Hypertonia
Régi klinikusok a kemény, kötött pulzus alapján feltételezték az eklámptikus hipertónia jelenlétét, de a megerősítés sokáig késett a vérnyomásmérési módszerek hiánya miatt. A vérnyomásméréses felvételeket úgy értelmezték, hogy azok artériás hipertóniát mutatnak, de abszolút értékeket nem lehetett meghatározni. Mahomed arról számolt be, hogy az ilyen nyomjelzések szinte minden terhes nőnél hipertóniára utalnak, és arra a következtetésre jutott, hogy “a terhességi görcsöket és az albuminuriát a terhesség alatt az artériás rendszerben fennálló magas vérnyomás hajlamosító állapota magyarázza. “52,53 A hipertóniára utaló szfymográfiás jellemzők a következők voltak: (1) az optimális nyomkövetés eléréséhez szükséges megnövekedett külső nyomás, (2) az árapályhullámtól jól elkülönülő ütőhullám, (3) egy kis dikrotikus hullám és (4) egy elhúzódó árapályhullám. Ma már tudjuk, hogy a normális terhesség hemodinamikai változásai közé nem tartozik a magas vérnyomás, de a megnövekedett szívteljesítmény megváltoztatja a pulzus jellegét. Az ősi kínaiak talán már 4500 évvel ezelőtt felismerték a megváltozott pulzust; a Sárga Császár Belgyógyászati Klasszikusában olvashatjuk: “Amikor a pulzus mozgása nagy, akkor gyermeket vár” (Veith fordítása).54
Ballantyne két eklampsziás és egy súlyosan preeclampsziás nőnél készült sphygmogramok alapján arra a következtetésre jutott, hogy az artériás vérnyomás jelentősen megemelkedik.55 Az egyik beteg 10 órával a szülés után meghalt, és a nyomjelzések azt sugallták, hogy “a szülés befejezése után nagy a hajlam a teljes összeomlásra (az artériás nyomás), és ha nem ellenőrzik, ez addig tart, amíg a halál el nem zárja a jelenetet”. A terminális hipotenzió leírása a végzetes eklampszia számos esetére jellemző, bár túlságosan széles körben általánosított. Galabin ezt írta: “Az eklampsziás állapot alatt készült vérnyomásmérésekből azt tapasztaltam, hogy a pulzus … abnormálisan magas feszültségű, mint Brightnál. “56 Az eklampszia kezelését tárgyalva ezt írta: “Az első kezelésnek aktív purgatívumot kell adni. Ez csökkenti az artériás vérnyomást ….”
A korábbi kutatók erőfeszítései ellenére az artériás vérnyomás mérésének közvetett módszerei csak 1875-ben váltak elérhetővé. Marey, Potain, von Basch és mások műszerei a vérnyomás túlbecsléséhez vezettek, de relatív értékeket adtak. Így Lebedeff és Porochjakow a von Basch-féle vérnyomásmérőt használva megállapította, hogy a vérnyomás magasabb a vajúdás alatt, mint a korai gyermekágyi időszakban57. Vinay Potain készülékét használva megfigyelte, hogy a proteinuriás terhes nőknél megemelkedett a vérnyomás (180-200 mmHg, szemben a normális, az ő módszere szerint legfeljebb 160 mmHg körüli értékkel).58 Az eklámpás hipertónia felfedezését széles körben Vaquez és Nobecourt-nak tulajdonítják, akik megjegyezték, hogy megerősítették Vinay 3 évvel korábban tankönyvében közzétett megfigyeléseit.59 Vinay azonban nem mondott semmit az eclampsia alatti vérnyomásról, és a magas vérnyomású albuminuriás betegeit Bright-kórnak tekintette.58 Wiessner arról számolt be, hogy a vérnyomás eclampsia alatt nagymértékben ingadozik.60
Cook és Briggs Riva Rocci vérnyomásmérőjének továbbfejlesztett modelljét használta, amelyet a mai napig nem sokat változtattak.61 Megfigyelték, hogy a normál terhességnek kevés hatása van a vérnyomásra a szülés megindulásáig, amikor az a méhösszehúzódásokkal együtt emelkedik. A proteinuriás nőknél magas vérnyomást találtak, és a szerzők azt írták, hogy a megnövekedett vérnyomás észlelése egy terhes nőnél “az eklampszia félelmét kell felkeltse”. Megfigyelték, hogy a proteinuria általában magas vérnyomással társult, és úgy vélték, hogy a vérnyomás a jobb útmutató a prognózisra nézve.
A preeclampsia-eclampsia megkülönböztetése a vesebetegségtől és az esszenciális hipertóniától sokáig késett, és bár ma már felismertük, hogy ezek különálló entitások, a helyes diagnózis felállítása gyakran nehéz. Bár Lever az eklampsziás nőknél proteinuriát keresett, mert klinikai hasonlóságot mutattak a glomerulonephritisben szenvedő betegekkel, arra a következtetésre jutott, hogy a betegségek különböznek egymástól, mert az eklampsziás proteinuria a szülés után gyorsan eltűnt.50 Mások azonban a korszakban a proteinuria felfedezésére hivatkoztak, mint a betegségek azonosságának bizonyítékára. Frerichs tankönyvében azt írta, hogy az eklampszia urémiás görcsöket jelent, és ez a felfogás fél évszázadon át fennmaradt.62 Az eklampsziában elhunyt nők boncolása gyakran nem tárt fel az akkor rendelkezésre álló módszerekkel kimutatható veseabnormalitást, de ezt az ellenvetést például Spiegelberg63 megcáfolta. Dőlt betűvel írta: “Az igazi eklampszia a hiányos vesekiválasztás következtében fellépő urémiás mérgezéstől függ”. A hiányt a terhesség által súlyosbított krónikus nefritisznek vagy a veseartériák vasospasmus okozta másodlagos betegségének tulajdonította. Másokhoz hasonlóan ő is azt feltételezte, hogy a vese érgörcs reflexszerűen a méhidegek ingerléséből ered, ezt a hipotézist a modern korban Sophian elevenítette fel.64 A korszellemet tükrözte a Tisztiorvosi Hivatal Könyvtárának Index-katalógusa 1881-es száma. A “Bright-kór” alatt meghatározta: “lásd még: -Puerperalis convulsions.”
A 19. század vége felé a sejtpatológia és a jobb szövettani módszerek fejlődése vezetett a jellegzetes májelváltozás kimutatásához és az eklampszia mint a Bright-kórtól elkülönülő entitás elismeréséhez (Jürgens; Schmorl).65,66 A nem halálos, nem konvulzív hipertóniás betegségek megkülönböztetése sokáig zavaros maradt. A “nefritikus toxémia”, “Schwangerschaftsniere” és “Nephropathie” kifejezések az 1930-as években is fennmaradtak, és az “alacsony vesetartalék” kifejezést még 1926-ban vezették be.
A primer vagy esszenciális hipertónia felismerése viszonylag új keletű, de a terhességgel kapcsolatos jelentőségét csak sok évvel azután ismerték fel, hogy entitásként elfogadták. Allbutt megfigyelte, hogy középkorú és idősebb férfiaknál és különösen nőknél gyakran alakul ki magas vérnyomás, és hogy a vérnyomás emelkedését nem kíséri a vesebetegség egyéb jele.67 Ő az állapotot “senile plethora” vagy “hyperpiesis” néven említette; később Frank “esszenciális hipertóniának” vagy Janeway “hipertóniás szív- és érrendszeri betegségnek” nevezte.68,69 A “szenilis” elnevezésnek elhúzódó hatása volt, és a szülészorvosok úgy gondolták, hogy a szülőképes korú nők nem elég idősek ahhoz, hogy esszenciális hipertónia alakuljon ki.
Herrick és munkatársai felismerték, hogy az esszenciális hipertónia fontos és gyakori összetevője a terhességi hipertóniás betegségeknek.70-72 Kimutatták, hogy amit a szülészorvosok terhesség alatt és után krónikus nephritisnek neveztek, gyakrabban esszenciális hipertónia volt. Herrick írta: “Nagyjából nézve tehát a terhesség toxémiái valószínűleg nem toxémiák. Inkább a mögöttes betegségre való hajlam bizonyítékai. “70 Úgy vélte, hogy az esetek körülbelül egynegyedében van vesebetegség, amely vagy nyílt, vagy a terhesség hozta felszínre. A többieknek szerinte nyílt vagy látens esszenciális hipertóniájuk van. Néhány dolgozatában úgy tűnt, nem tudta eldönteni, hogy az eclampsia és a súlyos preeclampsia okoz-e érbetegséget, vagy annak a terhesség által feltárt és sajátosan színezett megnyilvánulásai. A témával foglalkozó egyik utolsó dolgozatában (Herrick és Tillman) a következőket írta: “Ha ezeket teljesen körülhatároljuk, véleményünk szerint a toxémiáknak csak egy kis töredékében találunk érintett nephritist; hogy a nagyobb szám, beleértve az eklampsziákat, a preeclampsziákat és a késői toxémiák különbözőképpen nevezett enyhébb típusait … a magas vérnyomással járó kardiovaszkuláris betegségen alapuló egységjellemzőket fogunk találni.”72
Fishberg a Hypertension and Nephritis című könyvének negyedik kiadásában tagadta a preeclampsia-eclampsia specifikumát, amelyet az esszenciális hipertónia megnyilvánulásainak tekintett.73 Bár a következő kiadásban (1954) visszalépett ettől a nézettől, az eclampsiát továbbra is “a hypertoniás encephalopathia tipikus változatának” tekintette.74
Dieckmann The Toxemias of Pregnancy című könyvében azt állította, hogy a terhességi hypertoniás zavarokban szenvedő nők mintegy felénél vagy nephritis vagy esszenciális hypertonia áll fenn, de a primer vesebetegség legfeljebb 2%-ot tesz ki.75 Ez a vélemény, amelyben követte és vezette is, széles körű elfogadottságot nyert. Herrick becslése a krónikus vesebetegség gyakoriságáról azonban úgy tűnik, közelebb állt az igazsághoz. Számos, vese biopsziákon végzett vizsgálat jelezte, hogy a nők 10-12%-ánál, akiknél a preeclampsiát klinikailag diagnosztizálják, elsődleges vesebetegség, általában krónikus glomerulonephritis elváltozásai vannak.
.