A beteg egy 4 éves fiú, aki az elmúlt 2 hónapban folyamatosan köhögött. Az anya arról számol be, hogy a köhögés kezdete körül a gyermeknek “megfázása” volt, orrdugulással és lázzal. Ezek a tünetek megszűntek, de a köhögés folytatódott. Az anya próbálkozott vény nélkül kapható gyógyszerekkel, többek között köhögéscsillapítókkal, de a köhögés nem szűnt meg. A köhögés napközben és éjszaka is jelentkezik. Megzavarja a gyermek alvását, és az óvodapedagógusok aggódnak, hogy esetleg más gyermekeket is megfertőzhet.
Ez a forgatókönyv túlságosan is ismerős az alapellátásban dolgozó klinikusok számára, akiknek egy krónikus köhögéssel küzdő gyermekkel – és fáradt és frusztrált szüleivel – kell szembenézniük. A tartósan köhögő gyermek a szülők, a többi családtag, a játszótársak és az osztálytársak számára egyaránt aggodalomra és potenciális zavarra ad okot. A szülők tudni akarják, miért köhög a gyermekük, és azt szeretnék, ha a köhögés megszűnne.
Hogyan közelíti meg a krónikus köhögéssel küzdő gyermeket? Hogyan bányássza ki hatékonyan a kórtörténetet a legfontosabb diagnosztikai nyomokért? Milyen diagnosztikai vizsgálatok a legmegfelelőbbek? Ezekre a kérdésekre adandó válaszok állnak ennek az áttekintésnek a középpontjában. Bemutatunk egy algoritmust, amely gyakorlati megközelítést kínál a diagnosztikai vizsgálathoz.
MIT jelent a krónikus köhögés?
A legalább 3 hétig (és általában 6 hétig vagy tovább) fennálló köhögést krónikusnak tekintjük.1 Gyermekklinikánkon minden nap találkozunk olyan gyermekekkel, akiknél a felső légúti vírusfertőzést (URI) követően elhúzódó köhögés jelentkezik. A kihívás annak meghatározása, hogy a tartósan fennálló köhögés csupán az URI megszűnő tünete-e, vagy pedig egy súlyos állapot megnyilvánulása, amely agresszívebb kezelést igényel. A megelőző URI vagy nyilvánvaló alsó légúti fertőzés nélküli gyermekek esetében más okokat kell figyelembe venni. A legfontosabb diagnosztikai lehetőségek közé tartozik az asztma, a sinusitis és a gastrooesophagealis reflux, amelyek a leggyakrabban említett okai a tartós köhögésnek. Az allergiás rhinitis gyakran együtt jár az asztmával és az arcüreggyulladással, és hozzájárul mindkét állapot súlyosbodásához.
Mi okozza?
Számos tanulmány részletezi a gyermekkori krónikus köhögés okait.2-6 A bakteriális tüdőfertőzések általában akut légúti tüneteket okoznak, amelyek könnyen utalnak a diagnózisra. Néhány fertőző ágens azonban behatolhat a tüdőrendszerbe, és alattomos vagy elhúzódó tüneteket okozhat: ezek közé a kórokozók közé tartozik a légúti szinciális vírus, a citomegalovírus, a Mycoplasma,Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis és Mycobacterium tuberculosis.
A szokásos okok. Holinger és Sanders4 megállapította, hogy a 2 hónapos és 15 éves kor közötti fül-orr-gégészeti klinikájukon kezelt betegek körében a krónikus köhögés leggyakoribb okai (az előfordulás csökkenő sorrendjében):
- Asztma köhögésváltozata.
- Sinusitis.
- Gastrooesophagealis reflux.
Gastrooesophagealis reflux és érrendszeri rendellenességek voltak a krónikus köhögés leggyakoribb okai a 18 hónapos és fiatalabb gyermekeknél.4 Az asztma szorosan a harmadik helyen állt, majd a tracheomalacia, a sinusitis és a subglotticus stenosis következett. Az egyéb diagnózisok között szerepelt a “vírusos” fertőzés, a bronchogén ciszta, a cisztás fibrózis és az idegen test aspirációja. A 18 hónapos és 6 éves kor között a sinusitis volt a krónikus köhögés leggyakoribb oka, amelyet az asztma, a subglotticus stenosis és a gastrooesophagealis reflux követett. A 6-16 éves gyermekek körében a krónikus köhögés leggyakoribb okai (csökkenő sorrendben) az asztma, a pszichogén köhögés, a sinusitis, a gastrooesophagealis reflux és a subglotticus stenosis voltak. Érdekes módon, bár az asztma volt a leggyakoribb oka a köhögésnek ebben a korcsoportban, a beutaló orvos által felállított téves diagnózis is ez volt; ez az eredmény emlékeztetőül szolgál arra, hogy más okokat is figyelembe kell venni.
Palombini és munkatársai5 leírták a krónikus köhögés multikauzális patogenezisét tizenéves és felnőtt betegeiknél, és hangsúlyozták az asztma, a posztnazális csepegés és a gastrooesophagealis reflux gyakori összefüggését. Ez a 3 állapot – önmagában vagy együttesen – a krónikus köhögés okainak 93,6%-át tette ki.
A nem gyakori okokra való hivatkozás. Egy Indiában végzett vizsgálat szerint az 1 és 12 év közötti gyermekeknél a krónikus köhögés leggyakoribb okai (gyakoriságuk csökkenő sorrendjében) az asztma, a tuberkulózis, a sinusitis, a pertussis, a gastrooesophagealis reflux és a tuberkulózistól eltérő fertőzések voltak.6 Ez a vizsgálat rávilágít arra, hogy egyes fertőző ágensek milyen szerepet játszanak a krónikus köhögés kiváltásában, és hangsúlyozza a gyermek lakóhelyére vagy utazási helyére vonatkozó részletes anamnézis fontosságát. A pertussis tartós köhögést okozhat egy fogékony felnőttnél, aki a fertőzés forrásaként szolgál a gyermek számára.
A tuberkulózis külön említést érdemel, mivel világszerte elterjedt. Azok a gyermekek, akik magas kockázatú felnőttel kerülnek kapcsolatba, veszélyeztetettek a tuberkulózisfertőzésre. A magas kockázatú felnőttek közé tartoznak azok, akik olyan országokban születtek, ahol a tuberkulózis endémiás; büntetés-végrehajtási intézetek, menhelyek vagy idősotthonok lakói; tiltott kábítószer-használók; HIV-fertőzöttek; egészségügyi dolgozók; és hajléktalanok.7
Egyéb okok. Azok a gyermekek, akik első- vagy másodkézből származó dohányzásnak, környezeti légszennyezésnek vagy allergéneknek vannak kitéve, szintén krónikus köhögéssel jelentkezhetnek.8 A veleszületett anatómiai rendellenességek, a cisztás fibrózis és az immotilis csillók szindróma is okozhat krónikus köhögést; jellemzően e rendellenességek egyéb tünetei is nyilvánvalóak – például a gyarapodás elmaradása, a GI rendellenességek és a visszatérő fertőzések.
A kórelőzmény és a fizikális vizsgálat fontossága. A klinikai anamnézis támpontokat nyújt a krónikus köhögés okára vonatkozóan. Például a köhögés súlyosbodása testmozgás vagy étkezés hatására asztmára vagy gastrooesophagealis refluxbetegségre utal, míg a csillapíthatatlan URI-tünetek arcüreggyulladásra utalnak. Részletesen kell ismertetni az allergiára, asztmára, visszatérő fertőzésekre, sikertelenségre és dohányzásnak való kitettségre vonatkozó személyes és családi anamnézist. Külföldi utazások vagy krónikus köhögéssel küzdő felnőttel való kapcsolatfelvétel a tuberkulózis vagy a pertussis lehetőségére utal.
A légutak és a tápcsatorna, valamint a szív- és érrendszer alapos vizsgálata indokolt, és a tüdőbetegség jeleit (pl. tachypnoe, sípoló légzés vagy körömráncolás) kell keresni. A kórelőzmény és a fizikális vizsgálat pozitív tényezői a megfelelő diagnosztikai utat sugallják.”
IMAGYÚJTÁSI Vizsgálatok
Az Algoritmus felvázolja a krónikus köhögéssel küzdő gyermekekkel kapcsolatos megközelítésünket. A vizsgálatok sorrendje rugalmas, és attól függ, hogy az egyes betegek esetében a konkrét vizsgálatok beszerzése mennyire elérhető és mennyire praktikus.
Koponyaröntgenfelvételek. Minden krónikus köhögésben szenvedő gyermeknél mellkasi röntgenfelvétel készítését javasoljuk. A cél a tüdő-, szív- vagy mellkasi rendellenességre utaló jelek kimutatása, amelyek további vizsgálatokra – például hörgőtükrözésre vagy a mellkas CT- vagy MRI-vizsgálatára – késztethetnek. Gyakran a mellkasi felvétel normális, de felfedezhet egy esetleges tüdőgyulladást, hiperinflációt, atelektázist (mint asztmás vagy idegen test aspirációjában szenvedő betegnél), vagy más szív- és tüdőrendellenességet (ábra). Ne feledje, hogy nem minden idegen test látható a sima mellkasfelvételen.
Az orr-röntgenfelvételek és a CT-vizsgálatok. Minden krónikus köhögésben szenvedő gyermeknél figyelembe kell venni a fertőzött orrmelléküregeket. Az azonban vitatott, hogy rendeljünk-e melléküreg röntgenfelvételt vagy melléküreg CT-vizsgálatot e diagnózis megerősítésére. Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) azt ajánlja, hogy 6 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél a melléküregek képalkotása ne segítse az akut bakteriális sinusitis diagnózisát. Az AAP a CT-vizsgálatot olyan betegek esetében ajánlja, akik lehetséges jelöltek a műtétre.9
A kisgyermekeknél szinte lehetetlen jó minőségű melléküreg röntgenfelvételt készíteni, és az értelmezés meglehetősen nagy kihívást jelenthet és szubjektív lehet. Nem találtuk hasznosnak az arcüreg röntgenfelvételeket a nagyon fiatal, krónikus köhögésben szenvedő gyermekeknél, bár ezek a felvételek időnként segítettek nekünk diagnosztizálni az arcüregbetegséget idősebb gyermekeknél.
Noha a tanulmányok a CT-t “arany standardként” említik,10 nem mindig praktikus azonnal elvégezni egy ilyen vizsgálatot, és előfordulhat, hogy a gyermeknek nyugtatót kell adni az eljáráshoz. Mindazonáltal a CT-vizsgálat értékes információkkal szolgálhat, és megfontolandó a tartósan köhögő gyermek esetében. A vezető szerző intézményében a sinus röntgenfelvétel néhány órán belül elkészíthető és áttekinthető; a sinus CT-vizsgálatot azonban egy későbbi időpontra kell ütemezni – különösen, ha az eljáráshoz szedációra van szükség.
DIAGNOSZTIKAI TESZTEK
Tüdőfunkciós vizsgálatok. Az együttműködésre képes gyermekeknél a spirometria segít az asztma diagnózisában. Az 5 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél lehetséges konzisztens tüdőfunkciós vizsgálati eredményeket kapni, de ez nem mindig kivitelezhető.11 Ezekben a kisgyermekekben az asztma diagnózisa a hörgőtágítókra, például albuterolra reagáló, visszatérő köhögés és zihálás anamnézisén alapul.
Báriumnyelés. Ez a vizsgálat további információkat szolgáltathat a gyermek anatómiájáról; a kóros eredmények további CT vagy MRI mellkasvizsgálatra késztethetnek.
Figyelembe kell venni a báriumnyelés elrendelését különösen azon gyermek esetében, akinek az első néhány életévben krónikus köhögése van. Ez a vizsgálat utalhat érrendszeri rendellenességre (például aberrált arteria innominatus), amely a kisgyermekek körében a krónikus köhögés egyik fő oka.3
PH-szonda. Ha a mellkasfilm, a sinusfilm, a sinus CT-vizsgálat és/vagy a báriumnyelés nem deríti ki a krónikus köhögés okát, pH-szondás vizsgálat ajánlott annak megállapítására, hogy a gastrooesophagealis reflux a háttérben álló probléma. Indokolt lehet a gyermekgasztroenterológushoz való beutalás ezzel az eljárással.
Egyéb vizsgálatok. Fontolja meg a tuberkulózis vizsgálatát tisztított fehérjeszármazék-teszttel, izzadságklorid-teszt elvégzését, és rendelje meg az immunhiányos rendellenességek vizsgálatát. Mivel számos nem gyakori fertőző ágens laboratóriumi megerősítése nehézségekbe ütközhet, fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberrel kell konzultálni.
Az anatómiát endoszkópiával kell megvizsgálni a nyelőcsőtől a tüdőig és a szájtól a gyomorig. Az endoszkópia különösen hasznos a fiatal csecsemőknél,4 de minden életkorú személynél hasznos lehet.
Az allergológus/immunológus segíthet a mögöttes allergia vagy immunhiány felmérésében.
Álló okok felderítése
A következőkben a krónikus köhögés leggyakoribb okaira adunk kezelési javaslatokat. A különböző fertőzések kezelésének tárgyalása meghaladja e cikk kereteit; a Vörös Könyv kiváló forrásként szolgál a naprakész ajánlásokhoz.12 Az Irwin és munkatársai által készített konszenzusos paneljelentés13 összefoglalja az American College of Chest Physicians ajánlásait a köhögés kezelésére; ezen ajánlások többsége gyermekbetegekre is alkalmazható.
A krónikus köhögés kivizsgálásának (lásd Algoritmus) bármely pontján megfontolandó az asztma vagy sinusitis empirikus kezelése – különösen, ha a beteg életkora miatt nem áll rendelkezésre optimális vizsgálat. Ennek a megközelítésnek a biztonságosságát és költséghatékonyságát gyermekbetegek esetében még nem állapították meg (mint a felnőttek esetében14,15), de néhány gyermeknél (például egy csecsemőnél, akinek szövődménymentes URI-t követő tartós köhögése van) kívánatos lehet a vizsgálat.
Asztma. Ezt a betegséget agresszívan kell kezelni, hogy a gyermek tünetmentes legyen. Gyulladáscsökkentő gyógyszerek, például inhalációs kortikoszteroidok – a legalacsonyabb hatásos dózisban – az asztma minden “tartós” fokozatának kezelésére javasoltak, esetleg leukotriénmódosítókkal kiegészítve. Hosszú hatású inhalációs β2-agonisták is javasoltak, ha a gyermek súlyos, tartósan fennálló asztmában szenved (azaz a tünetek naponta és gyakran éjszaka jelentkeznek).16 A tünetek enyhítésére rövid hatású inhalációs β2-agonisták is alkalmazhatók. A klinikus ideje arra fordítható, hogy felvilágosítja a családot az asztmáról és annak kezeléséről – és megerősíti ezt a felvilágosítást.
A melléküreggyulladás. Az AAP antibiotikum-terápiát ajánl az akut bakteriális sinusitisben szenvedő gyermekbetegek számára, de elismeri, hogy a terápia optimális időtartamát még nem határozták meg. Az orrmelléküregek krónikus gyulladását, amelyet legalább 90 napig fennálló tünetek kísérnek, olyan rendellenességek okozhatják, mint a gastrooesophagealis reflux, mögöttes allergiák, szennyezésnek való kitettség és cisztás fibrózis.9 A krónikus köhögéshez hasonlóan a krónikus arcüregbetegség pontos okát is meg kell határozni és kezelni kell. Bizonyos, hogy sok gyermek egyszerre szenved asztmában, allergiában és arcüreggyulladásban – és mindegyiket agresszíven kell kezelni.
Gastrooesophagealis reflux. A számos rendelkezésre álló kezelési módot – mint például a függőleges tartás, sűrített tápszer nagyon kisgyermekeknél, H2-blokkolók, protonpumpa-gátlók, motilitásgátlók és sur- gery – különböző mértékben vizsgálták gyermekeknél. A gyermek tüneteinek súlyossága határozza meg a terápia mértékét.
Pszichogén köhögés. Ez a jelenség néha enyhíthető, ha a beteg mellkasára szorosan egy lepedőt tekerünk, és meggyőzzük őt arról, hogy a lepedő segíti a mellkasi izmokat a köhögés megszüntetésében.17 Bye18 arról számolt be, hogy egy csúcsáramlásmérő pozitív visszajelzést adott egy pszichogén köhögésben szenvedő asztmás gyermeknek, és segített a köhögés megszüntetésében. Talán ha egy nem asztmás gyermeknek konkrét bizonyítékot kínálunk a normális csúcsáramlásról, az enyhülést hozhat a pszichogén köhögésben.” Bizonyos esetekben viselkedésgyógyászati konzultációra lehet szükség a pszichogén köhögés elfojtásához.
KONGENITÁLIS ANÓMÁIÁK, KÜLÖNBÖLCSÖK
A veleszületett anomáliák és a krónikus köhögés egyéb, kevésbé gyakori okai gyakran gyermekgyógyász szakorvos (például pulmonológus, kardiológus vagy sebész) szakértelmét igénylik a végleges kezeléshez. Akár egy anatómiai rendellenesség korrigálásához, akár egy idegen test eltávolításához, akár további kezelési lehetőségek felajánlásához van szükség, a gyermekgyógyász szakorvost be kell vonni. Bizonyos betegségekben, például cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél multidiszciplináris megközelítésre van szükség.
Hivatkozások:1. Black P. Evaluation of chronic or recurrent cough. In: Hilman CH, szerk. Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993:143.
2. Holinger LD. Krónikus köhögés csecsemőknél és gyermekeknél. Laryngoscope. 1986;96:316-322.
3. Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiology of chronic cough in children: analysis of 100 cases. Arch Pediatr. 2001;8(suppl 3):645-649.
4. Holinger LD, Sanders AD. Krónikus köhögés csecsemőknél és gyermekeknél: egy frissítés. Laryngoscope. 1991; 101(6, pt 1):596-605.
5. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. A patogén triász a krónikus köhögésben. Chest. 1999;116: 279-284.
6. Mogre VS, Mogre SS, Saoji R. A krónikus köhögés értékelése gyermekeknél: klinikai és diagnosztikai spektrum és a specifikus terápia eredménye. Indian Pediatr. 2002; 39:63-69.
7. Ampofo KK, Saiman L. Pediatric tuberculosis. Pediatr Ann. 2002;31:98-108.
8. Cook DG, Strachan DP. A passzív dohányzás egészségügyi hatásai. 3. A szülői dohányzás és a légúti tünetek és az asztma gyakorisága iskoláskorú gyermekeknél. Thorax. 1997;52:1081-1094.
9. Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia. Az arcüreggyulladás kezelésével foglalkozó albizottság és a Minőségfejlesztési Bizottság. Klinikai gyakorlati útmutató: A sinusitis kezelése. Gyermekgyógyászat. 2001;108:798-808.
10. Konen E, Faibel M, Kleinbaum Y, et al. Az occipitomentalis (Waters’) nézet értéke a sinusitis diagnózisában: összehasonlító vizsgálat a komputertomográfiával. Clin Radiol. 2000;55:856-860.
11. Crenesse D, Berlioz M, Bourrier T, et al. Spirometria 3-5 éves gyermekeknél: az erőltetett kilégzési manőverek megbízhatósága. Pediatr Pulmonol. 2001;32:56-61.
12. Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia. In: Pickering LK, szerk. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26. kiadás. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2003.
13. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier R, et al. A köhögés mint védekező mechanizmus és mint tünet kezelése. Az Amerikai Mellkasi Orvosok Kollégiumának konszenzusos jelentése. Chest. 1998;114:133S-181S.
14. Lin L, Poh KL, Lim TK. A krónikus köhögés empirikus kezelése – egy költséghatékonysági elemzés. Proc AMIA Symp. 2001:383-387.
15. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. A nyelőcsővizsgálat prospektív értékelése és az omeprazol kettős vak, randomizált vizsgálata a krónikus köhögés diagnosztikus és terápiás algoritmusában. Am J Gastroenterol. 1999;94:3131-3138.
16.National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report Guidelines for the Diag- nosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2002. NIH kiadvány 02-5075.
17. Cohlan SQ, Stone SM. A köhögés és a lepedő. Pediatrics. 1984;74:11-15.
18. Bye MR. Csúcsáramlásmérő használata pozitív visszacsatolásra pszichogén köhögés esetén. Pediatrics. 2000;106: 852-853.
19. Bell EA. A köhögés farmakológiai kezelése: melyik készítményt használjuk gyermekeknél? Infect Dis Children. 2001;June:6-9.
20. Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia Gyógyszerügyi Bizottsága. A kodein- és dextrometorfán-tartalmú köhögéscsillapítók alkalmazása gyermekeknél. Pediatrics. 1997;99:918-920.