Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Department of Surgery
University of California San Francisco
San Francisco, CA
Pennsylvania State University
College of Medicine
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Chief Resident
General Surgery
University of California
San Francisco?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Attending
Department of Pathology
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
Attending
Department of Surgery
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
A hasi heg endometrioma fájdalmas, lassan növekvő tömegként jelentkezik a sebészeti hegben vagy annak közelében. Diagnosztikai kihívást jelent az orvosok számára, és gyakran eredményezi az általános sebészhez való beutalást bemetszéses sérvjavítás céljából. Mivel a hasi heges endometriómákat az általános sebészek nem ismerik fel eléggé, ezeket az elváltozásokat ritkán diagnosztizálják műtét előtt. A hasi heges endometrioma jellemzőinek fokozott ismerete lehetővé teszi az általános sebészek számára, hogy ezt az állapotot a fájdalmas hasi csomók differenciáldiagnózisába felvegyék, ezáltal javítva a műtét előtti diagnózist.
Az endometriomát az endometriózis vagy az ektopikus endometriumszövet jól körülírt tömegeként határozzák meg.1,2 Az orvosi szakirodalomban az endometrioma leírására használt terminológia változó, és a hasi sebészeti heghez társuló endometrioma jelenlétét sebészeti hegnek, metszéses, szubkután vagy hasfal-endometriomának nevezik.
A sebészeti heges endometriomákat, különösen a császármetszéses és méheltávolító metszésekhez kapcsolódóakat jól leírja a nőgyógyászati irodalom, de az általános sebészek körében kevésbé ismertek. A műtéti heg endometrioma jellemzően lassan növekvő, fájdalmas hasi tömegként jelentkezik egy korábbi műtét helyén vagy annak környékén. Jelentős eltérések vannak azonban, mivel egyes daganatok igen gyorsan nőnek, mások pedig nem okoznak fájdalmat. Az endometrióma nem specifikus jellege diagnosztikai kihívást jelent, és gyakran tartják metszéssérvnek, varratgranulómának, tályognak, lipómának vagy számos más állapot valamelyikének, amíg a műtéti kimetszés és a szövettani vizsgálatok meg nem erősítik a diagnózist.3-5 Az endometrióma pontos diagnózisa fontos a betegséggel járó fájdalom és szorongás enyhítése, a megfelelő műtéti kezelés elérése és a további posztoperatív diagnosztikai vizsgálatok elkerülése érdekében. Egy császármetszés során végzett Pfannenstiel-metszéssel összefüggő műtéti heg endometrioma esetéről számolunk be. Az endometriomát kezdetben metszéssérvnek gondolták.
Egy esetről szóló beszámoló
Egy 26 éves nőt háziorvosa metszéssérv gyanúja miatt általános sebészeti konzultációra utalt. A beteg 2 évvel korábban császármetszéssel hozott világra egy gyermeket, és a közelmúltban fájdalmas csomó alakult ki a Pfannenstiel-metszés oldalsó oldala mentén. Megjegyezte, hogy a fájdalom ezen a helyen a menstruáció alatt súlyosbodott.
A beteg kórtörténetében szerepelt szájüregi herpesz, terhesség alatti magas vérnyomás és tünetmentes időszakos szívdobogás. Egyetlen gyógyszere a napi szájon át szedhető fogamzásgátló volt. Sebészeti anamnézisében szerepelt a 2 évvel korábbi császármetszés és egy 9 évvel korábbi elektív abortusz. Endometriózis nem szerepelt a kórtörténetében.
A fizikális vizsgálat során a bal oldalán, a Pfannenstiel-heg felett egy fix, kemény hasi tömeget találtak. Bár tapintható fasciális defektus volt jelen, a körülbelül 3 x 4 cm-es tömeg nem volt redukálható. Mivel a tömeg nem tűnt valódi bemetszéses sérvnek, a betegnél ultrahangvizsgálatot végeztek, amely kerek, hypoechoikus, extrafaszciális, extramuszkuláris tömeget mutatott ki a bal bőr alatti területen (1. ábra). Ez a lelet a hasi heges endometrióma diagnózisához vezetett.
A beteggel és családjával való megbeszélés és a tájékozott beleegyezés megszerzése után a betegnél elvégezték a hasi tömeg kimetszését. A műtéti metszéssel eltávolítottak egy 3 x 3 cm-es tömeget a bőr alatti szövetből, közvetlenül az elülső hasfal fasciája felett (2. ábra). A fennmaradó defektus nem mutatott teljes vastagságú hasfali érintettséget; azonban felületesen a fascia némi elhalványulása volt tapasztalható. A sebet a lezárás előtt alaposan átmostuk meleg, normál sóoldattal.
A hasi massza durva vizsgálata félig szilárd vágási felületet mutatott, legfeljebb 0,4 cm átmérőjű, sötétbarna anyaggal kitöltött cisztás struktúrákkal (3. ábra). Az endometrióma diagnózisát a kimetszett tömeg szövettani vizsgálata megerősítette, amely az endometriózis három jellegzetességét mutatta: jóindulatú endometrium mirigyek, endometrium stroma és barna pigmenttel teli makrofágok (4. ábra).
Edöntés
Az endometrióma az endometriózis tömege, egy jóindulatú rendellenesség, amelyet az endometrium mirigyeinek vagy strómájának jelenléte és burjánzása jellemez a méhen kívüli rendellenes helyeken. A méhen belül az endometrium mirigyek feladata a méhnyálkahártya előkészítése a magzati beágyazódáshoz. A méhen kívül a méhen kívüli méhnyálkahártya-szövet továbbra is burjánzik, nyálkát választ ki és ciklikusan vérzik. Az ektopikus sejtek e folyamatos proliferációja hozzájárul az endometrioma kialakulásához, miközben a vérzés és a váladék, valamint a hasi műtéten átesettek.7 Az extrakelvi endometriózis, bár ritkábban fordul elő, a szív és a lép kivételével minden szervrendszert érinthet.
Az intrakelvi endometriózis és az extrakelvi endometrioma közötti kapcsolat nem egyértelmű. Az extrapelvikális endometriómával jelentkező betegek mindössze 26%-ának van intrapelvikális endometriózisa is.8 Az intrapelvikális endometriózis megerősített diagnózisával rendelkező nők közül csak 1,6%-nál találtak olyan extrapelvikális endometriómát, amely metszéses vagy köldöki endometriómaként jelentkezett.5 A hasfal a leggyakoribb helye az endometriózis extrapelvikális manifesztációjának, az endometrioma általában, de nem mindig a műtéti heg közelében alakul ki.9 A hasfal endometrioma általában a bőr vagy a bőr alatti szövetekre korlátozódik, bár esetenként a rectus abdominus izom is érintett.
A műtéti heg endometrioma viszonylag ritka, és általában császármetszéshez vagy méheltávolításhoz kapcsolódik. A császármetszés utáni előfordulását nehéz meghatározni, de a becslések 0,03% és 0,47% között mozognak.5 A műtéti heg endometrioma legmagasabb előfordulási arányával (2%) a hysterotómiával végzett terhességmegszakítás a terhesség középső szakaszában jár együtt, amelyet sokkal ritkábban végeznek, mint a császármetszést vagy a méheltávolítást.2 Bár a műtéti heg endometrioma számos más bemetszéssel összefüggésben is előfordulhat, általában nőgyógyászati vagy szülészeti beavatkozásoknak tulajdonítják, és 1-20 évvel a műtét után alakul ki.2 Nem azonosították, hogy a császármetszési metszés egy bizonyos típusa nagyobb vagy kisebb kockázattal járna az endometrióma kialakulására; azonban azokban az esetekben, ahol a metszés típusát megadták, a Pfannenstiel-metszés gyakrabban járt endometriómával, mint a középvonali metszés.10 Az intrapelvikális petefészek-endometrióma bal oldali hajlamossága ismert,11 de az extrapelvikális endometriomának nem azonosították a preferenciális helyzetét. Ritkán alakul ki endometrioma műtéti heg hiányában, és ezekben az esetekben a hasfal izmaihoz tapad vagy beszivárog. A heg nélküli endometrioma patogenezise, amelyről általában úgy gondolják, hogy retrográd menstruáció vagy metaplázia eredménye, különbözik a műtéti heges endometriomától, amely általában egy sebészeti beavatkozás során történő mechanikus átültetés eredménye.3,9
A mi esetünk legtöbb jellemzője, mint például a beteg orvosi és műtéti anamnézise, tünetei és a fizikális vizsgálati leletek a műtéti heges endometrioma nagyon tipikus megjelenését mutatják. Tudomásunk szerint nem volt egyidejűleg kismedencei endometriózis, ami a legtöbb extrapelvi endometriomával jelentkező betegnél elvárásunk szerint nem fordul elő. Az intrakismedencei endometriózisra jellemző rizikófaktorok egyike sem fordult elő, amelyek közé tartozik az endometriózis előfordulása a családban, a korai menarche, a rövid menstruációs ciklus (< 27 nap), a menstruáció hosszú időtartama (> 7 nap), a nulliparitás, a késői gyermekvállalás, valamint a méh vagy a petevezeték hibái. Bár az intrapelvikális endometriózis gyakoribb betegünk korcsoportjában (25-30 év), az extrapelvikális endometriózis általában 35 és 40 év közötti nőknél jelentkezik.
A műtéti heg endometrioma etiológiája egyszerű, és magában foglalja az endometrium vagy placenta sejtek mechanikus transzplantációját a sebbe a műtéti beavatkozás során4. A műtéti heg endometrioma megelőzésére a sebzárás előtt a műtéti terület alapos sóoldatos öblítése ajánlott.12 Az intrapelvikális vagy extrapelvikális endometriózis patogenezise műtét hiányában nem ismert. Négy elméletet állítottak fel a betegség eredetének magyarázatára: (1) metaplasztikus, (2) mulleriosis, (3) vaszkuláris/limfatikus disszemináció és (4) regurgitáció. A metaplasztikus elmélet szerint a peritoneális membrán metapláziája olyan sejteket hoz létre, amelyek az endometriumszövet anatómiai megjelenését és biológiai reakcióját veszik fel. A mulleriosis elmélet az endometrium jelenlétét a hashártya tasakjaiban a széles szalag és a hátsó hashártya anatómiai deformitásainak vagy az embriogenezis során a Müller-járatok sikertelen kialakulásának tulajdonítja. A vaszkuláris/limfatikus disszeminációs elmélet szerint az endometriumsejtek a nyirok- vagy vénás csatornákon keresztül távoli helyekre kerülnek, ahol megtelepednek és elszaporodnak. A regurgitációs elmélet szerint a nem fogamzóképes menstruációs ciklus során az endometriumnak az endometrium üregébe leváló rétegei a méhnyakcsatornán keresztül történő menstruációval és a petevezetékeken keresztül történő retrográd menstruációval távoznak az üregből. Mind a műtéti heges endometriomában, mind az endometriózisban a félrecsúszott endometriumsejtek az ösztrogének hatására tovább szaporodnak és szekretálnak, végül tünetessé válnak.
A kismedencén belüli endometriózis kezelésére különböző orvosi kezelések állnak rendelkezésre, amelyek mindegyike elsősorban a hipoösztrogénes környezet megteremtésén alapul, amely megfosztja az endometriózist a tápláló hormonális stimulációtól. Az alacsony dózisú ösztrogén tartalmú orális fogamzásgátlókat gyakran alkalmazzák az endometriózis okozta fájdalom enyhítésére és a sejtnövekedés mértékének korlátozására. Az extrapelvikális endometrióma gyógyszeres kezelése azonban általában hatástalannak bizonyult.2,13 Ez igaz volt a mi betegünkre is, aki szájon át szedett fogamzásgátló tablettát, de a daganat növekedése és a tünetek továbbra is fennálltak. Mivel a gyógyszeres kezelés hatástalan, a sebészi kimetszés marad a választott kezelés. A műtét az extrapelvikális endometrioma esetében az esetek túlnyomó többségében kuratív.
Az endometrioma preoperatív diagnózisa elsősorban a klinikai megjelenés, az alapos anamnézis felvétele és a fizikális vizsgálat alapján lehetséges. A komputertomográfiás vizsgálat, a mágneses rezonanciás képalkotás vagy az ultrahangvizsgálat bizonyos hasznossággal jár a sérv és más betegségek (pl. daganat, lipoma, tályog, varratgranuloma, hemangioma, meszesedés, faggyúciszta) kizárásában és a tömeg pontos helyének meghatározásában. Mivel semmilyen képalkotó jellemző nem könnyíti meg az endometrióma végleges diagnózisát, szükségtelenek a kiterjedt képalkotó vizsgálatok.
A finom tűs aspirációt használták az endometrióma diagnózisának megerősítésére a műtéti kimetszés előtt.14 Aggodalomra ad okot, hogy ez az eljárás képes sejtekkel bevetni a tűt, és kiújulást okozhat, különösen olyan betegeknél, akiknek egyidejűleg intrapelvikális endometriózisuk is van,6 bár erről nem számoltak be. A diagnózist leggyakrabban a műtét utáni szövettani vizsgálat során állítják fel, ahol az alábbiak közül legalább kettő jelenléte megerősíti az endometrióma diagnózisát: endometrium mirigyek, stroma vagy hemosiderin pigment (4. ábra).
Következtetés
Az endometriómát be kell vonni a differenciáldiagnózisba a szülőképes korú nők bármely hasi tömege esetén, különösen, ha az sebészeti heg közvetlen közelében van. Az általános sebészek nagyobb tudatossága az endometriomával kapcsolatban fokozhatja a preoperatív diagnózist, irányíthatja a sebészeti kezelést, és potenciálisan kiküszöbölheti a posztoperatív diagnosztikai vizsgálatok szükségességét.
- Applebaum GD, Iwanczyk L, Balingit PB. A hasfal endometriomája sérvnek álcázva. Am J Emerg Med. 2004;22(7):621-622.
- Koger KE, Shatney CH, Hodge K, et al. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet. 1993;177(3):243-246.
- Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;185(6):596-598.
- Nirula R, Greaney GC. Vágási endometriózis: alulértékelt diagnózis az általános sebészetben. J Am Coll Surg. 2000; 190(4):404-407.
- Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996;62(12):1042-1044.
- Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol. 2006;101(2):331-341.
- Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod. 1991;6(4):544-549.
- Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, et al. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy: case report and review of the literature. Ann Plast Surg. 1998;40(6):672-675.
- Ideyi SC, Schein M, Niazi M, et al. Spontán endometriózis a hasfalban. Dig Surg. 2003;20(3):246-248.
- Bachir JS, Bachir NM. Heges endometrioma: tudatosság és megelőzés. WMJ. 2002;101(1):46-49.
- Al-Fozan H, Tulandi T. Bal oldali hajlam az endometriózis és az endometrioma kialakulására. Obstet Gynecol. 2003;101(1):164-166.
- Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Abdominal wall endometrioma after Cesarean section: a preventable complication. Int Surg. 2002;87(3):175-177.
- Chatterjee SK. Heges endometriózis: 17 eset klinikopatológiai vizsgálata. Obstet Gynecol. 1980;56(1):81-84.
- Gupta RK, Green C, Wood KP. Finom tűs aspirációs citodiagnosztika endometriosisról egy császármetszést követő hasi hegben. Cytopathology. 2000;11(1):67-68.