur le pouvoir, le contrôle, les rôles et la communication au sein de la relation du couple. Par exemple, les difficultés orgasmiques féminines peuvent être liées non seulement à des problèmes de désir et d’excitation chez la femme, mais aussi à des problèmes d’éjaculation chez l’homme. En fait, la théorie des systèmes suggère que tous les problèmes sexuels doivent être considérés comme une question de discordance entre les partenaires, et non comme le fait qu’un partenaire en veuille trop ou n’en donne pas assez. Le traitement orienté vers les systèmes prend note de la façon dont les femmes ayant des difficultés orgasmiques ne demandent souvent pas ce qu’elles veulent sexuellement, car si elles le font, elles peuvent offenser le souhait de leur partenaire masculin d’être l’autorité sexuelle.29

Une femme iranienne qui est venue pour une sexothérapie a demandé de l’aide pour atteindre un orgasme mais a insisté pour que son traitement exclue son mari. Elle a été élevée en Iran jusqu’à son mariage à l’âge de 16 ans, puis a vécu aux États-Unis pendant les 20 années suivantes. Elle se sentait déchirée entre les messages que chaque culture lui transmettait sur sa vie sexuelle. Alors que son éducation traditionnelle lui avait appris à réprimer ses pulsions sexuelles, ses amis occidentaux avaient éveillé son intérêt pour l’orgasme. Elle ne pouvait pas demander à son mari de l’accompagner en sexothérapie car elle pensait qu’il serait offensé par sa demande de plus de préliminaires (ce qui impliquait qu’il n’avait pas su anticiper et satisfaire ses besoins sexuels).

Plusieurs séances ont porté sur ses contributions personnelles à ses problèmes d’orgasme. Puis la patiente a été encouragée à inviter son mari à une séance pour décrire ses expériences et ouvrir la porte à une discussion sur leur approche du sexe, qui limitait les étreintes romantiques qui l’excitaient. Son conjoint, comme elle l’avait prévu, a exprimé une consternation considérable du fait qu’elle était insatisfaite ; la patiente a commencé à se retirer de sa position dans la session et a appelé plus tard pour annoncer que la famille retournait en Iran pour une visite prolongée, mettant fin au traitement.

En rétrospective, ce cas est un exemple des risques encourus en sous-estimant les contributions systémiques aux problèmes sexuels ; plus précisément, la nécessité de respecter les rôles sexuels culturels qui étaient plus ancrés et liés aux rôles conjugaux que le thérapeute ne l’avait prévu.

Évaluation

On attend des gynécologues et des obstétriciens qui pratiquent aujourd’hui qu’ils soient informés et compétents en matière de sexualité. Une façon d’exprimer cette expertise est de prendre une histoire sexuelle de tout patient qui :

est nouveau dans la pratique

est sexuellement actif

se présente avec des préoccupations concernant les maladies sexuellement transmissibles (MST)

se présente avec une maladie chronique

vit un événement majeur du cycle de vie (puberté, grossesse, ménopause), qui est susceptible de soulever des questions sur l’altération de la réponse sexuelle dans cette nouvelle phase

Se présente pour une consultation post-chirurgicale

Dans l’environnement des soins gérés, lorsque le temps du médecin est compté, une infirmière, un assistant médical ou un travailleur social bien formé peut recueillir les antécédents sexuels. Une alternative consiste à modifier un questionnaire couvrant les antécédents médicaux pertinents pour y inclure des questions sur la contraception, les MST, le type de préservatifs utilisés, l’orientation sexuelle et les difficultés d’excitation, d’orgasme ou de douleur pendant les rapports sexuels. Le médecin peut cependant obtenir des informations précieuses en posant deux questions simples, de manière détendue et objective : (1) « Êtes-vous sexuellement actif et, si oui, avec qui et dans quelles circonstances ? » (2) « Quelles sont vos questions, préoccupations ou difficultés actuelles ? « 15

Le traitement des difficultés orgasmiques chez les femmes doit commencer par une évaluation approfondie des rôles relatifs des problèmes psychologiques, physiques et interpersonnels dans chaque cas. Dans un contexte médical, il convient d’évaluer les contributions physiques à la difficulté, en accordant une attention particulière aux douleurs sexuelles non diagnostiquées et à l’impact de la prescription ou de la consommation de drogues récréatives.

La plupart des troubles orgasmiques chez les femmes, cependant, sont principalement de nature psychologique, et c’est cette variable qui nécessite l’évaluation la plus approfondie. Les sujets qui devraient être abordés lors d’une évaluation approfondie des difficultés sexuelles comprennent un examen de tout le fonctionnement sexuel actuel et un suivi axé sur les problèmes lorsqu’un problème est présenté.

Fonctionnement sexuel actuel

Cette information est nécessaire pour déterminer si la dysfonction orgasmique est permanente, généralisée ou situationnelle. Les clients ont tendance à avoir des croyances non exprimées concernant la source et la cause de leurs difficultés, et ces croyances n’ont pas besoin d’être valides pour avoir une influence puissante sur le résultat du traitement. Ainsi, la capacité du médecin à obtenir les théories de la patiente (et de son partenaire) sur le problème définira la relation comme une relation dans laquelle ces préoccupations sont valables et bienvenues. En fait, les patients ressentent souvent un élan initial d’espoir en réponse à l’intérêt et à l’acceptation par l’interrogateur de ce qui peut être un sujet de honte. Les domaines d’enquête dans une anamnèse sexuelle générale devraient inclure les éléments suivants :

1. Activité sexuelle actuelle

Avec partenaire(s)

Orientation sexuelle

Nombre de partenaires au cours de l’année précédente

Utilisation de contraceptifs

Douleurs sexuelles

MST

Pendant la masturbation

Satisfaction

Problèmes ou questions spécifiques

2. Adéquation des réponses sexuelles

Désir (y a-t-il trop, trop peu, ou le niveau est-il trop différent de celui du partenaire ?)

Excitation (adéquation de la lubrification, excitation subjective)
Orgasme (fréquence, facilité à l’atteindre)

3. Antécédents d’abus sexuels actuels et passés

4. Conditions médicales pouvant affecter le fonctionnement sexuel

(grossesse, ménopause, chirurgie, cancer, arthrite, médicaments)

Recueil d’informations sur la dysfonction orgasmique

Lorsque le patient présente une dysfonction orgasmique ou que l’histoire sexuelle révèle une préoccupation, le médecin doit faire un suivi en posant des questions sur la difficulté particulière. L’objectif est d’obtenir des informations spécifiques de la part de la patiente (et de son partenaire s’il est disponible) sur les points suivants :35, 36, 37

Comment elle définit le problème orgasmique (pour déterminer si le médecin et la patiente partagent la même définition)

Quand le problème a commencé (pour différencier l’anorgasmie primaire et secondaire et identifier tout traumatisme ou maladie connexe)

Si le dysfonctionnement se produit tout le temps ou seulement lors d’activités particulières ou avec des partenaires particuliers (pour distinguer le dysfonctionnement primaire, secondaire et situationnel)

Comment le problème a changé sa vie, ses sentiments, et ses relations (pour évaluer la gravité du dysfonctionnement pour la patiente et pour son partenaire)

Comment elle a essayé de résoudre le problème et comment ses solutions ont fonctionné (pour que le médecin ne suggère pas par inadvertance une approche qui a déjà

Si elle souhaite un traitement pour ce problème (afin qu’une approche puisse être planifiée)

Un problème que le médecin est susceptible de rencontrer dans l’évaluation de la dysfonction orgasmique est la probabilité que seule la femme soit disponible pour l’entretien. Dans un cas de difficulté orgasmique primaire, l’entretien avec le couple est moins crucial car le traitement visera à apprendre à la femme à se porter elle-même à l’orgasme. En revanche, en cas d’anorgasmie secondaire ou situationnelle, il est important d’évaluer la satisfaction sexuelle du couple ainsi que le nombre d’orgasmes obtenus. Il est également important de déterminer si la cause est une attitude, un comportement, une communication sur les besoins sexuels ou des problèmes plus importants dans la relation du couple qui s’expriment dans la sphère sexuelle.

Certains patients sont capables de fournir des informations sur le point de vue du partenaire sur le problème, mais le succès du traitement de la difficulté orgasmique secondaire est souvent le résultat d’une meilleure communication entre les partenaires. Dans ces cas, un entretien conjoint peut être proposé. L’enquête doit permettre de recueillir l’opinion des deux partenaires sur les difficultés orgasmiques de la femme ainsi que leurs sentiments à l’égard du problème. (Est-il ou elle honteux, désintéressé(e), ignorant(e), en colère ou inconscient(e) ? L’un ou l’autre pense-t-il que la facilité orgasmique est liée à la moralité ? Considèrent-ils la difficulté orgasmique comme son problème, le leur ou le sien ?)

Le médecin traitant le patient souffrant de dysfonctionnement orgasmique doit également évaluer la santé psychologique de l’individu et du couple. La femme souffre-t-elle d’une dépression non traitée qui a diminué son excitation sexuelle ? Est-elle tellement troublée par le souvenir d’une expérience sexuelle traumatisante qu’elle est incapable de ressentir le plaisir de l’activité sexuelle actuelle ? L’inquiétude liée à un emploi, à un membre de la famille malade ou à un problème financier la distrait-elle ? L’un des partenaires craint-il que l’autre ait une liaison ou en ait une si le problème n’est pas résolu ?

Après l’évaluation, une décision est prise concernant le traitement approprié. Selon la chronicité du problème et la détresse qu’il a causée, l’obstétricien ou le gynécologue peut choisir de fournir un traitement au cabinet. Dans les cas plus compliqués ou lorsque le médecin n’est pas sûr des résultats de l’évaluation, il peut adresser le patient à un autre spécialiste médical (pour des problèmes physiques concomitants ou une consultation sur les médicaments choisis), à un psychothérapeute (pour des problèmes psychiatriques ou des antécédents traumatiques), à un sexologue (pour des difficultés sexuelles de longue date, des douleurs sexuelles ou un traitement à travers le cycle de réponse sexuelle du désir, de l’excitation et de l’orgasme) ou à un thérapeute de couple (pour des problèmes conjugaux ou de communication).

Bien que les troubles de l’orgasme puissent être traités de diverses manières, certaines lignes directrices aideront le médecin à faire l’orientation et à expliquer son raisonnement au patient. Lorsque la sexothérapie est indiquée pour les femmes célibataires, les traitements individuels et de groupe sont tous deux efficaces. La thérapie de groupe offre une source importante de soutien et d’encouragement et réduit le sentiment d’isolement que ressentent souvent ces femmes.38, 39 Si la patiente fait partie d’une relation stable ou d’un mariage, les résultats sont généralement meilleurs lorsque le couple est traité ensemble. Si l’évaluation révèle de graves problèmes de stabilité psychologique de l’un ou l’autre des partenaires, ou si elle révèle une relation abusive, une thérapie individuelle ou conjugale doit être entreprise avant la thérapie sexuelle de couple.

Traitement de la dysfonction orgasmique primaire

Le traitement peut être assez simple pour l’anorgasmie primaire. La masturbation dirigée (DM) est le traitement de choix.40 La bibliothérapie est souvent suffisante pour aider la femme préorgasmique à atteindre son premier orgasme.28 Le livre Becoming Orgasmic41 de Heiman et LoPiccolo et le livre For Yourself38 de Barbach offrent aux femmes une introduction privée et complète à la masturbation et à l’utilisation de vibrateurs. Si le médecin a établi un environnement sûr et de confiance dans lequel il peut discuter du problème, l’enseignement du DM peut être dispensé dans le cadre médical. Heiman 14 décrit les quatre étapes du DM : (1) Examen de l’historique, du contexte et de la signification des expériences sexuelles antérieures ; (2) Exploration de la relation émotionnelle et physique de la personne avec son corps par l’exploration privée et non sexuelle des parties génitales ; (3) Découverte des schémas d’excitation individuels par les pensées, le toucher et l’imagerie ; et (4) Apprentissage de l’inclusion d’un partenaire dans la nouvelle approche sexuelle. La familiarité du médecin avec l’approche DM lui permettra d’adapter les exercices aux besoins individuels du patient.

Le but du DM est d’initier progressivement la femme à l’exploration agréable de son propre corps. Le médecin peut initier ce processus en pratiquant un examen pelvien éducatif pour aider la patiente à identifier ses organes génitaux et à visualiser son anatomie. Il peut ensuite fournir à la patiente un résumé du processus de DM, qui lui sera présenté dans sa lecture. On lui demandera de consacrer deux ou trois courtes séances (dans un cadre privé, à l’abri des distractions) à la pratique de différents types de toucher (léger ou dur, rapide ou lent, etc.) sur les parties non génitales de son corps. Une fois que la patiente a établi un modèle d’exploration détendue, elle commence des séances d’exploration génitale au cours desquelles elle se concentre sur les sensations elles-mêmes plutôt que sur la création d’une excitation ; en maintenant cette position exploratoire, la patiente évite de se juger ou de se décourager lorsqu’elle ne ressent pas d’excitation immédiate. Enfin, l’utilisation d’un vibrateur est suggérée. À la fin du programme DM, 95 % des patientes auront eu un orgasme. Si l’utilisation prolongée d’un vibrateur ne produit pas d’orgasme chez une femme motivée et préorgasmique, une évaluation médicale plus approfondie est justifiée.29 Un rendez-vous de suivi doit être prévu dans les 2 à 3 mois afin de déterminer les progrès et de maintenir ouvertes les voies de communication entre le médecin et la patiente.

May était une universitaire célibataire de 36 ans dont la relation de dix ans avec son petit ami avait pris fin l’année précédente lorsqu’il l’avait plaquée pour une femme qui, selon lui, était plus réceptive sexuellement. May n’avait jamais aimé le sexe et n’avait jamais eu d’orgasme. Elle a suivi une thérapie sexuelle individuelle et un groupe simultané pour résoudre ces problèmes. May a déclaré qu’elle était sexuellement excitée lorsqu’elle fantasmait seule, mais qu’elle avait perdu cette capacité avec un partenaire. Pendant ces moments « d’excitation », elle dit se sentir « comme si je n’étais même pas dans mon corps ».

Le traitement s’est d’abord attaché à aider May à faire la distinction entre le sentiment d’échec qu’elle éprouvait à propos de ses expériences sexuelles avec son petit ami et le plaisir qu’elle a pu ressentir lors d’une expérience maximale survenue dans un motel « lover’s hideaway », où elle était libérée des inhibitions qu’elle ressentait chez elle. May a rapporté un rêve dans lequel elle séduisait un homme marié pour l’éloigner de sa femme passive et peu attrayante, pour laquelle elle ressentait une grande empathie. May se sentait profondément excitée et poussée à séduire cet homme, même si elle savait que c’était mal. La discussion du groupe sur le rêve a conduit May à révéler que son propre père avait été un mari ouvertement infidèle qui n’avait pas réussi à lui faire comprendre qu’elle était une jeune femme attirante ou intéressante. Sa mère avait été outrée mais avait toléré passivement l’abandon de son mari. Comme d’autres membres du groupe ont révélé des histoires similaires, May a fait le lien entre son propre sentiment de danger à être pleinement sexuelle et la misère de sa mère à propos de ces affaires.

Lorsque le traitement a évolué vers la masturbation dirigée, May a révélé sa naïveté à propos de son propre corps et de sa sexualité, qu’elle a tenté de dissimuler en prétendant être plus sophistiquée qu’elle ne l’était en réalité. May avait délibérément perdu sa virginité à la fin de la vingtaine parce qu’elle en avait assez de faire semblant d’être sexuellement active. Elle n’était pas la seule dans le groupe à se sentir plus fermement ancrée dans l’image corporelle et l’identité de l’enfance que dans la féminité adulte ; c’est pourquoi elle était réticente à faire des devoirs qui impliquaient de regarder son corps nu et de dormir nue. Elle a admis ne jamais s’être masturbée et a fait le lien avec la pression sexuelle persistante et coercitive de son petit ami. May a exprimé sa crainte que ses progrès soient ralentis en raison de l’absence de partenaire ; l’expression de l’envie du groupe qu’elle puisse se concentrer sur son propre plaisir plutôt que sur les besoins d’un partenaire a été une agréable surprise.

Après plusieurs semaines d’hésitation et de doute sur elle-même, May a atteint son premier orgasme lors d’une masturbation avec un vibrateur. Cette expérience a soulagé son sentiment d’être physiquement défectueuse, une crainte qu’elle n’avait jamais partagée. Elle a également conduit à une réévaluation du rejet de son petit ami, car May a fait la distinction entre la version glorifiée du sexe orgasmique qu’il lui avait donnée et le plaisir réel qu’elle a ressenti. May a décrit une acceptation plus riche d’elle-même en tant que femme qui pouvait faire le choix d’atteindre le plaisir sexuel et a quitté le groupe en annonçant son intention de le faire.

Traitement des difficultés orgasmiques secondaires ou situationnelles

La stratégie de traitement n’est pas aussi simple pour les cas où le patient était capable d’avoir des orgasmes avec un partenaire mais n’a pas cette capacité avec le partenaire actuel (secondaire), ou pour les cas où l’objectif est l’orgasme coïtal (situationnel). L’approche thérapeutique doit être fondée sur les rôles relatifs des facteurs physiques, psychologiques et interpersonnels. Par exemple, lorsque le problème d’un couple est la croyance que les orgasmes coïtaux sont les seuls vrais orgasmes, le médecin peut fournir une éducation sur ce sujet et peut confronter et remettre en question cette croyance erronée, en encourageant le couple à élargir son scénario sexuel pour inclure des options qui mettent moins de pression sur les deux partenaires pour y parvenir.

Lorsqu’une orientation plus poussée est nécessaire, le traitement de l’anorgasmie situationnelle devrait inclure une formation en DM afin que la femme apprenne comment se porter à l’orgasme et quelles positions, quels touchers et quels mouvements sont les plus utiles. On peut ensuite enseigner à la femme et à son partenaire la manœuvre du pont, dans laquelle la femme est amenée au point d’orgasme par la masturbation ou par une stimulation manuelle et orale de son amant. Le couple passe ensuite au coït avec une stimulation clitoridienne simultanée jusqu’à ce que l’orgasme soit atteint. Il est utile de demander au couple d’élargir son scénario sexuel afin de consacrer plus de temps à des techniques très excitantes. Si une femme a une préférence pour une technique masturbatoire spécifique, celle-ci doit être intégrée au script sexuel du couple.

Les difficultés orgasmiques secondaires et situationnelles peuvent être traitées par des exercices de concentration sensorielle19, 34 Il peut être utile de renvoyer une patiente à l’un des nombreux ouvrages populaires décrivant la concentration sensorielle, tout comme il est utile de décrire le processus à la patiente et de lui permettre de réagir aux recommandations.35

La concentration sensorielle partage avec le DM l’objectif d’apprendre au couple à cesser de  » spectaliser  » et à commencer à se concentrer sur la sensation réelle de l’échange sexuel. Les exercices consistent à ce que chaque partenaire se fasse caresser par l’autre à tour de rôle. Le couple négocie qui prend l’initiative de la première séance, puis chacun est responsable à tour de rôle de l’initiation. Les premières séances se limitent à des attouchements non génitaux. Le patient est invité à se concentrer sur ses propres sensations sans les évaluer. Il est demandé au couple de ne pas se focaliser sur les sensations et d’éviter les rapports sexuels génitaux.

Les séances progressent ensuite vers les contacts génitaux (les rapports sexuels étant toujours interdits). La technique du  » hand-riding  » est introduite : la femme place sa main sur celle de l’homme lorsqu’il la touche. Elle indique ainsi de manière non verbale comment, où et pendant combien de temps elle souhaite être touchée. L’un ou l’autre des partenaires est autorisé à atteindre l’orgasme pendant cette phase, bien qu’ils soient avertis de ne pas en faire l’objectif.

Le couple progresse ensuite vers des séances de toucher mutuel avec des variations telles que le contact oral-génital et l’utilisation d’huiles ou de lotions pour ajouter de la variété sensuelle. De nombreux couples passent spontanément aux rapports sexuels à ce stade. Sinon, on leur apprend à pratiquer le coït sensuel. Les rapports sensuels seront probablement très différents des techniques coïtales que le couple a pratiquées auparavant, en raison de l’accent mis sur les contacts non génitaux, les caresses et la position recommandée pour les femmes. Le couple est encouragé à pratiquer une pénétration peu profonde sans poussée vigoureuse, combinée à une stimulation clitoridienne directe, à la fantaisie et au jeu du vibrateur.

Eichel et ses collègues42 ont introduit un ajustement de la technique coïtale conçu pour améliorer la capacité du coït homme-supérieur à produire un orgasme féminin. Appelée Technique d’alignement coïtal (CAT), cette position combine l’intimité du contact face à face avec un repositionnement de l’homme (la variante dite de  » l’équitation haute « ) de sorte qu’il y ait un plus grand contact de la tige du pénis avec le clitoris et un mouvement de balancement mutuel (plutôt que de poussée). Les figures 1 et 2 illustrent la technique du CAT.

Les promesses initiales du CAT n’ont pas été reproduites en termes de capacité à augmenter les orgasmes féminins, mais certains couples déclarent aimer son style de coït plus intime.43 Eichel et Nobile ont publié un livre populaire sur la technique qui peut être recommandé aux patients44.

Un exemple intéressant de traitement complet de l’anorgasmie situationnelle s’appelle l’entraînement à la cohérence orgasmique.37 Ce programme, conçu à l’origine pour les femmes ayant un faible désir sexuel, a également donné de bons résultats chez les femmes qui ont des orgasmes peu fréquents. Ce programme, conçu à l’origine pour les femmes souffrant d’un faible désir sexuel, s’est également avéré efficace pour les femmes dont les orgasmes sont peu fréquents. Ce dernier élément répond à la conviction de Hurlbert selon laquelle les femmes dont les partenaires masculins retardent l’orgasme jusqu’à ce qu’elles aient atteint l’apogée seront plus intéressées par les rapports sexuels. La stratégie des « dames d’abord » augmente théoriquement la communication, l’affection et la conscience sexuelle.

Danielle, 39 ans, était un cadre marié sans enfant, habitué à des niveaux élevés de réussite dans sa vie professionnelle et sociale. Elle s’était fixé comme objectif d’atteindre l’orgasme coïtal mais n’y était pas parvenue jusqu’à présent. Elle et son mari ont suivi une thérapie sexuelle, bien que son mari se soit dit satisfait du statu quo. La recherche constante de l’orgasme coïtal par Danielle a entraîné une diminution du désir sexuel. Lorsqu’elle est entrée en thérapie de groupe, elle a annoncé :  » Je serais heureuse si je n’avais plus jamais à faire l’amour « .

Danielle a abordé le traitement de groupe avec la même grande motivation et le même enthousiasme qu’elle a démontré tout au long de sa vie. Elle a assumé le rôle d’assistant leader et a pris de longues notes pendant chaque session. Après plusieurs semaines de participation intellectualisée, Danielle a annoncé qu’elle avait pris un long bain sensuel la semaine précédente et s’était enduit de lotion. La culpabilité qu’elle a ressentie en faisant cela l’a amenée à faire le lien entre son sentiment de honte à l’égard de ses sentiments sexuels et son besoin de contrôler les rencontres sexuelles, d’une part, et son expérience d’abus sexuel dans l’enfance, d’autre part (lorsqu’elle a raconté à ses parents qu’un voisin l’avait molestée, ils l’ont blâmée avec colère). Le soutien empathique du groupe a semblé faire tomber les barrières défensives de Danielle, qui a commencé à parler de la conscience et de l’acceptation croissantes de son corps lors des séances suivantes. L’intérêt de son mari a augmenté lorsque Danielle l’a informé qu’elle voulait se concentrer sur son propre éveil sensuel plutôt que sur les rapports sexuels. Cela a conduit à l’exploration de la dynamique de pouvoir subtile d’être le distancier sexuel plutôt que le poursuivant. Lors d’une séance ultérieure, Danielle a indiqué qu’elle avait eu des rapports sexuels avec son mari et qu’elle avait énormément apprécié. À la fin des séances de groupe, Danielle avait atteint l’orgasme coïtal. Aussi heureux qu’elle ait été de cet accomplissement, Danielle et son mari ont tous deux fait état d’un répertoire sexuel plus large qui n’était devenu possible qu’après que l’orgasme de Danielle ne soit plus le but de chaque rencontre sexuelle.

Bien que la nature directe de ces techniques puisse faire paraître cette approche du traitement simple, Kelly et ses collègues45 soulignent que les couples doivent trouver des moyens de communiquer les préférences sexuelles les plus intimes de la femme s’ils veulent réussir à atteindre éventuellement l’orgasme.37 La préférence d’une femme pour une activité sexuelle particulière n’est pas nécessairement fondée sur la preuve empirique que cette activité est susceptible de produire un orgasme. Par exemple, un cunnilingus prolongé alors que la femme trouve cette activité dégradante ne peut que frustrer le couple et entraîner l’échec du traitement. Le médecin doit aider le couple à répondre à des questions telles que : « La femme souhaite-t-elle avoir un orgasme ? S’engage-t-elle dans le type de jeu sexuel qu’elle trouve excitant ? Si elle apprécie le jeu sexuel, continue-t-il assez longtemps pour maximiser l’excitation ? L’excitation intense ou la sensation d’un orgasme imminent entraîne-t-elle la peur de perdre le contrôle ? »

Lorsque le problème orgasmique ne répond pas à ces techniques, la probabilité augmente qu’il soit lié à d’autres problèmes chez l’individu ou dans la relation. Dans ces cas, il est indiqué de consulter un thérapeute de couple ou un sexologue. Ces traitements supposent une double orientation, dans laquelle le thérapeute équilibre les techniques de réduction des symptômes avec le traitement des problèmes sous-jacents de communication, de résolution des conflits, de pouvoir, de confiance et de contrôle.

Gina, une professionnelle mariée de 40 ans, présentait un dysfonctionnement orgasmique secondaire. Capable de se sentir excitée et orgasmique dans son premier mariage, les approches sexuelles de son second mari la laissaient « complètement révoltée » et « incapable de se sentir femme ». Les traitements de couple et de groupe n’ont été efficaces que dans la mesure où ils ont mis en évidence la difficulté essentielle. Gina dépeint son mari comme violent verbalement et manipulateur sexuellement. Il s’adonnait à toute une série d’activités sexuelles qu’elle considérait comme perverses, notamment le bondage léger et la domination, ainsi que le cunnilingus. Gina, quant à elle, décrivait ses pics sexuels comme des moments de fusion émotionnelle et considérait le cunnilingus comme dégradant.

A mesure que Gina se sentait de plus en plus à l’aise avec ses propres sentiments sexuels, elle a progressivement acquis la conviction que l’insistance continue de son mari à la faire participer à des activités sexuelles qu’elle n’appréciait pas était la preuve de son besoin de pouvoir et de contrôle. Elle est devenue une masturbatrice habile et secrète qui a caché à son partenaire sa sexualité retrouvée. L’insistance du groupe pour qu’elle confronte son mari à ses sentiments a permis à Gina de réaliser qu’une thérapie de couple était essentielle. Elle a reconnu que la lutte pour le contrôle de pratiquement tous les aspects de leur mariage contaminait sa relation sexuelle avec son mari.