Complications Post Amputation

Bevezetés

Mint minden műtét, az amputáció is komplikációk kockázatával jár. A sebészek arra törekednek, hogy a végtagot a lehető legjobban helyreállítsák, figyelembe véve a lágyrészek életképességét, a csont hosszát és egyéb anatómiai megfontolásokat. Az alapbetegség és a műtét utáni kezelés azonban szövődményekhez vezethet, amelyek közül a leggyakoribbak a következők:

• Ödéma
• Sebek és fertőzés
• Fájdalom
• Az izomgyengeség és kontraktúrák
• Az ízületi instabilitás
• Autonómiai diszfunkció
• Oszeointegrációs specifikus komplikációk

Low et al. 2879 olyan beteg adatait tekintette át az Egyesült Államokban, akiknél az alsó végtagok traumás sérülését követően nagyobb alsó végtagi amputáció történt. Ebben a betegcsoportban a szövődmények magas arányát fedezték fel, és e betegek legalább 41,8%-ánál legalább egy revíziós amputációt kellett végrehajtani. Ezek a betegek 5,5 nappal tovább maradtak a kórházban azokhoz a betegekhez képest, akik nem estek át revízión. Ebben a populációban a kezdeti traumát követő kompartment-szindróma jelentős előrejelzője volt a műtét utáni komplikációknak.

Ödéma

A csonk ödémája a trauma és a műtét során a szövetek helytelen kezelése következtében alakul ki. Az amputációt követően egyensúlyhiány alakul ki a kapilláris membránokon keresztül történő folyadékátvitel és a nyirokfelszívódás között . Ez a csökkent izomtónussal és inaktivitással együtt a csonk ödémához vezethet. A csonködéma szövődményei közé tartozik a sebfelszakadás, a fájdalom, a csökkent mozgásképesség és a protézisek illesztésének nehézségei.

A műtét utáni csonködéma kezelésére és megelőzésére számos beavatkozást alkalmaznak, többek között kompressziós zoknikat, merev, eltávolítható kötszereket, testmozgást, kerekesszékes csonkdeszkákat és PPAM-támogatást. A BACPAR műtét utáni ödéma kezelésére vonatkozó útmutatója (2012) részletesen ismerteti az e beavatkozások mögött álló bizonyítékokat, és a merev, eltávolítható kötések használatát ajánlja, amennyiben a szakértelem, az idő és az erőforrások lehetővé teszik. Ezen iránymutatás szerint a PPAM segédeszköz, a csonkdeszkák és a kompressziós zoknik szintén rendelkeznek némi bizonyítékkal az ödéma ellenőrzésére, de nem ez a fő funkciójuk. További információért lásd: Az amputáltak műtét utáni akut kezelése.

Sebek és fertőzés

A műtéti sebhely fertőzése amputáció után gyakori, és amellett, hogy növeli a beteg morbiditását, negatív hatással lehet a gyógyulásra, a fantomfájdalomra és a protézis felszereléséig eltelt időre. A csonkfertőzés kockázati tényezői közé tartozik a cukorbetegség, az idős kor és a dohányzás, amelyek mind közös nevezőt jelentenek az amputáltak körében . A drén behelyezése és a varratok helyett a klipszek használata szintén fokozott fertőzési kockázattal jár.

A szakirodalom szerint az Egyesült Királyságban a műtét utáni fertőzések aránya 12-70% között mozog, de ez nagymértékben a csontsebek osztályozásának különbözőségéből adódik. A Centre for Disease Control (CDC) Surgical Site Infection (SSI) Criteria (2008) célja, hogy ezt az osztályozást egységesebbé tegye:

A fertőzés lehetséges következményei közé tartozik a vac terápia, a sebfertőtlenítés és a revíziós műtét. Ez növelheti a kórházi tartózkodás hosszát és a másodlagos megbetegedések, például a tüdőgyulladás vagy a csökkent funkcióképesség kockázatát. A sebeket rendszeresen ellenőrizni kell, hogy a fertőzésre utaló jeleket fel lehessen fedezni.

A seb a műtéti vonal mentén is megnyílhat (dehiszcencia). Ez akkor történik, ha a seb nem elég erős ahhoz, hogy ellenálljon a rá ható erőknek, és azt eredményezheti, hogy izmok és csontok kerülnek szabaddá. Ezek az erők közé tartozik a közvetlen esés (leggyakoribb), a trauma vagy a nyírás. Egyéb okok lehetnek a varratok túl korai eltávolítása vagy a végtag duzzanata. Teljes dehiszencia esetén általában műtéti beavatkozás indokolt.

A következő típusú sebekkel találkozhatunk:

szöveti nekrózis

A rossz szöveti perfúzió iszkémiához és nekrózishoz vezet. Sötét bőrelváltozások, foltos elszíneződés és hámlás figyelhető meg. Ez későbbi sebfelszakadáshoz és dehiszcenciához vezethet. Az életképtelen szövetek kiterjedésétől függően gyakran sebfertőtlenítésre vagy revíziós műtétre van szükség.

Bőrhólyagok

A sebödéma, a csökkent rugalmasság vagy a szoros csonkkötések, valamint a feszességgel alkalmazott ragtapaszok mind növelhetik a felhám súrlódását és a bőr hólyagosodását okozhatják. Hólyagok kialakulhatnak fertőzés, húzódás és allergiás reakció következtében is.

Sinuszok és csontvelőgyulladás

A mély, fertőzött sinus gyakran elfedheti a csontvelőgyulladást és késleltetheti a gyógyulást. A sinus a bőrtől a bőr alatti szövetekig terjedhet, és kezelése gyakran agresszív antibiotikus terápiát foglal magában. Néha a műtét is szóba jöhet, ez azonban hatással lehet a csonk alakjára és a rehabilitációs eredményekre

A The American Academy of Orthotists & Prosthetists

Pain

A fájdalom az amputáció elkerülhetetlen következménye. Az amputációt követő fájdalomról szólva többféle érzéstípusról kell beszélni, amikor az amputációt követő fájdalomról van szó. Némelyik rendkívül fájdalmas és borzasztóan kellemetlen; némelyik egyszerűen furcsa vagy zavaró. Ilyen vagy olyan formában a legtöbb ember tapasztalja őket amputációt követően.

Az amputáció utáni fájdalom izolálódhat a maradék végtagra, vagy jelentkezhet fantomfájdalomként. Sokaknál a fájdalom nem csak a műtét okozta traumából ered, hanem magában foglal egy neuropátiás megjelenési formát is, amelyet fantomfájdalomnak (PLP) neveznek. Ha az amputáció traumás esemény következtében következett be, például katasztrófa esetén, ezt bonyolíthatja az ugyanazon végtagot vagy a test más részeit érintő társult sérülés. A rehabilitáció korai és poszt-akut szakaszában részt vevő gyógytornászok számára kihívást jelent a nociceptív és neuropátiás okok meghatározása, amelyek figyelmet igényelnek a beteg kezelése és ezáltal a hatékony rehabilitáció lehetővé tétele érdekében.

1. Amputáció utáni fájdalom: Az amputáció utáni fájdalmat a seb helyén kell megkülönböztetni a maradék végtag és a fantom végtag fájdalmától. Amputáció után mindhárom együttesen is előfordulhat
2. Maradék végtagfájdalom (RLP): A betegek gyakran érezhetnek fájdalmat vagy érzéseket az amputált testrész melletti területeken. Ezt nevezik maradék végtagfájdalomnak (RLP) vagy csonkfájdalomnak. Gyakran összetévesztik a PLP-vel, és intenzitása gyakran pozitívan korrelál vele.
3. Fantom végtagérzés: Ez az amputáltak többsége számára normális élmény, de nem egy kellemetlen érzés, amelyet a beteg kellemetlennek írhat le. Gyakran könnyű bizsergő érzésként írható le, vagy ilyen esetekben a megnyugtatás a kulcs.
4. Fantom végtagfájdalom (PLP): Neuropátiás fájdalomnak minősül, míg az RLP és az amputáció utáni fájdalom nociceptív fájdalomnak minősül. A PLP gyakran intenzívebb a fantom végtag disztális részén, és súlyosbíthatja vagy kiválthatja fizikai tényezők (a maradvány végtagra gyakorolt nyomás, napszak, időjárás) és pszichológiai tényezők, például érzelmi stressz. Az általánosan használt leírások közé tartozik az éles, görcsös, égő, elektromos, ugrásszerű, összenyomó és görcsös.

Az amputációt követően tapasztalható 4 fájdalomtípuson kívül a klinikusoknak tisztában kell lenniük a társuló patológia által okozott fájdalommal is:

1. Érrendszeri fájdalom – mint például az edzés okozta sántítás vagy érbetegség okozta fájdalom
2. Mozgásszervi fájdalom – a traumás amputáció során elszenvedett egyéb sérülésekből eredő fájdalom, a kóros járásminták által okozott mozgásszervi fájdalom, a normál öregedési folyamatok által okozott fájdalom vagy a maradvány ízületeinek és lágyszöveteinek túlzott kopása.
3. Neuromák – lokalizált fájdalom, helyi tapintással és Tinel- jellel reprodukálható éles/lövő/paraesthesia, LA injekcióval enyhül.

A protézisfájdalom szintén aggodalomra ad okot és okozhatja:

1. Nem megfelelő illeszkedésű foglalat – distalis érintkezés hiánya, elégtelen csontfelszín, túl szoros, túl laza, súrlódást/hólyagokat okozó dugattyúzás
2. Nem megfelelő igazítás és nyomáseloszlás
3. Nem megfelelően felvett protézis, beleértve a zoknik számát/vastagságát
4. Túlzott izzadás/bőrleépülés Verrucus hyperplasia

Kezelések

Az amputáció utáni fájdalom kezelésére számos orvosi/sebészeti és nem orvosi módszer létezik:

• Megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítás
• Betegoktatás
• Ödéma korlátozása
• Kontraktúrák megelőzése
• A mozgásszervi gyengeség és egyensúlyhiány kezelése
• Dezzenzibilizáció – masszázs/kötözés
• Beteg mozgásra bírása, a figyelemelterelés segít
• Korai protézisképzés

Az alábbiakban Peter Le Feurve, a fájdalom iránt érdeklődő fizioterapeuta beszél az amputáltak fájdalomkezeléséről;

Bővebben az amputáltak fájdalomkezeléséről

A fantom végtagfájdalomról

A tükörterápiáról és a fokozatos motoros képalkotásról

Az izomgyengeségről, Kontraktúrák és ízületi instabilitás

Az amputáció után nem ritka, hogy a betegek fájdalmat, izomgyengeséget vagy instabilitást tapasztalnak az amputációhoz közvetlenül nem kapcsolódó struktúrákban. Ezek a kompenzációs struktúrák azok az izmok és ízületek, amelyeknek az amputáció után további funkciókat kell ellátniuk, ami gyakran merevséget, görcsöt vagy fájdalmat eredményez.

Az ágynyugalom és a csökkent mozgásképesség hatásai szintén jól dokumentáltak. A dekondicionálás az izomtömeg csökkenését, a szarkomerek rövidülését, az izomerő csökkenését és a porcos struktúrák változását eredményezi . Ezért döntő fontosságú, hogy az amputált betegek már a műtét utáni 1. napon funkcionális rehabilitációban és személyre szabott edzésprogramokban vegyenek részt. A csípő flexiós kontraktúrák és a térd flexiós kontraktúrák gyakori komplikációk az amputáció után, és jelentősen befolyásolhatják a protézis rehabilitációt.

A kontraktúrák elkerülése érdekében be kell építeni a ROM-gyakorlatokat, valamint a hason fekvést a csípőflexiós kontraktúrák megelőzése érdekében, a csípő abdukciós kontraktúrájának megelőzése érdekében homokzsákot lehet a maradvány mellé helyezni. A csípő flexiós kontraktúrák megelőzése érdekében egy homokzsákot a transtibialis reziduum alsó részére is lehet helyezni, amikor a beteg hason fekszik.

A fizioterápiás rendnek a következő elemekből kell állnia:

• Mozgásterjedelmi gyakorlatok
• Elősítő gyakorlatok
• Feszítések
• Magstabilitási gyakorlatok
• Korai mobilitási gyakorlatok
• Transzfer gyakorlatok
• Balance gyakorlatok
• PPAM segítő és járás re-oktatás

Autonómiai diszfunkció

A komplex regionális fájdalom szindrómák (CRPS) a végtagokat érintő trauma aránytalan következményeként kialakuló neuropátiás fájdalomzavarok. A tünetek közé tartozik a distalis fájdalom, az allodinia és a vegetatív és motoros diszfunkció. A szimpatikus idegrendszer megváltozott kontrollja miatt a maradék végtag forrónak, duzzadtnak és trofikusnak tűnhet.

A CRPS hátterében álló patofiziológiai rendellenességek ismeretének hiánya miatt a kezelésnek multidiszciplinárisnak kell lennie, és többek között neurológusokból, fizioterapeutákból és pszichológusokból kell állnia. Az antidepresszánsok bizonyítottan jótékonyan hatnak a neuropátiás fájdalom csökkentésére az idegblokkolás, a TENS, a fokozatos testmozgás és a mobilizáció mellett.

Osseointegrációs specifikus szövődmények transzfemorális betegeknél

Ritkán előforduló súlyos szövődmények

• Mechanikai: a felépítménycsavarok, felépítmények, rögzítések törései, az implantátum meglazulása

Gyakori kisebb szövődmények:

• Leggyakoribb a felületes fertőzés és a lágyrész-szövődmények

Források

Muszkuloszkeletális szövődmények amputáltaknál: Their Prevention and Management

1. 1.0 1.1 Low EE, Inkellis E, Morshed S. Complications and revision amputation following trauma-related lower limb loss. Injury. 2017 Febr 1;48(2):364-70. (absztrakt)
2. Elizabeth Bouch, Katie Burns, Elizabeth Geer, Matthew Fuller és Anna Rose. Útmutató a multidiszciplináris team számára az alsó végtagamputáltak posztoperatív reziduális ödémájának kezeléséről. BACPAR
3. Airaksinen, O., Kolari, P.J., Herve, R. és Holopainen, R. (1988) Treatment of post- traumatic oedema in lower legs using intermittent pneumatic compression. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 20(1), pp.25-28
4. Engstrom, B és Van de Ven, C (1999). Amputáltak terápiája. Churchill Livingstone.
5. Bouch E, Burns K, Geer E, Fuller M, Rose A. Guidance for the mulfi-disciplinary team on the management of post-operafive residuum oedema in lower limb amputees. BACPAR postoperatív oedema guidance (2012)
6. Coulston, J E, Tuff V, Twine C P, Chester J F, Eyers P S és Stewart A H R (2012) Surgical Factors in the Prevention of Infection Following Major Lower Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 43 (5), pp.556-560
7. 7.0 7.1 Mcintosh J és Earnshaw J J (2009) Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infection after Major Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 37 (6) pp.696-703
8. http://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 Harker J. Wound healing complications associated with lower limb amputation. World Wide Wounds. 2006 Sep;9. Elérhető: www.worldwidewounds.com
10. CM, Kooijmana Dijkstra PU, Geertzena JHB, et al. Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study. Pain 2000;87:33-41
11. MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, et al. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain 2008;131:2181-91.
12. Le Feuvre P, Aldington D. Know Pain Know Gain: Javaslat a fantomfájdalom kezelésének megközelítésére. J R Army Med Corps 2014; 160(1):16-21
13. Gillis A és Macdonald B (2005) Deconditioning in the hospitalised elderly. Canadian Nurse. Vol 101 (6)pp. 16-20
14. Pasquina PF, Miller M, Carvalho AJ, Corcoran M, Vandersea J, Johnson E, Chen YT. Különleges megfontolások a több végtag amputációjával kapcsolatban. Aktuális fizikai orvostudományi és rehabilitációs jelentések. 2014 Dec 1;2(4):273-89. Elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228106/ (Hozzáférés: 2017. november 11.)
15. Ottobock. Izomkontraktúrák amputáció után. Jan 2019.
16. Ottobock. Hogyan előzhetjük meg az amputáció utáni izomkontraktúrákat nyújtó gyakorlatokkal? Jan 2019
17. Wasner G, Schattsneider J, Binder A és Baron R (2003) Complex regional pain syndrome-diagnosztikai mechanizmusok, CNS bevonás és terápia. Spinal Cord. Vol 41. pp. 61-75.
18. Max MB et al. A desipramin, amitriptilin és fluoxetin hatása a fájdalomra diabéteszes neuropátiában. N Engl J Med 1992; 326: 1250
19. 19.0 19.1 Li Y, Brånemark R. Osseointegrated prostheses for rehabilitation following amputation. Der Unfallchirurg. 2017 Apr 1;120(4):285-92.
20. 20.0 20.1 Atallah R, Leijendekkers RA, Hoogeboom TJ, Frölke JP. Végtagamputált egyének csonttal rögzített protéziseinek szövődményei: A systematic review. PloS one. 2018 Aug 9;13(8):e0201821.