A RANZCOG Intrapartum Fetal Surveillance (IFS) Guideline 20141 definíciója szerint a magzati bradycardia a magzati szívfrekvencia (FHR) 100 ütés/perc (bpm) alatt van több mint öt percig. Ez egy egyszerű meghatározás, amely a szakirodalomban meglehetősen következetes. Gyakorlati értelemben azonban a magzati bradycardia hasznos lehet hypoxiás vagy nem hypoxiás eredetűnek tekinteni.
A RANZCOG Fetal Surveillance Education Programban2 (FSEP) a nem hypoxiás magzati bradycardiát alapszintű bradycardiának nevezzük. Más szóval, a nem hipoxiára visszavezethető bradycardiás magzatot. Mivel a RANZCOG IFS-irányelv a normális alapszintű magzati szívfrekvenciát 110-160bpm-ben határozza meg, ez magában foglalja azt a magzatot is, amelynek alapszintű magzati szívfrekvenciája 100 és 110bpm között van.
A (nem hipoxiás) magzati alapvonalbeli bradycardia gyakoribb okai közé tartozik az érett paraszimpatikus rendszer (1. ábra), az anyai gyógyszeres kezelés (nagy dózisú béta-blokkolók), a magzati szívvezetési hiba (szívblokk), vagy esetenként, mint kiderül, az anyai szívfrekvencia véletlenszerű ellenőrzése, különösen aktív vajúdáskor. Ezek a magzatok, sőt az anya is, általában egy vagy több fiziológiailag megnyugtató jellemzőt mutatnak, például rendszeres mozgást, normális alapvonal-variabilitást, gyorsulást vagy akár egyszerű lassulást. Bár a magzati szívblokk vagy az anyai szívfrekvencia véletlenszerű monitorozása végső soron következményekkel járhat a magzat jólétére nézve; e cikk nem ezekre összpontosít.
Az 1. ábrán látható antenatális kardiotokográfiát (CTG) egy primigravid nőnél rögzítették 41+4 hetes terhességben. A nőt utóterhesség miatt figyelték. Az AFI 12 cm volt. A 90-95bpm alapszintű magzati szívfrekvencia, a normális alapszintű variabilitás és gyorsulás mellett ez egy jól oxigénellátott magzat. Ez azonban definíció szerint abnormális CTG. Anyai gyógyszeres kezelés hiányában az alapszintű bradycardia valószínűleg az érett paraszimpatikus idegrendszer eredménye. A magzat jól van.
1. ábra. Magzati alapvonalbeli bradycardia.
A hipoxiás magzati bradycardia olyan időkritikus szívritmus-mintázat, amely azonnali felismerést és megfelelő kezelést igényel. A kutatások egyértelműek, hogy minél hosszabb a bradycardia, annál rosszabb a kimenetel.3 Ha a magzat valóban veszélyeztetett, akkor oxigénnel alul van perfundálva. Az első vonalbeli kezelésnek ezért, és bizonyos mértékig a hypoxia okától függetlenül, a következőknek kell lennie:
- az anya átfektetése a köldökzsinór összenyomódásának korlátozása és a vérnyomás javítása érdekében,
- az anyai vérnyomás szükség szerinti korrekciója; és
- a méh aktivitásának megszüntetése, ha van, 250μg SC terbutalinnal (vagy azzal egyenértékű anyaggal).
A specifikusabb kezelést, beleértve a szülést is, nagyrészt az általános klinikai kép, a bradycardia fiziológiai alapjának értékelése és az első vonalbeli kezelésre adott válasz határozza meg. Hüvelyi vizsgálatot kell végezni a progresszió felmérése, a köldökzsinórprolapsus kizárása, a magzati fejbőrelektróda felhelyezésének megkönnyítése és a szülés lehetséges módjának meghatározása érdekében. Amennyiben a magzati bradycardia fiziológiai alapja bizonytalan, mérlegelni kell az olyan jelző eseményt, mint a szakadás vagy a méh megrepedése.
A tartós magzati hipoxia és az azt követő bradycardia leggyakoribb okai közé tartozik a méh túlstimulációja (tachysystole vagy hypertonus révén),4 az anyai hipotenzió (helyzeti, eljárási vagy altatásos),5 a köldökzsinór tartós összenyomódása, beleértve a köldökzsinórprolapsust, vagy a magzati fej gyors leereszkedése a medencén keresztül. Ritkábban a méhlepény leválása, méhlepény-infarktus, méhrepedés vagy anyai hipoxia lehet az ok.
Szerencsére a legtöbb magzati bradycardiának egyértelmű oka van, és sürgősségi császármetszés nélkül is megfelelően kezelhető. Felismerve, hogy néhány bradycardia ismeretlen etiológiájú, ésszerűen a műtéti szülés előkészítésének részét kell képeznie az általános kezelési stratégiának ezekben az esetekben. Ez különösen akkor fontos, ha a műtő megnyitása késedelmet szenvedhet, például egy kisebb kórházban, munkaidőn kívül. Az előre tervezés kulcsfontosságú ilyen körülmények között.
A bradikardia “ismeretlen etiológiája” túl gyakran egyszerűen a rosszul rögzített méh-túlstimuláció. A klinikusok általában keményen dolgoznak azon, hogy a magzati szívfrekvencia-mintázatot jó minőségben rögzítsék, de ez nem mindig van így a méhösszehúzódások esetében. Az anyai habitus szerepet játszhat ebben, és a méhen belüli nyomáskatéter szerepe, bár hatékony, nem jól meghatározott.
A 2. ábra egy ilyen példát mutat, ahol egy 39+6 hetes terhességű primigravid nőt lassú előrehaladás miatt Syntocinonnal augmentáltak. Egyéb ismert kockázati tényező nem volt. A korábbi CTG 145 bpm-es magzati szívfrekvenciát mutatott, normális alapszintű variabilitással. Alkalmankénti gyorsulások voltak. Elszigetelt, változó lassulásokat észleltek, 30-60 bpm lefelé, 45-60 másodpercig. A méh aktivitását 3-4:10 erősséggel regisztrálták.
2. ábra. Magzati bradycardia a (rosszul rögzített) uterus hyperstimuláció miatt.
A kezelés magában foglalta az anyai átpozícionálást és a Syntocinon abbahagyását. A 04:50-kor végzett hüvelyi vizsgálat vastag elülső méhnyakszájat és közvetlen OP-pozícióban lévő magzatot mutatott ki. A leállás utáni túllövés nyilvánvaló, mivel a magzat kompenzálja a hipoxia időszakát. A nőt császármetszéses szülés céljából a műtőbe szállították, és a baba jó állapotban született. A köldökzsinór artériás és vénás laktátértékei a normál tartományon belül voltak.
A CTG-vel kapcsolatos későbbi értékelés és megbeszélés középpontjában az állt, hogy bár a fájásokat 3-4:10 erősséggel regisztrálták, és a CTG-n “szerénynek” tűntek, a legtöbbjük több mint két percig tartott. Akkoriban nem gondoltak a tokolízisre, és szerencsére nem is volt rá szükség. Ezt a méhaktivitást méh-túlstimulációként (hypertonus révén)6 kellett volna leírni, és a konzervatív kezelést már korábban meg lehetett volna fontolni.
A 3. ábrát egy 40 hetes terhességben lévő, többszörös terhességű nőnél rögzítették. Az auskultáción észlelt lassulást követően megfigyelés alatt állt. A nő a növekvő bélnyomás következtében négykézlábra helyezkedett át. Miközben segítséget kértek és előkészületeket tettek a szülés felgyorsítására, spontán szülés következett be. A bradycardia előtti CTG nagymértékben előre jelzi, hogy a magzat oxigénellátottsága jó, és a baba várhatóan jó állapotban lesz a születéskor. A csecsemő 10:50-kor született enyhén “kábultan”, 7-es és 9-es Apgar-pontszámmal. Újraélesztésre nem volt szükség. A köldökzsinórlaktátumok nem készültek.
3. ábra. Magzati bradycardia a gyors előrehaladás/leszállás/szülés miatt.
A 4. ábrát egy primigravid nőnél rögzítették, akit csökkent magzati mozgások miatt indítottak be terminusban. A méhnyak érését ballonkatéterrel végezték. A ballonkatéter előtti és utáni CTG-k normálisak voltak. Mesterséges membránrepesztést végeztek, tiszta liquor lefolyásával. A Syntocinon-infúziót körülbelül két órával korábban kezdték el. A korábbi CTG 130-135 bpm-es magzati szívfrekvenciát mutatott, normális alapszintű variabilitással. Gyorsulások nem voltak. Elszigetelt, változó lassulásokat észleltek, 30-40bpm 30-45 másodpercig tartó csökkenést. A méh aktivitását 3-4:10 erősséggel regisztrálták.
4. ábra. Magzati bradycardia.
A kezelés ebben az esetben időben és megfelelően történt. Az anyát kezdetben visszahelyezték, és a Syntocinon-infúziót leállították. Hüvelyi vizsgálatot végeztek, amely 5-6 cm-es méhnyaktágulatot mutatott, és nem volt látható köldökzsinór. 250 µg terbutalint adtak be szubkután, miközben a császármetszés előkészítése folyamatban volt. A magzati szívfrekvencia késleltetés utáni túllövése ismét látható. A magzati reakció elhárította a sürgősségi szülés szükségességét. A Syntocinont körülbelül egy órával később kezdték újra adni, miután a magzati szívfrekvencia és az alapszintű variabilitás normalizálódott. Mivel a méhösszehúzódások többsége 90-120 másodpercig tartott, a Syntocinon körültekintő alkalmazásával 3:10-es összehúzódási arányt sikerült fenntartani. Körülbelül hat órával később asszisztált hüvelyi szülés volt a végeredmény, a baba jó állapotban született. Az artériás és vénás köldökzsinórlaktátokat 6,7 és 4,4 mmol/l értékben regisztrálták, ami a hüvelyi szülésnél a normális tartományon belül van.
Míg a terbutalin/tokolízis alkalmazásának vannak ellenjavallatai, mint például a méhlepény szakadása vagy az anyai szívbetegség, valószínűleg ez egy alulhasznosított eszköz a méh túlstimuláció kezelésében. Mellékhatásként anyai és magzati tachycardia várható. A terbutalin alkalmazása következtében fellépő méh atóniával és túlzott vérzéssel kapcsolatos aggodalmakat az irodalom nem támasztja alá, és nagyon rövid felezési ideje miatt valószínűtlen. Fontos, hogy a terbutalin nem állítja le a szülést, hanem megkönnyíti a méhen belüli újraélesztést és időt nyer a kezelési döntések meghozatalához. Rövid felezési ideje miatt a legtöbb nőnél 15 percen belül újra megindulnak az összehúzódások, így a klinikusok egy magzati “stressztesztet” kapnak a kezelési döntések meghozatalához.
Bár néhány magzati bradycardia végül nem kezelhető, ezek a kisebbségben vannak. Azok közül, amelyek megfelelő kezelésre alkalmasak, sok a méh túlstimulációjának eredménye. Mivel a legtöbb jól fejlett, kifejlett magzatnak a megfelelő oxigénellátás fenntartásához legalább 60-90 másodperces méhnyugalomra van szüksége az összehúzódások között, a szülészeti ellátóknak tisztában kell lenniük annak fontosságával, hogy ne csak az összehúzódásokat, hanem a köztük lévő szünetet is megfelelően értékeljék.
Az összehúzódások közötti szünet számít, nem az összehúzódások számolása! A klinikusoknak tisztában kell lenniük a tokolízisre vonatkozó protokolljukkal is, mert a méh túlstimulációja előfordulhat.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum magzati felügyelet klinikai irányelv harmadik kiadása. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.
- The RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Giorn It. Ost Gin. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia CIC Edizioni Internazionali 2013 november-december; 35(6):717-721. ISSN: 0391-9013 Online megjelent 2014 március
- The RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Edward T. Riley MD Labour analgesia and fetal bradycardia. Canadian Journal of Anaesthetics 2003 / 50: 6 / pp R1-R3.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Third Edition. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.