En 2020, « le virus » en est venu à signifier une chose : le SRAS-CoV-2. Mais il y a quelques années seulement, Zika avait l’attention du monde entier, les reportages se succédant pour décrire des enfants atteints de microcéphalie nés de femmes infectées pendant leur grossesse.
Il peut être difficile pour les médecins de déterminer si une anomalie congénitale est le résultat de Zika. La plupart des infections ont peu ou pas de symptômes, et les mères peuvent ne pas savoir si elles ont été exposées. Karin Nielsen, MD, se souvient d’un enfant en particulier, un garçon de 9 mois né avec une microcéphalie dont les parents lui ont amené le nourrisson en 2018 parce qu’il avait commencé à avoir des crises.
L’enfant est né au Mexique en 2017, alors que l’on savait encore que le virus Zika circulait sur le continent américain, explique Nielsen, spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques à la David Geffen School of Medicine de l’Université de Californie à Los Angeles. L’imagerie cérébrale a révélé des calcifications et d’autres signes dans le cerveau du garçon qui étaient compatibles avec une exposition. Mais sa mère a dit qu’elle n’avait jamais été malade pendant la grossesse.
Parce que le Zika se transmet non seulement par le moustique et de la mère au fœtus mais aussi sexuellement, Nielsen pense que la mère a probablement contracté une infection asymptomatique de son mari, qui se souvient avoir eu une éruption cutanée lorsqu’elle était enceinte de 4 mois. Lorsqu’ils ont participé à une étude de recherche, les deux parents ont été testés positifs aux anticorps du Zika.
« L’enfant présentait les symptômes classiques du syndrome congénital du Zika », a déclaré Nielsen. « Il avait 9 mois, il était atteint de microcéphalie et faisait des crises de mal. »
Les chercheurs ont depuis appris que les enfants présentant ces symptômes classiques ne représentent qu’une faible proportion des personnes touchées par une exposition prénatale au Zika – environ 3 à 5%. Le virus était à son apogée pendant l’épidémie de 2016-2016 et ne provoque pas actuellement d’épidémies. Mais en suivant des cohortes d’enfants exposés au Zika in utero, les chercheurs ont constaté de nombreux effets plus subtils que les médecins devront surveiller lorsque les enfants grandiront.
« Lorsque nous voyons des centaines d’enfants atteints de microcéphalie, nous avons eu beaucoup de personnes infectées », a déclaré Nielsen. « La microcéphalie n’est que la partie émergée de l’iceberg. »
Premières preuves
La microcéphalie est peut-être le symptôme le plus identifiable de l’infection fœtale par le Zika, mais les chercheurs qui suivent des cohortes d’enfants exposés ont commencé à dresser un tableau plus complet de ce à quoi pourraient ressembler les effets à long terme. Le « syndrome congénital Zika » fait spécifiquement référence aux effets les plus graves de l’exposition prénatale : microcéphalie, crises d’épilepsie, infirmité motrice cérébrale, problèmes auditifs et visuels, difficultés d’alimentation et autres handicaps. Mais des centaines, voire des milliers, d’enfants ont été exposés à Zika dans l’utérus – on ne sait pas exactement combien, a déclaré Nielsen – et beaucoup présentent une série d’effets qui ne sont pas officiellement qualifiés de syndrome congénital de Zika.
Les estimations actuelles suggèrent qu’environ un tiers des enfants exposés ont un certain type de problème neurologique ou neurodéveloppemental, même si la prévalence des effets visibles est beaucoup plus faible. Au fil du temps, l’incidence de ces effets a fluctué ; certains retards de développement et déficits sensoriels ont commencé à se manifester plus tard dans l’enfance alors que d’autres, au moins chez quelques enfants, se sont résolus.
« Nous commençons tout juste à disposer de certaines des données dont nous avons besoin pour réfléchir à l’ensemble du spectre des résultats », a déclaré Cindy Moore, MD, médecin en chef de la Division des troubles congénitaux et du développement du Centre national des anomalies congénitales et des troubles du développement des Centers for Disease Control and Prevention.
« Au fur et à mesure que nous en apprenons davantage, nous apprenons que le spectre s’étend à des formes moins graves », a déclaré Moore. « Nous savons qu’avec certaines infections, il y a une apparition plus tardive des problèmes. »
Les caractéristiques cliniques des nourrissons atteints d’une infection congénitale à Zika comprennent la microcéphalie, l’arthrogrypose, le cuir chevelu redondant, le poing serré, la fovéa du genou, la lésion rétinienne, les altérations de la fosse postérieure, la dilatation ventriculaire et la perte de tissu cérébral à l’IRM.
Des études publiées en 2018 ont décrit des cohortes d’enfants dont les mères ont eu des infections confirmées ou suspectées de Zika pendant la grossesse dans les Territoires français d’Amérique (Guadalupe, Martinique et Guyane française) et à Salvador, au Brésil. La recherche a fourni des données précoces précieuses sur l’incidence de la microcéphalie et d’autres effets graves chez les nouveau-nés, mais a noté la nécessité d’un suivi à long terme.
Le registre américain des grossesses et des nourrissons atteints du Zika est l’une des plus grandes cohortes de ce type. En août 2018, les chercheurs ont fait leur premier rapport sur les données du registre Ils ont examiné 1450 enfants âgés de 1 an ou plus qui avaient subi une neuro-imagerie ou des dépistages (développement, vision, audition) ou les deux. Chez 6 % d’entre eux, au moins une anomalie congénitale était liée à Zika, et 9 % présentaient au moins une anomalie neurodéveloppementale.
A mesure que ces enfants vieillissent en dépassant les étapes du développement, davantage d’effets se manifesteront probablement – même chez les enfants dont l’apparence et l’imagerie se présentaient comme sains à la naissance.
Suivi à plus long terme
Nielsen à l’UCLA et M. Elisabeth Lopes Moreira, MD, de la Fondation Oswaldo Cruz à Rio de Janeiro, suivent une cohorte de plus de 100 enfants nés à Rio de Janeiro pendant l’épidémie brésilienne de 2015-2016 de mères ayant des infections symptomatiques et confirmées par PCR de Zika pendant la grossesse. En décembre 2018, leur équipe a signalé que les taux de retard neurodéveloppemental sévère et de dysfonctionnement sensoriel – 14% des 131 enfants âgés de 12 à 18 mois – étaient plus élevés que ceux trouvés dans des études antérieures.
En août 2019, l’équipe a décrit les résultats neurodéveloppementaux, visuels et auditifs chez 216 enfants exposés au Zika 2 ans après la naissance. Ils ont utilisé les échelles Bayley-III du développement du nourrisson et du jeune enfant pour évaluer les compétences cognitives, linguistiques et motrices de 146 des enfants. Quarante pour cent d’entre eux avaient un développement inférieur ou très inférieur à la moyenne, plus d’un tiers (35 %) présentaient des retards de langage, 12 % une perte auditive et 7 % une anatomie oculaire anormale, comme des rétines sous-développées.
Dans 2 des 8 enfants de la cohorte atteints de microcéphalie, l’anomalie s’est résolue de manière inattendue. Bien que cette découverte ait fait couler beaucoup d’encre, Nielsen souligne que « toutes les microcéphalies ne sont pas égales »
Dans un cas, un enfant né petit pour l’âge gestationnel présentait une microcéphalie proportionnelle : la circonférence de la tête du bébé répondait aux critères de la microcéphalie, mais la tête du nourrisson était proportionnelle au corps, de sorte que, lorsque l’enfant grandissait, la microcéphalie apparente disparaissait.
Dans l’autre cas, l’enfant est né avec une craniosynostose, dans laquelle les sutures du crâne fusionnent trop tôt – un autre effet observé avec l’exposition prénatale au Zika, a déclaré Nielsen. Après une chirurgie corrective, le périmètre crânien de l’enfant ne correspondait plus à la définition de la microcéphalie, mais l’enfant présentait toujours des symptômes liés au Zika congénital : un retard de développement et des calcifications dans le cerveau. Pendant ce temps, deux autres enfants de la cohorte de Rio ont développé une microcéphalie secondaire.
Les médecins examinent les yeux d’un enfant atteint d’une infection congénitale par Zika.
Dans une autre étude de suivi d’enfants jusqu’à l’âge de 4 ans, Nielsen et ses collègues ont constaté que les cliniciens et la famille peuvent penser que les nourrissons exposés au Zika sans microcéphalie se développent normalement, mais que ce n’est peut-être pas vrai. Près de 70 % des enfants sans microcéphalie présentaient des anomalies neurologiques à l’examen physique, et plus de la moitié avaient un retard de croissance en raison d’une mauvaise alimentation liée à des anomalies neurologiques.
Au départ, certains enfants peuvent être capables de masquer des problèmes subtils. Une étude publiée en janvier par Sarah B. Mulkey, MD, PhD, du Children’s National Hospital de Washington, DC, et ses collègues, décrit les résultats du développement neurologique chez 70 enfants colombiens âgés de 18 mois maximum qui avaient été exposés à Zika in utero. Les enfants avaient un périmètre crânien normal à la naissance et une IRM fœtale normale, mais – par rapport à leurs pairs au développement typique – leurs scores en matière de communication, de cognition sociale et de mobilité lors d’évaluations standardisées ont eu tendance à diminuer en grandissant.
« Surtout chez un très jeune enfant, il y aura toujours une possibilité de compenser un déficit, et il semble qu’au moins certains de ces enfants le fassent », a déclaré William J. Muller, MD, PhD, professeur associé de pédiatrie à la Northwestern Feinberg School of Medicine, à Chicago, Illinois. Lorsque les enfants seront plus âgés, certains effets comportementaux deviendront plus faciles à évaluer.
« Avec ces enfants qui approchent maintenant de l’âge scolaire, la compréhension de l’ensemble du spectre des anomalies neurodéveloppementales a des implications importantes pour la santé publique et le système éducatif », écrivent Muller et Mulkey dans un commentaire sur l’une des études de Nielsen.
Les nourrissons exposés au Zika portent des verres correcteurs pour améliorer le suivi visuel.
Les chercheurs sont confrontés à de multiples obstacles pour comprendre les effets à long terme de l’infection fœtale par le Zika. De nombreux nourrissons connus pour avoir été exposés in utero n’ont jamais reçu les évaluations précoces recommandées et n’ont pas été suivis à long terme. Au Brésil en particulier, la pauvreté, le faible accès aux soins de santé et la surpopulation compliquent les efforts de surveillance, a déclaré M. Muller. La stigmatisation liée aux problèmes de développement neurologique des enfants peut aussi potentiellement réduire la volonté d’une mère d’assister à tous les suivis et évaluations.
Certains enfants peuvent avoir été exposés mais n’ont jamais été reconnus comme tels, ce qui rend difficile pour les chercheurs de suivre leur développement et d’assembler un tableau complet des résultats de l’infection prénatale par Zika. Une infection asymptomatique survient dans environ 80 % des cas d’infection par le virus Zika, mais on ne sait pas si ce chiffre est également valable pour les infections pendant la grossesse, selon Muller et Mulkey. Comme presque toutes les recherches actuelles portent sur des enfants dont les mères ont eu des infections symptomatiques, la généralisation des études peut être limitée.
Ces infections asymptomatiques probables sont également une raison majeure pour laquelle aucune des cohortes n’a de groupe de comparaison.
« Il y a littéralement des centaines de choses qui peuvent contribuer ou causer des problèmes de développement », a déclaré Moore du CDC, qui a noté qu’il serait bien d’avoir un groupe de comparaison afin de savoir ce dont Zika pourrait ne pas être responsable. Cela dit, il serait difficile, voire impossible, de créer un groupe témoin présentant des caractéristiques géographiques et démographiques similaires à celles des enfants exposés, un groupe dont les chercheurs peuvent être certains qu’il n’a pas été exposé.
Les troubles du développement neurologique touchent environ 15 % de la population générale, ce qui rend difficile de déterminer si le Zika est à l’origine d’un ou de tous les troubles du développement à long terme et moins graves chez les enfants exposés. La difficulté ne fait que s’accroître avec le temps : plus un enfant est âgé lorsqu’un problème de développement est reconnu, plus il est difficile de revenir en arrière et de dire que le problème est le résultat de quelque chose qui s’est produit avant la naissance, a déclaré Moore. « C’est un domaine difficile de dire, voilà ce qui a provoqué ce résultat ».
Les enfants exposés ont besoin d’une évaluation continue
Interpréter les implications cliniques des études disponibles est également difficile. Il peut être difficile de faire la distinction entre les atteintes du système nerveux central et les atteintes périphériques, ce qui laisse insaisissable la véritable étiologie d’une mauvaise vision ou audition. Le virus Zika peut attaquer à la fois le nerf optique et la partie du cerveau qui interprète ce qu’une personne voit : « Est-ce que vous ne voyez pas bien parce que cette partie de votre cerveau n’est pas développée, ou est-ce que c’est juste un problème avec l’œil ? ». a déclaré M. Nielsen.
Lorsque les problèmes ne peuvent pas être identifiés précisément, les interventions réussies sont plus difficiles. Si la cochlée est normale, par exemple, mais que la partie du cerveau qui interprète le son ou le langage présente des déficits, un appareil auditif ne sera d’aucune utilité.
Les services et les interventions dont les enfants ont besoin dépendent de leurs déficits développementaux ou cognitifs spécifiques, quelle qu’en soit la cause. Mais si les cliniciens savent que la cause est probablement l’exposition au Zika, ils savent aussi qu’il faut rechercher d’autres déficits.
Les enfants présentant des effets probables de l’infection congénitale par le Zika doivent être évalués plus avant pour d’autres anomalies congénitales possibles et orientés vers un spécialiste du développement, des services d’intervention précoce et des services de soutien familial. En fonction de l’enfant, les prestataires de soins primaires pourraient envisager de l’orienter vers un spécialiste des maladies infectieuses, un généticien clinique, un neurologue ou d’autres spécialistes.
Même en l’absence d’infection confirmée ou de signes visibles à la naissance, les cliniciens doivent rester vigilants avec les enfants qui ont eu une exposition possible. Une étude récemment publiée sur 120 enfants conçus pendant l’épidémie de Zika à Paraíba, au Brésil, évalués en tant que nourrissons puis à nouveau à l’âge de 2 ans, illustre bien pourquoi. Les chercheurs ont identifié des résultats neurologiques défavorables et des retards de développement chez plusieurs enfants qui n’avaient pas de signes physiques de malformations congénitales en tant que nouveau-nés, mais dont les tests d’anticorps ont montré une possible infection.
« En cette période post-épidémique, avec une diminution de la transmission du Zika et une moindre sensibilisation du public », écrivent Mulkey et un collègue, « le suivi de ces enfants est maintenant plus important que jamais. »
Tara Haelle est une journaliste indépendante spécialisée dans la santé et la science et auteur de livres. Elle est spécialisée dans les reportages sur les vaccins, la pédiatrie, la santé des femmes, la santé mentale et la recherche médicale.
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