Complications Post Amputation

Esittely

Kuten mihin tahansa leikkaukseen, amputaatioon liittyy komplikaatioiden riski. Kirurgit pyrkivät rekonstruoimaan raajan parhaan kykynsä mukaan ottaen huomioon pehmytkudosten elinkelpoisuuden, luun pituuden ja muut anatomiset näkökohdat. Perussairaus ja leikkauksen jälkeinen hoito voivat kuitenkin aiheuttaa komplikaatioita, joista yleisimpiä ovat:

• Ödeema
• Haavat ja infektiot
• Kipu
• Lihasheikkous ja kontraktuurat
• Nivelen instabiliteetti
• Autonominen toimintahäiriö
• Osseointegraatiokohtaisia komplikaatioita

Low et al. tarkastelivat Yhdysvalloissa 2879 potilaan tietoja, joille oli tehty suuri alaraajan amputaatio alaraajoihin kohdistuneiden traumavammojen jälkeen. He havaitsivat, että komplikaatioita esiintyi runsaasti tässä potilasryhmässä, ja ainakin 41,8 prosentille näistä potilaista jouduttiin tekemään vähintään yksi revisioamputaatio. Nämä potilaat viipyivät sairaalassa 5,5 päivää kauemmin kuin potilaat, joille ei tehty revisioamputaatiota. Tässä väestöryhmässä alkuperäisen trauman jälkeinen lokero-oireyhtymä oli merkittävä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ennustaja.

Ödeema

Tyngän turvotusta esiintyy trauman ja kudosten virheellisen käsittelyn seurauksena leikkauksen aikana . Amputaation jälkeen kapillaarikalvojen läpi tapahtuvan nesteen siirtymisen ja lymfaattisen takaisinimeytymisen välillä vallitsee epätasapaino . Tämä yhdessä heikentyneen lihasjänteyden ja passiivisuuden kanssa voi johtaa tyngän turvotukseen. Komplikaatioita, joita tyngän turvotuksesta voi aiheutua, ovat haavan hajoaminen, kipu, liikuntakyvyn heikkeneminen ja vaikeudet proteesin sovittamisessa.

Lukuisia toimenpiteitä käytetään leikkauksen jälkeisen tyngän turvotuksen hallitsemiseksi ja ennaltaehkäisemiseksi, mukaan lukien kompressiosukat, jäykät irrotettavat sidokset, liikuntaharjoittelu, pyörätuolin tyngän laudat ja PPAM-apu. BACPAR:n leikkauksen jälkeistä turvotusta koskevissa ohjeissa (2012) käsitellään yksityiskohtaisesti näiden toimenpiteiden taustalla olevaa näyttöä ja suositellaan jäykkien irrotettavien sidosten käyttöä asiantuntemuksen, ajan ja resurssien salliessa. Tämän ohjeen mukaan myös PPAM-apuvälineillä, kantalevyillä ja kompressiosukilla on jonkin verran näyttöä turvotuksen hallinnasta, mutta se ei ole niiden pääasiallinen tehtävä. Katso lisätietoja kohdasta Amputaatiopotilaan akuutti leikkauksen jälkeinen hoito.

Haavat ja infektiot

Amputaation jälkeinen leikkausalueen infektio on yleinen, ja sen lisäksi, että se lisää potilaan sairastuvuutta, sillä voi olla kielteisiä vaikutuksia paranemiseen, haamukipuun ja proteesin sovittamiseen kuluvaan aikaan. Riskitekijöitä tyngän infektiolle ovat diabetes mellitus, korkea ikä ja tupakointi, jotka kaikki ovat yleisiä nimittäjiä amputoidun väestön keskuudessa . Infektioriskiä lisää myös päätös asentaa dreeni ja käyttää klipsejä ompeleiden sijasta.

Kirjallisuuden mukaan leikkauksen jälkeinen infektioprosentti vaihtelee Yhdistyneessä kuningaskunnassa 12-70 prosentin välillä, mutta tämä johtuu suurelta osin tynkähaavojen luokittelun vaihtelusta. Centre for Disease Control (CDC) Surgical Site Infection (SSI) Criteria (2008) pyrkii yhtenäistämään tätä luokittelua:

Infektion mahdollisia seurauksia ovat muun muassa vac-hoito, haavanpoisto ja uusintaleikkaus. Tämä voi lisätä sairaalassaoloaikaa ja sekundaaristen sairauksien, kuten keuhkokuumeen tai toimintakyvyn heikkenemisen, riskiä. Haavat on tarkastettava säännöllisesti, jotta mahdolliset infektion merkit voidaan havaita.

Haava voi myös avautua leikkauslinjaa pitkin (dehiskenssi). Tämä tapahtuu, kun haava ei ole tarpeeksi vahva vastustamaan siihen kohdistuvia voimia, ja seurauksena voi olla lihaksen ja luun paljastuminen. Näitä voimia ovat esimerkiksi suora putoaminen (yleisin), trauma tai leikkaus. Muita syitä voivat olla ompeleiden liian aikainen poistaminen tai raajan jäänteen turvotus. Kirurginen toimenpide on yleensä aiheellinen, jos kyseessä on totaalinen irtoaminen.

Seuraavan tyyppisiä haavoja voi esiintyä:

Kudosnekroosi

Kudoksen heikko perfuusio johtaa iskemiaan ja nekroosiin. Ihomuutoksia, pilkullisia värimuutoksia ja hilseilyä voidaan havaita. Tämä voi johtaa myöhempään haavan hajoamiseen ja dehiskenssiin . Riippuen elinkelvottoman kudoksen laajuudesta, haavanpoisto tai uusintaleikkaus on usein tarpeen.

Ihon rakkulat

Haavan turvotus, heikentynyt kimmoisuus tai kireät tyvisidokset ja jännittyneinä käytetyt liimasidokset voivat kaikki lisätä epidermiksen kitkaa ja aiheuttaa ihon rakkuloita. Rakkuloita voi muodostua myös infektion, vedon ja allergisen reaktion seurauksena.

Sinukset ja osteomyeliitti

Syvä, infektoitunut sinus voi usein peittää osteomyeliitin ja viivästyttää paranemista. Sinus voi ulottua iholta ihonalaisiin kudoksiin, ja hoitoon kuuluu usein aggressiivinen antibioottihoito. Joskus leikkaus on vaihtoehto, mutta se voi vaikuttaa tyngän muotoon ja kuntoutustuloksiin

Lisätietoa haavan paranemisesta alaraajan amputaation jälkeen The American Academy of Orthotists & Prosthetists.

Kipu

Kipu on amputaation väistämätön seuraus. Amputaation jälkeisiä tuntemuksia on useita eri tyyppejä, joista tulisi keskustella, kun puhutaan amputaation jälkeisestä kivusta. Jotkut niistä ovat äärimmäisen kivuliaita ja hirvittävän epämiellyttäviä; jotkut ovat yksinkertaisesti outoja tai hämmentäviä. Useimmat ihmiset kokevat niitä muodossa tai toisessa amputaation jälkeen.

Amputaation jälkeinen kipu voi rajoittua jäännösraajaan tai se voi esiintyä fantomikipuna. Monilla kipu ei johdu pelkästään leikkauksen aiheuttamasta traumasta, vaan siihen liittyy myös neuropaattinen oire, joka tunnetaan nimellä phantom raajakipu (PLP). Kun amputaatio on seurausta traumaattisesta tapahtumasta, kuten katastrofitilanteessa, tilannetta voi vaikeuttaa samaan raajaan tai muihin kehon osiin kohdistunut samanaikainen vamma. Kuntoutuksen varhais- ja jälkihoitovaiheeseen osallistuville fysioterapeuteille haasteena on määritellä ne nokiseptiiviset ja neuropaattiset syyt, jotka vaativat huomiota potilaan hoitamiseksi ja tehokkaan kuntoutuksen mahdollistamiseksi.

1. Amputaation jälkeinen kipu: Amputaation jälkeinen kipu haavakohdassa on erotettava jäännösraajan ja fantomiraajan kivusta. Amputaation jälkeen kaikkia kolmea voi esiintyä yhdessä
2. Jäännösraajakipu (RLP): Potilaat voivat usein tuntea kipua tai tuntemuksia amputoidun ruumiinosan viereisillä alueilla. Tätä kutsutaan jäännösraajakivuksi (RLP) tai kantakivuksi. Se sekoitetaan usein PLP:hen, ja sen voimakkuus korreloi usein positiivisesti sen kanssa.
3. Phantom Limb Sensation: Tämä on normaali kokemus suurimmalle osalle amputoiduista, mutta se ei ole haitallinen tunne, jota potilas saattaa kuvata epämiellyttäväksi. Usein sitä voidaan kuvata kevyeksi pistelyksi, ja tällaisissa tapauksissa uudelleenvakuuttaminen on avainasemassa.
4. Phantom Limb Pain (PLP): Luokitellaan neuropaattiseksi kivuksi, kun taas RLP ja amputaation jälkeinen kipu luokitellaan nosiseptiiviseksi kivuksi. PLP on usein voimakkaampaa fantomikivun distaalisessa osassa, ja sitä voivat pahentaa tai herättää fyysiset tekijät (jäännösraajaan kohdistuva paine, vuorokaudenaika, sää) ja psykologiset tekijät, kuten emotionaalinen stressi. Yleisesti käytettyjä kuvauksia ovat terävä, kouristava, polttava, sähköinen, hyppivä, murskaava ja kouristava.

Näiden neljän kiputyypin lisäksi, joita voidaan kokea amputaation jälkeen, lääkäreiden tulisi olla tietoisia myös kivusta, joka voi johtua samanaikaisesta patologiasta:

1. Vaskulaarinen kipu – kuten liikunnan aiheuttama klaudikaatio tai verisuonisairauden aiheuttama kipu
2. Tuki- ja liikuntaelimistön kipu – kipu, joka aiheutuu muista traumaattisen amputaation aikana saaduista vammoista, epänormaalien kävelymallien aiheuttama tuki- ja liikuntaelimistön kipu, normaalien ikääntymisprosessien aiheuttama kipu tai nivelten ja pehmytkudoksien liiallista kulumista jäännösraajassa.
3. Neuroomat – paikallinen kipu, terävä/ampuva/puudutus, joka toistuu paikallisella tunnustelulla ja Tinelin merkillä, lievittyy LA-injektiolla.

Proteesikipu on myös huolenaihe, ja se voi johtua mm:

1. Väärin istuva holkki – distaalisen kosketuksen puute, riittämätön luinen kohouma, liian kireä, liian löysä, kitkaa/rakkuloita aiheuttava pisto
2. Vääränlainen linjaus ja paineen jakautuminen
3. Vääränlainen proteesin pukeminen, mukaan lukien sukkien määrä/paksuus
4. Ylimääräinen hikoilu/ihon hajoaminen Verrucous hyperplasia

Hoidot

Amputaation jälkeisen kivun hoitoon on olemassa lukuisia erilaisia lääketieteellisiä/kirurgisia ja ei-lääketieteellisiä menetelmiä:

• Adekvaattinen postoperatiivinen analgesia
• Potilaan koulutus
• Odeeman rajoittaminen
• Kontraktuurien ehkäiseminen
• Lihas- ja liikuntaelimistön heikkouteen ja epätasapainoon puuttuminen
• Desensitisaatio – hieronta/sidonta
• Potilaan liikkeelle saaminen, distraction helps
• Early prosthetic training

Alhaalla kivusta kiinnostunut fysioterapeutti Peter Le Feurve puhuu amputoitujen kivunhoidosta;

Lue lisää aiheesta Amputoitujen kivunhoito

Lue aiheesta Phantom Limb Pain

Lue aiheesta Peiliterapia ja Graded Motor Imagery

Lihasten heikkous, Kontraktuurat ja nivelten instabiliteetti

Amputaation jälkeen ei ole harvinaista, että potilaat kokevat kipua, lihasheikkoutta tai instabiliteettia rakenteissa, jotka eivät liity suoraan amputaatioon. Nämä kompensaatiorakenteet ovat lihaksia ja niveliä, joiden on suoritettava lisätoimintoja amputaation jälkeen, mikä johtaa usein jäykkyyteen, kouristuksiin tai kipuun.

Vuoteessa lepäämisen ja heikentyneen liikkuvuuden vaikutukset ovat myös hyvin dokumentoituja. Kunnon heikkeneminen johtaa lihasmassan vähenemiseen, sarkomeerien lyhenemiseen, lihasvoiman vähenemiseen ja muutoksiin rustorakenteissa . Siksi on ratkaisevan tärkeää, että amputaatiopotilaat osallistuvat toiminnalliseen kuntoutukseen ja yksilöllisiin harjoitusohjelmiin jo ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen. Lonkan fleksiokontraktuurat ja polven fleksiokontraktuurat ovat yleisiä komplikaatioita amputaation jälkeen, ja ne voivat vaikuttaa merkittävästi proteettiseen kuntoutukseen.

ROM-harjoituksia olisi sisällytettävä kontraktuurien välttämiseksi, samoin kuin makuuasentoa lonkan fleksiokontraktuurien ehkäisemiseksi, ja hiekkasäkki voitaisiin sijoittaa residuumin viereen lonkan abduktiokontraktuurien ehkäisemiseksi. Hiekkasäkki voitaisiin myös asettaa transtibiaalisen residuumin alaosaan, kun potilas on makuuasennossa, lonkan fleksiokontraktuurien estämiseksi.

Fysioterapiaohjelmien tulisi koostua seuraavista elementeistä:

• Liikkuvuusharjoitteet
• Vahvistusharjoitteet
• Venyttelyharjoitteet
• Ydinstabiliteettiharjoitteet
• Varhaisen liikkuvuuden harjoittelu
• Transferharjoitteet
• Tasapainoharjoitteet
• PPAM:n apuvälineitä ja kävelyä re-koulutus

Autonominen toimintahäiriö

Kompleksiset alueelliset kipuoireyhtymät (CRPS) ovat neuropaattisia kiputiloja, jotka kehittyvät raajoihin kohdistuvien traumojen epäsuhtaisena seurauksena. Oireita ovat distaalinen kipu, allodynia sekä autonominen ja motorinen toimintahäiriö. Jäännösraaja voi vaikuttaa kuumalta, turvonneelta ja trofiselta sympaattisen hermoston muuttuneen kontrollin vuoksi.

Koska CRPS:n taustalla olevien patofysiologisten poikkeavuuksien ymmärtäminen on puutteellista, hoidon tulisi olla monialaista, ja siihen tulisi kuulua neurologeja, fysioterapeutteja ja psykologeja muutamia mainitakseni. Depressiolääkkeistä on osoitettu olevan hyötyä neuropaattisen kivun vähentämisessä, samoin kuin hermoblokeista, TENS:stä, asteittaisesta liikunnasta ja mobilisaatiosta.

Osseointegraatiokohtaiset komplikaatiot transfemoraalipotilailla

Harvinaiset suuret komplikaatiot

• Mekaaniset: abutmenttiruuvien, abutmenttien, kiinnikkeiden murtumat, implantin irtoaminen

Yleiset pienet komplikaatiot:

• Yleisimpiä ovat pinnallinen infektio ja pehmytkudoskomplikaatiot

Lähteet

Musculoskeletaaliset komplikaatiot amputoiduilla: Their Prevention and Management

1. 1.0 1.1 Low EE, Inkellis E, Morshed S. Complications and revision amputation following trauma-related lower limb loss. Injury. 2017 Feb 1;48(2):364-70. (abstrakti)
2. Elizabeth Bouch, Katie Burns, Elizabeth Geer, Matthew Fuller ja Anna Rose. Ohjeet moniammatilliselle työryhmälle alaraajojen amputaatiopotilaiden postoperatiivisen jäännösödeeman hoidosta. BACPAR
3. Airaksinen, O., Kolari, P.J., Herve, R. ja Holopainen, R. (1988) Treatment of post- traumatic oedema in lower legs using intermittent pneumatic compression. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 20(1), pp.25-28
4. Engstrom, B ja Van de Ven, C (1999). Amputoitujen terapia. Churchill Livingstone.
5. Bouch E, Burns K, Geer E, Fuller M, Rose A. Guidance for the mulfi-disciplinary team on the management of post-operafive residuum oedema in lower ramb amputees. BACPAR post operative oedema guidance (2012)
6. Coulston, J E, Tuff V, Twine C P, Chester J F, Eyers P S ja Stewart A H R (2012) Surgical Factors in the Prevention of Infection Following Major Lower Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 43 (5), s. 556-560
7. 7,0 7,1 Mcintosh J ja Earnshaw J J (2009) Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infection after Major Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 37 (6) s.696-703
8. http://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 Harker J. Wound healing complications associated with lower limb amputation. World Wide Wounds. 2006 Sep;9. Saatavissa: www.worldwidewounds.com
10. CM, Kooijmana Dijkstra PU, Geertzena JHB, et al. Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study. Pain 2000;87:33-41
11. MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, et al. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain 2008;131:2181-91.
12. Le Feuvre P, Aldington D. Know Pain Know Gain: ehdotus fantomraajakivun hoitomenetelmäksi. J R Army Med Corps 2014; 160(1):16-21.
13. Gillis A ja Macdonald B (2005) Deconditioning in the hospitalised elderly. Canadian Nurse. Vol 101 (6)pp. 16-20
14. Pasquina PF, Miller M, Carvalho AJ, Corcoran M, Vandersea J, Johnson E, Chen YT. Erityisnäkökohtia usean raajan amputaation yhteydessä. Ajankohtaisia fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen raportteja. 2014 Dec 1;2(4):273-89. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228106/ (Luettu 11.11.2017)
15. Ottobock. Lihaskontraktuurat amputaation jälkeen. Jan 2019.
16. Ottobock. Miten ehkäistä lihaskontraktuurat amputaation jälkeen venytysharjoituksilla? Jan 2019
17. Wasner G, Schattsneider J, Binder A ja Baron R (2003) Complex regional pain syndrome-diagnostic mechanisms, CNS involvement and therapy. Spinal Cord. Vol 41. pp. 61-75
18. Max MB ym Desipramiinin, amitriptyliinin ja fluoksetiinin vaikutus diabeettisen neuropatian kipuun. N Engl J Med 1992; 326: 1250
19. 19.0 19.1 Li Y, Brånemark R. Osseointegrated protees for rehabilitation following amputation. Der Unfallchirurg. 2017 Apr 1;120(4):285-92.
20. 20.0 20.1 Atallah R, Leijendekkers RA, Hoogeboom TJ, Frölke JP. Luuankkuroitujen proteesien komplikaatiot henkilöille, joilla on raaja-amputaatio: Systemaattinen katsaus. PloS one. 2018 Aug 9;13(8):e0201821.