2020-ban a “vírus” egy dolgot jelent: SARS-CoV-2. De alig néhány évvel ezelőtt még a Zika kötötte le a világ figyelmét, amikor a hírek egymás után számoltak be a mikrokefáliás gyermekekről, akik olyan nőktől születtek, akik terhességük alatt fertőződtek meg.
Az orvosok számára nehézséget jelenthet annak megállapítása, hogy egy születési rendellenesség a Zika következménye. A legtöbb fertőzésnek kevés vagy semmilyen tünete nincs, és az anyák nem feltétlenül tudják, hogy ki voltak-e téve a fertőzésnek. Dr. Karin Nielsen különösen emlékszik egy gyermekre, egy mikrokefáliával született 9 hónapos kisfiúra, akit szülei 2018-ban vittek be hozzá, mert a csecsemőnek görcsei lettek.
A gyermek 2017-ben született Mexikóban, amikor a Zika-vírus még ismert volt az amerikai kontinensen, mondja Nielsen, a Los Angeles-i Kaliforniai Egyetem David Geffen School of Medicine gyermekgyógyászati fertőző betegségek specialistája. Az agyi képalkotás meszesedéseket és más jeleket mutatott ki a fiú agyában, amelyek összhangban voltak az expozícióval. Az édesanyja azonban azt mondta, hogy soha nem volt beteg a terhesség alatt.
Mivel a Zika nemcsak szúnyoggal és anyáról magzatra, hanem szexuális úton is terjed, Nielsen szerint az anya valószínűleg tünetmentes fertőzést kapott a férjétől, aki úgy emlékezett, hogy kiütései voltak, amikor 4 hónapos terhes volt. Amikor részt vettek egy kutatási vizsgálatban, mindkét szülő pozitív lett a Zika-antitestekre.
“A gyermeknek a veleszületett Zika-szindróma klasszikus tünetei voltak” – mondta Nielsen. “9 hónapos volt, mikrokefáliája volt, és mal rohamai voltak.”
A kutatók azóta megtudták, hogy az ilyen klasszikus tünetekkel rendelkező gyermekek csak kis hányadát teszik ki azoknak, akiket a születés előtti Zika-expozíció érint – körülbelül 3-5%-át. A vírus a 2016-2016-os járvány idején volt a csúcson, és jelenleg nem okoz járványkitöréseket. De ahogy a kutatók nyomon követték a méhen belül a Zikának kitett gyermekek kohorszait, számos finomabb hatást találtak, amelyeket az orvosoknak nyomon kell követniük, ahogy a gyermekek felnőnek.
“Amikor több száz mikrokefáliás gyermeket látunk, sok ember fertőződött meg” – mondta Nielsen. “A mikrokefália csak a jéghegy csúcsa.”
Korai bizonyítékok
A mikrokefália lehet a magzati Zika-fertőzés legjobban azonosítható tünete, de a kitett gyermekek kohorszait nyomon követő kutatók elkezdtek teljesebb képet alkotni arról, hogyan nézhetnek ki a hosszú távú hatások. A “veleszületett Zika-szindróma” kifejezetten a születés előtti expozíció legsúlyosabb hatásaira utal: mikrokefália, rohamok, agyi bénulás, hallás- és látásproblémák, táplálkozási nehézségek és egyéb fogyatékosságok. De több száz, ha nem több ezer gyermek volt kitéve a Zikának az anyaméhben – Nielsen szerint nem világos, hogy hányan -, és sokan olyan hatásokat mutatnak, amelyek hivatalosan nem minősülnek veleszületett Zika-szindrómának.
A jelenlegi becslések szerint a kitett gyermekek körülbelül egyharmadának van valamilyen neurológiai vagy neurofejlődési problémája, bár a látható hatások előfordulása sokkal alacsonyabb. Idővel ezeknek a hatásoknak az előfordulása ingadozott; egyes fejlődési késések és érzékszervi hiányosságok a gyermekkor későbbi szakaszában jelentkeztek, míg mások – legalábbis néhány gyermeknél – megszűntek.
“Még csak most kezdünk rendelkezni azokkal az adatokkal, amelyekre szükségünk van ahhoz, hogy az eredmények teljes spektrumáról gondolkodhassunk” – mondta Dr. Cindy Moore, a Centers for Disease Control and Prevention’s National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities részlegének veleszületett és fejlődési rendellenességekért felelős főorvosa.
“Ahogy egyre többet és többet tudunk meg, úgy tapasztaljuk, hogy a spektrum kiterjed a kevésbé súlyos formákra” – mondta Moore. “Tudjuk, hogy egyes fertőzéseknél később kezdődnek a problémák.”
A veleszületett Zika-fertőzésben szenvedő csecsemők klinikai jellemzői közé tartozik a mikrokefália, az arthrogryposis, a redundáns fejbőr, az ökölbe szorult kézfej, a térdfolt, a retina elváltozása, a hátsó fossa elváltozásai, a kamratágulat és az agyszövet elvesztése az MRI-vizsgálaton.
A 2018-ban közzétett tanulmányok olyan gyermekek kohorszait írták le, akiknek anyja megerősített vagy feltételezett Zika-fertőzést kapott a terhesség alatt az amerikai francia területeken (Guadalupe, Martinique és Francia Guyana) és a brazíliai Salvadorban. A kutatások értékes korai adatokat szolgáltattak a mikrokefália és más súlyos hatások újszülötteknél való előfordulására vonatkozóan, de megjegyezték, hogy hosszú távú nyomon követésre van szükség.
Az amerikai Zika terhességi és csecsemőregiszter az egyik legnagyobb ilyen kohorsz. A kutatók 2018 augusztusában készítették első jelentésüket a nyilvántartás adatairól. 1450 olyan 1 éves vagy idősebb gyermeket vizsgáltak, akiket neuroimaging vagy szűrővizsgálatokon (fejlődési, látás, hallás) vagy mindkettőn átvettek. 6%-uknál legalább egy születési rendellenességet a Zikával hoztak összefüggésbe, 9%-uknál pedig legalább egy neurofejlődési rendellenességet találtak.
Amint ezek a gyermekek a fejlődési mérföldköveken túl öregszenek, valószínűleg több hatás fog jelentkezni – még azoknál a gyermekeknél is, akiknek a megjelenése és a képalkotás születéskor egészségesnek mutatkozott.
Hosszabb távú követés
Nielsen a UCLA-n és Dr. M. Elisabeth Lopes Moreira, a Rio de Janeiró-i Oswaldo Cruz Alapítvány munkatársa egy több mint 100 gyermekből álló kohorszot követ, akik a 2015-2016-os brazíliai járvány idején Rio de Janeiróban születtek olyan anyáktól, akiknek a terhesség alatt tüneteket mutató, PCR-rel igazolt Zika-fertőzése volt. 2018 decemberében csoportjuk arról számolt be, hogy a súlyos neurofejlődési késés és az érzékszervi zavarok aránya – 131 12-18 hónapos gyermek 14%-a – magasabb volt, mint a korábbi tanulmányokban tapasztaltak.
2019 augusztusában a csoport 216 Zika-vírusnak kitett gyermek neurofejlődési, látási és hallási eredményeit írta le 2 évvel a születés után. A Bayley-III csecsemő- és kisgyermekkori fejlődési skálát használták a kognitív, nyelvi és motoros készségek felmérésére 146 gyermeknél. Negyven százalékuknak átlag alatti vagy nagyon átlag alatti volt a fejlettsége, több mint egyharmaduknak (35%) nyelvi elmaradása volt, 12%-uknak halláskárosodása, 7%-uknak pedig rendellenes szemanatómiája, például fejletlen retina.
A kohorsz 8 mikrokefáliás gyermeke közül kettőnél a rendellenesség váratlanul megszűnt. Bár ez a megállapítás nagy sajtóvisszhangot kapott, Nielsen rámutat, hogy “nem minden mikrokefália egyenlő.”
Egy esetben egy terhességi korához képest kicsire született gyermeknél arányos mikrokefália volt: a baba fejkörfogata megfelelt a mikrokefália kritériumainak, de a csecsemő feje arányos volt a testével, így ahogy a gyermek nőtt, a látszólagos mikrokefália eltűnt.
A másik esetben a gyermek craniosynostosisszal született, amikor a koponya varratai túl korán olvadnak össze – ez egy másik hatás, amelyet a születés előtti Zika-expozíció esetén lehetett megfigyelni, mondta Nielsen. A korrekciós műtét után a gyermek fejkörfogata már nem felelt meg a mikrokefália definíciójának, de a gyermeknek még mindig voltak a veleszületett Zikával kapcsolatos tünetei: fejlődési késés és meszesedés az agyban. Eközben a riói kohorsz két másik gyermekénél másodlagos mikrokefália alakult ki.
Az orvosok egy veleszületett Zika-fertőzött gyermek szemét vizsgálják.
Egy másik, 4 éves korig tartó követéses vizsgálatban Nielsen és munkatársai megállapították, hogy mind a klinikusok, mind a családtagok azt gondolhatják, hogy a mikrokefália nélküli, Zikának kitett csecsemők normálisan fejlődnek, de ez nem biztos, hogy igaz. A mikrokefália nélküli gyermekek közel 70%-ánál a fizikális vizsgálat neurológiai rendellenességeket mutatott, és több mint felüknél a neurológiai rendellenességekkel összefüggő rossz táplálkozás miatt nem tudott gyarapodni.
A kezdeti időszakban egyes gyermekek képesek lehetnek elfedni a finom problémákat. Sarah B. Mulkey, MD, PhD, a washingtoni Children’s National Hospital munkatársainak januárban közzétett tanulmánya és munkatársai 70 olyan, legfeljebb 18 hónapos kolumbiai gyermek idegrendszeri fejlődési eredményeit írták le, akik méhen belül ki voltak téve a Zikának. A gyermekek születéskor normális fejkörfogattal és normális magzati MRI-vel rendelkeztek, de – a tipikusan fejlődő társaikhoz képest – a kommunikáció, a szociális megismerés és a mobilitás pontszámai a standardizált felméréseken az életkor előrehaladtával inkább romlottak.
“Különösen egy nagyon fiatal gyermeknél mindig van lehetőség arra, hogy kompenzáljuk a hiányosságot, és úgy tűnik, hogy legalábbis néhány ilyen gyermek ezt teszi” – mondta William J. Muller, MD, PhD, a Northwestern Feinberg School of Medicine (Chicago, Illinois) gyermekgyógyászatának docense. Amikor a gyerekek idősebbek lesznek, bizonyos viselkedési hatásokat könnyebb lesz értékelni.
“Mivel ezek a gyerekek most közelednek az iskoláskorhoz, az idegfejlődési rendellenességek teljes spektrumának megértése fontos közegészségügyi és oktatási rendszerbeli következményekkel jár” – írja Muller és Mulkey egy kommentárban Nielsen egyik tanulmányáról.”
A zikának kitett csecsemők korrekciós lencsét viselnek a látáskövetés javítása érdekében.
A kutatóknak több akadálya is van a magzati Zika-fertőzés hosszú távú hatásainak megértésében. Sok olyan csecsemő, akiről ismert, hogy méhen belüli expozíciónak volt kitéve, soha nem részesült az ajánlott korai vizsgálatokban, és nem követték őket hosszú távon. Különösen Brazíliában a szegénység, az egészségügyi ellátáshoz való rossz hozzáférés és a túlzsúfoltság mind megnehezítik a felügyeleti erőfeszítéseket, mondta Muller. A gyermekek idegrendszeri fejlődési problémáival kapcsolatos megbélyegzés is csökkentheti az anyák hajlandóságát, hogy részt vegyenek az összes nyomon követési vizsgálaton és értékelésen.
Egyes gyermekeket érinthetett, de soha nem ismerték fel őket, ami megnehezíti a kutatók számára, hogy nyomon kövessék fejlődésüket és teljes képet alkossanak a születés előtti Zika-fertőzés eredményeiről. Muller és Mulkey szerint a Zika-fertőzések mintegy 80%-ában tünetmentes fertőzés fordul elő, bár nem világos, hogy ez a szám a terhesség alatti fertőzésekre is érvényes-e. Mivel a jelenlegi kutatások szinte mindegyike olyan gyermekekkel foglalkozik, akiknek az anyja tünetmentes fertőzést kapott, a vizsgálatok általánosíthatósága korlátozott lehet.
Ezek a valószínűsíthető tünetmentes fertőzések az egyik fő oka annak is, hogy egyik kohorszban sincs összehasonlító csoport.
“Szó szerint több száz dolog van, ami hozzájárulhat vagy okozhat fejlődési problémákat” – mondta Moore a CDC-től, aki megjegyezte, hogy jó lenne egy összehasonlító csoport, hogy tudjuk, mi az, amiért a Zika esetleg nem felelős. Ez azt jelenti, hogy nehéz vagy lehetetlen lenne létrehozni egy olyan kontrollcsoportot, amely hasonló földrajzi és demográfiai jellemzőkkel rendelkezik, mint a kitett gyermekek, egy olyan csoportot, amelyről a kutatók biztosak lehetnek abban, hogy nem volt kitéve.
Az idegfejlődési zavarok az általános népesség mintegy 15%-ánál fordulnak elő, ami megnehezíti annak megállapítását, hogy a Zika okoz-e hosszú távú, kevésbé súlyos fejlődési rendellenességeket a kitett gyermekeknél. A nehézség csak fokozódik az idő múlásával: minél idősebb egy gyermek, amikor a fejlődési problémát felismerik, annál nehezebb visszamenni és azt mondani, hogy a probléma valaminek az eredménye, ami a születés előtt történt, mondta Moore. “Kihívást jelentő terület azt mondani, hogy ez okozta ezt az eredményt”.
A kitett gyermekek folyamatos értékelést igényelnek
A rendelkezésre álló tanulmányok klinikai következményeinek értelmezése szintén kihívást jelent. Nehéz lehet különbséget tenni a központi idegrendszeri és a perifériás károsodás között, így a rossz látás vagy hallás valódi etiológiája megfoghatatlan. A Zika-vírus megtámadhatja mind a látóideget, mind az agynak azt a részét, amely értelmezi azt, amit az ember lát: “Azért nem lát jól, mert az agyának ez a része nem fejlődött ki, vagy csak a szemével van probléma?” mondta Nielsen.
Ha a problémákat nem lehet pontosan azonosítani, nehezebb a sikeres beavatkozás. Ha például a csiga normális, de az agy hangot vagy nyelvet értelmező részében hiányosságok vannak, a hallókészülék nem segít.
A gyermekek által igényelt szolgáltatások és beavatkozások a konkrét fejlődési vagy kognitív hiányosságoktól függnek, függetlenül azok okától. De ha a klinikusok tudják, hogy az ok valószínűleg a Zika-fertőzés, akkor azt is tudják, hogy más hiányosságok után is kutatniuk kell.
A veleszületett Zika-fertőzés valószínűsíthető hatásait mutató gyermekeket tovább kell vizsgálni más lehetséges születési rendellenességek szempontjából, és fejlődési szakemberhez, korai intervenciós szolgáltatásokhoz és családsegítő szolgáltatásokhoz kell irányítani. A gyermektől függően az alapellátók fontolóra vehetik a fertőző betegségek specialistájához, klinikai genetikushoz, neurológushoz vagy más szakemberekhez való beutalást.
Még ha nincs is megerősített fertőzés vagy látható jelek a születéskor, a klinikusoknak továbbra is ébernek kell lenniük a lehetséges expozíciónak kitett gyermekek esetében. Egy nemrégiben közzétett, 120, a brazíliai Paraíba Zika-járvány kitörése idején fogant, csecsemőként, majd 2 éves korában újra megvizsgált gyermekre vonatkozó tanulmány jól példázza, hogy miért. A kutatók kedvezőtlen neurológiai eredményeket és fejlődési elmaradásokat állapítottak meg több olyan gyermeknél, akiknél újszülöttként nem voltak születési rendellenességek fizikai bizonyítékai, de az antitestvizsgálatok kimutatták a lehetséges fertőzést.
“Ebben a járvány utáni időszakban, amikor a Zika terjedése csökkent és a közvélemény kevésbé tudatos – írja Mulkey és munkatársa -, ezeknek a gyermekeknek a nyomon követése most fontosabb, mint valaha.”
Tara Haelle független egészségügyi és tudományos újságíró, könyvszerző. Szakterülete a vakcinákról, a gyermekgyógyászatról, a női egészségről, a mentális egészségről és az orvosi kutatásról szóló tudósítások.
További hírekért kövesse a Medscape-et a Facebookon, a Twitteren, az Instagramon és a YouTube-on. Így küldhet a Medscape-nek cikktippet.