13.2.2 Diagnosztikai és technikai hibák a lágyrész- és csontos patológia kezelésében
A diagnosztikai és technikai hibák a visszatérő instabilitás elkerülhető okai. A diagnosztikai hibák magukban foglalják a csontdefektusok fel nem ismerését (az elsődleges műtéti kudarcok akár 89%-ában jelen van), a hátsó instabilitást, a többirányú instabilitást vagy a glenohumeralis szalagok (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart és De Beer, 2000; lásd a 13.1. ábrát) felszakadását. Fontos megjegyezni, hogy nem minden vállinstabilitás oka az elülső patológia, és nem minden elülső instabilitás másodlagos Bankart-elváltozás, amely az instabil vállak 65-90%-ában jelen lehet (Gill és Zarins, 2006; Zarins és mtsi., 1993; Bigliani és mtsi., 1998; Rowe és mtsi., 1984; Sugaya és mtsi., 2003). Mint korábban tárgyaltuk, a kudarc etiológiáját teljes anamnézis, fizikális vizsgálat és megfelelő képalkotó vizsgálatok segítségével tisztázzuk, hogy meghatározzuk az instabilitás anatómiai okát. A patológia további megerősítése intraoperatív diagnosztikus artroszkópia során történhet, amely megerősítheti a sikertelen labralis javítást, kizárhatja a hátsó labralis szakadást, vagy dinamikusan felmérheti a Hill-Sachs-léziót.
13.1. ábra. A glenohumeralis ligamentum-nyílás (HAGL-elváltozás) humeralis avulzióját bemutató koronális MRI.
Az ábra a Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine jóvoltából.
A revíziós műtét idején végzett intraoperatív leleteket tartalmazó vizsgálatok segítettek a tartós instabilitás etiológiájának tisztázásában és a lágyrész-javítást követő kudarchoz hozzájáruló technikai hibák felismerésében. Ezek közé tartozik a kapszula megfelelő feszítésének elmulasztása, a glenoid labrum nem anatómiai javítása és a varrathorgonyok helytelen elhelyezése (Lopiz-Morales és mtsi., 2013; Kim és mtsi., 2003; Cho és mtsi., 2009; Creighton és mtsi., 2007; Neri és mtsi., 2007; Sisto, 2007; Meehan és Petersen, 2005). Levine és munkatársai megállapították, hogy a nyitott revíziós műtét során azonosított legfontosabb technikai hiba a túlzott kapszula-redundancia kezelésének elmulasztása volt, amit 50 revíziós betegből 43 (86%) esetében tapasztaltak (Rowe és munkatársai, 1984; Norris, 1993; Norris és Bigliani, 1984). Érdekes módon e vállak közül 11 esetben aszimmetrikusan feszesek voltak az anterosuperior struktúrák is, mint például a felső és középső glenohumeralis szalag, a coracohumeralis szalag, a rotátorintervallum és a subscapularis ín felső szakasza. Ez a technikai hiba korlátozná a külső rotációt oldalsó karral, de lehetővé tenné az instabilitást abdukcióban és külső rotációban lévő karral. Rowe és munkatársai korábban szintén a kapszula túlzott lazaságát állapították meg a vizsgált vállak 83%-ánál, amelyeknél az elsődleges instabilitási műtét nem sikerült (Rowe és munkatársai, 1984), míg Zabinski és munkatársai 44 beteg 91%-ánál, akiknél revíziós stabilizációra volt szükség, a kapszula lazaságát állapították meg (Zabinski és munkatársai, 1999). Meehan és munkatársai azt is megállapították, hogy a nyílt revíziós műtétek során a leggyakoribb lelet a kapszula redundancia és a Bankart-lézió volt (Meehan és Petersen, 2005). A második technikai hiba, amely hozzájárulhat a tartósan instabil vállakhoz, a nem korrigált Bankart-lézió, amelyet Levine és munkatársai a revíziós esetek 46%-ában, Zabinski és munkatársai a revíziós esetek 83%-ában, Marquardt és munkatársai pedig az esetek 100%-ában találtak (Levine és munkatársai, 2000; Zabinski és munkatársai, 1999; Marquardt és munkatársai, 2007). A Levine és munkatársai által azonosított 23 beteg közül kilencnél nem volt újabb trauma, ami azt jelzi, hogy az eredeti sérülést valószínűleg soha nem kezelték megfelelően. Cho és munkatársai tanulmányában a glenoid labrum nem anatómiai rekonstrukcióját három (11,5%) revíziós betegnél is azonosították, akiknél az elsődleges stabilizáció nem sikerült (Cho és munkatársai, 2009). Kim és munkatársai az általuk a revíziós műtétek során azonosított technikai hibákat a következőkben foglalták össze: a capsulolabralis szövet nem anatómiai helyreállítása, a koncentrikus capsulolabralis dudor helyreállításának elmulasztása és a varrathorgonyok proximális rögzítése (Kim és munkatársai, 2002). Végül, ami a tipikus Bankart-javításhoz szükséges varrathorgonyok megfelelő számát illeti, Boileau és munkatársai megállapították, hogy azoknál a betegeknél, akiknél csak három horgonyt helyeztek el, nagy volt a tartós instabilitás kockázata, és ezt a megállapítást Savoie és munkatársai is osztották (Boileau és munkatársai, 2006; Savoie és munkatársai, 1997). Egy hasonló vizsgálatban azonban Voss és munkatársai azt találták, hogy az alkalmazott varróhorgonyok száma nem befolyásolta az eredményeket (Voos és munkatársai, 2010).
A kapszula-lábszár patológián kívül csontsérülés is előfordulhat a glenohumeralis ficam során. A váll csontos anatómiája központi szerepet játszik a váll passzív stabilizálásában a glenoid labrummal, a glenohumeralis szalagokkal, a kapszulával és a rotátorintervallummal együtt (Anakwenze et al., 2011). A patológiás csontos sérülések közé tartozik az akut törésből (lásd a 13.2. ábrát) vagy erózióból eredő glenoidhiány és a posterolaterális felkarcsontfej impaction defektusok, vagy Hill-Sachs-léziók. Ezek a törések eltorzítják a glenohumeralis anatómiát, ami az érintett csontok természetes domborúságának vagy homorúságának elvesztését eredményezi, így csökken az ízületi megfelelőség és az ízületen belüli felület (Mauro et al., 2011). Az is feltételezhető, hogy a csontdefektusok megzavarják a központi idegrendszer és az ízületi propriocepció neuromuszkuláris elemei közötti útvonalat, így növelve a betegek ficamra való fogékonyságát (Anakwenze et al., 2011).
13.2. ábra. 44 éves férfi s/p akut esés ficammal. Akut anteroinferior glenoidtörést (csontos Bankart) mutató 3D CT-rekonstrukció (sagittalis).
Az ábra a Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine jóvoltából.
Az anteroinferior glenoidális perem akut törését – csontos Bankart-törést – vagy erózióját többszörös ficam vagy subluxáció után a vállak 8%-a és 95%-a között számoltak be visszatérő glenohumeralis instabilitás esetén (Itoi et al., 2003; Saito et al., 2005). A glenoiddestrukció jelentőségét szemléltetendő, az elülső instabilitás miatt artroszkópos kezelésen átesett 53 beteg közül 11-nél fordított csigolya volt, átlagosan 36%-os glenoid csontveszteséggel (Lo és mtsi., 2004). Így minden öt elülső instabilitást diagnosztizáló betegből egynél előfordulhat olyan mértékű csontvesztés, hogy a lágyrész-stabilizáció alternatíváját kell megfontolni. Itoi és munkatársai szerint a transzplantációt igénylő hatás kritikus mérete 21% volt, amit egy cadaver modell alapján határoztak meg, míg Bigliani és munkatársai minden olyan esetben, amikor a defekt meghaladja az elülső-hátsó szélesség 25%-át, coracoid átültetést javasoltak az instabilitás megelőzése érdekében (Bigliani és munkatársai, 1998; Saito és munkatársai, 2005; Itoi és munkatársai, 2000). Másrészt Hill-Sachs-lézió a váll elülső szubluxációjában szenvedő betegek 25%-ánál, az első elülső ficamban szenvedő betegek 65-71%-ánál és a visszatérő elülső instabilitásban szenvedő betegek 100%-ánál fordulhat elő (Anakwenze és mtsi., 2011; Chen és mtsi., 2005; Taylor és Arciero, 1997). A Hill-Sachs elváltozások csökkentik a felkarcsontfej rotációs ívhosszát a glenoidon, és a kar abdukcióban és külső rotációban lévő karral az elülső glenoidszegélyt érinthetik (Burkhart és De Beer, 2000; Burkhart és Danaceau, 2000).
A lágyszöveti javítások nem megfelelőek a stabilitás helyreállításában jelentős csontpatológia mellett. Minden olyan betegnél, aki elülső váll-instabilitással jelentkezik nagy energiájú sérüléssel összefüggésben, későbbi ficam vagy minimális erőt igénylő szubluxációval járó, nagy gyanúval kell számolni a csontdefektusokra (Piasecki és mtsai., 2009). Mint minden instabilitás esetén, ortogonális nézetű röntgenfelvételekre van szükség, azonban a további nézetek pontosabbak a csontos elváltozások diagnosztizálásában. Ezek közé tartozik a Stryker-horpasz és a belső rotáció anteroposterior nézete a Hill-Sachs-léziók esetében, valamint a West Point és Bernageau glenoidprofil nézete a glenoidhiány esetén (Mauro és mtsai., 2011; Anakwenze és mtsai., 2011; Rozing és mtsai., 1986). Bár a speciális röntgenfelvételek hasznosak lehetnek a csontos elváltozások diagnosztizálásában, a CT-képalkotás az elsődleges képalkotó mód a glenoid csontveszteség számszerűsítésére és a nem anatómiai rekonstrukciós javítás jelöltjeinek értékelésére (Itoi és mtsi., 2003; Piasecki és mtsi., 2009; Provencher és mtsi., 2010). A műtét előtti CT-vizsgálat például képes volt pontosan megjósolni a Latarjet-eljárásra alkalmas betegek 96%-át, akik az artroszkópos értékelés alapján ≥ 25%-os glenoid csontvesztést állapítottak meg (Chuang és mtsi., 2008). A CT-vizsgálat a felkarcsont feji elváltozások esetén is a csontvesztés legjobb számszerűsítését teszi lehetővé, bár az arany standard diagnosztikai vizsgálat a beékelődő Hill-Sachs-elváltozásra a dinamikus artroszkópos vizualizáció.
A stabilizáló eljárások után tartósan instabil betegek nagy százalékánál a műtét után felismert csontdefektusok vannak. Burkhart és munkatársai például 194 artroszkópos Bankart-javítás esetén 67%-os kiújulási arányról számoltak be inverz-pear glenoid jelenlétében, szemben a glenoiddefektus nélküli betegek 4%-os kiújulási arányával (Burkhart és De Beer, 2000). Összességében a sikertelen betegek 45%-ának volt ≥ 25%-os csontvesztése, és a betegek 100%-ánál Hill-Sachs elváltozás volt (Burkhart és De Beer, 2000). Ugyanez a tanulmány elemezte továbbá a kontakt sportolókat, akiknél a csontdefektus nélküli betegeknél 6,5%-os kiújulási arányt tapasztaltak, szemben a defektusokkal rendelkező betegek 89%-ával, ami arra utal, hogy ezek a betegek igen fogékonyak a tartós traumás instabilitásra. 2006-ban Boileau és munkatársai prospektív módon áttekintették 91 egymást követő beteg eredményeit, akiknél artroszkópos stabilizációt végeztek a váll elülső elülső traumás instabilitásának visszatérő, varratos horgonyokkal történő helyreállítása miatt (Boileau és munkatársai, 2006). Átlagosan 36 hónap elteltével a betegek 15,3%-ánál tapasztaltak perzisztáló instabilitást, és a szerzők megállapították, hogy a kiújulás aránya jelentősen megnövekedett azoknál a betegeknél, akiknél a glenoid több mint 25%-át érintő glenoid csontdefektus, valamint nagy Hill-Sachs-lézió volt jelen. 2010-ben Voss és munkatársai azt találták, hogy a nagy Hill-Sachs-lézió jelenléte, amelyet > 250 mm-nek definiáltak, az instabilitás jelentős kockázati tényezője (Voos és munkatársai, 2010), Flinkkila és munkatársai pedig visszamenőleg azt találták, hogy a Hill-Sachs-lézió statisztikailag szignifikáns, 3,3-as esélyhányados a műtéti stabilizációt követő tartós instabilitás tekintetében (Flinkkila és munkatársai, 2010). Ahmed és munkatársai megállapították, hogy az elülső instabilitás miatt artroszkópos stabilizációval kezelt 302 beteg retrospektív elemzése során a 40 beteg közül, akiknél nem sikerült az artroszkópos stabilizáció, 26 (65%) betegnél volt beékelődő Hill-Sachs-lézió, és 18 (45%) betegnél volt ≥ 25%-os glenoiddestrukció (Ahmed és munkatársai, 2012). A < 25%-os glenoid csontveszteséggel rendelkező és Hill-Sachs-léziót nem mutató betegeknél 5,5%-os volt a sikertelenség aránya, szemben a mindkét elváltozással rendelkező betegek 51,5%-os sikertelenségi arányával. Végül több tanulmány is megjegyezte, hogy a revíziós műtét leggyakoribb oka a glenoid csontvesztés (Kirkley és mtsi., 1999; Levine és mtsi., 2000; Brophy és Marx, 2009; Youssef és mtsi., 1995).