US Pharm. 2012;37(9):29-32.
A migrén, egy fejfájásos betegség, az Egyesült Államok teljes lakosságának akár 15%-ánál is előfordul.1 Gyermekkorban a migrén előfordulási aránya hasonló a fiúk és a lányok között.A migrén prevalenciája az Egyesült Államokban a reproduktív korú nők körében több mint kétszerese az azonos korcsoportba tartozó férfiakénak. Mindkét nemnél a migrén aránya 65 éves kor után gyorsan csökken.1
A menarche-tól a felnőttkorig tartó hormonális változások befolyásolják a nőknél a migrénes rohamok intenzitását és időzítését. A serdülők és a nők a menstruációval összefüggő migrénes rohamokat súlyosabbnak, elhúzódónak és nehezebben kezelhetőnek írják le, mint a máskor jelentkező migréneket.2,3 A női migréneseknek akár 60%-a tapasztal migrént a menstruáció idején (azaz menstruációs migrén).4 A tiszta menstruációs migrén (aura nélküli, 2 nappal a vérzés kezdete előtt és legfeljebb 3 nappal után jelentkező migrén) csak a betegek 10-15%-ánál fordul elő. A menstruációval összefüggő migrénben a fejfájás aura nélkül perimenstruálisan jelentkezik, és aurával vagy aura nélkül a ciklus más időszakaiban.5-7 A menstruációs migrénben szenvedő betegek több mint felének a hónap más időszakaiban is vannak rohamaik.5
A menstruációs migrén diagnózisát akkor kell felállítani, ha a rohamok három havi ciklusból kettőben perimenstruálisan jelentkeznek3,5.A menstruációs migrén leggyakrabban a menarche idején kezdődik, gyakran a terhesség második és harmadik trimeszterében enyhül, és egy évvel a menopauza beállta után csökken.1
Patofiziológia
A migrén végleges mechanizmusát nem sikerült tisztázni. A jelenlegi elmélet egy neurovaszkuláris mechanizmuson alapul, amelyben a szimpatikus idegrendszer változást okoz az agyi perfúzióban.8Egyre több bizonyíték van arra, hogy a menstruációs migrénre hatással vannak a nő hormonális miliőjének változásai az életciklusa során.9
A központi idegrendszerre különböző módon hathatnak a petefészekhormonok. Az ösztrogén- és progeszteronreceptorok az agykérgi és szubkortikális régiókban expresszálódnak.A migrént potenciálisan a szerontonerg és az opiaterg neurotranszmitterrendszerek válthatják ki, amelyeket – legalábbis állati modellekben – a petefészekhormonok modulálnak.2,3
Az ösztrogénmegvonási elmélet szerint az ösztrogénkoncentráció csökkenése – amely a menstruációs ciklus késői luteális fázisában következik be – csökkent szerotonintermeléssel és fokozott ösztrogéneliminációval jár együtt. Ez a koponyaűri érrendszer értágulásához és a trigeminális idegek szenzitizációjához vezethet, ami egyes nőknél migrént válthat ki.8,9 A szérum ösztrogénszintjének 45-75 pg/ml közötti szinten tartása úgy tűnik, csökkenti a migrén gyakoriságát és intenzitását.9A menstruációs ciklus késői luteális és korai vérzéses szakaszában a méhnyálkahártya vedlése során felszabaduló prosztaglandinok szintén szerepet játszhatnak a migrén előfordulásának fokozásában.6
A terhesség az ösztrogén és a progeszteron plazmaszintjének emelkedését váltja ki. Sok nőnél a terhesség alatt enyhül a migrén,a legnagyobb enyhülés a menstruációval összefüggő migrénben szenvedő nőknél tapasztalható. A migrén gyakorisága a terhesség során csökken, a legnagyobb enyhülés a harmadik trimeszterben következik be.8 Az aurás migrénben szenvedő nőknél a rohamok először jelentkezhetnek, változatlanok maradhatnak vagy súlyosbodhatnak a terhesség alatt. A szülés utáni időszakban azok a nők, akiknek a terhesség alatt enyhült a migrénje, a szoptatás alatt folyamatos enyhülést tapasztalhatnak. Ez a védelem az oxitocin és a vazopresszin emelkedésének vagy az ösztrogén és a progeszteron elnyomásának tulajdonítható.8
A perimenopauza és a menopauza során bekövetkező hormonális változások ronthatják a menstruációval összefüggő migrént. A nőknél ebben az életszakaszban megnő a migrén előfordulási gyakorisága. A perimenopauza alatt az ösztrogénszint változó és gyakran magasabb, mint a rendszeresen menstruáló nőknél. Ezenkívül az ösztrogénreceptorok száma megnövekedhet. Körülbelül egy évvel a spontán menopauza kialakulása után a migrén ritkábbá válik és megszűnhet. Ez a csökkenés feltehetően a meglehetősen alacsony, stabil ösztrogénszinthez kapcsolódik.8 A menopauza után jelentkező hormonális eredetű migrén gyakran a hormonpótló terápiához kapcsolódik.2
Kezelés és megelőzés
A menstruációs migrén kezelése kihívást jelenthet, és a betegre jellemző lehet a fokozott, elhúzódó tünetek és a terápiával szembeni ellenállás miatt.8 A kezelés és a megelőzés célja a fejfájás terhelésének csökkentése kell, hogy legyen.3 Kezdetben a betegnek 3 hónapon keresztül fejfájási naplót kell vezetnie, hogy segítsen meghatározni a migrén mintázatát (menstruációval kapcsolatos vagy tisztán menstruációs).2 A menstruációs migrén kiváltó okai eltérhetnek a máskor jelentkező migrén kiváltó okaitól. A legtöbb nő számára előnyös a migrént kiváltó tényezők felfedezése és elkerülése, a megfelelő folyadékbevitel, a rendszeres testmozgás és az elegendő alvás.3
A menstruációs migrénes rohamok akut farmakológiai terápiái megegyeznek az általános migrénes rohamokéval.10 A menstruációs migrén abortív terápiájaként fájdalomcsillapítókat, ergotikumokat és triptánokat (1. TÁBLÁZAT) alkalmaztak.11 Mindegyik hatásos; azonban a gyógyszer kiválasztása és a hatásos dózisok betegspecifikusak, a válasz különböző százalékos aránya. A triptánok összességében a legjobb eredményeket mutatják. A triptán és egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID) kombinációja szintén előnyös.12A terápia hatékonyságának növeléséhez szükség lehet az antinausea terápia kiegészítésére. A menstruációs migrénnek más kezelési módja lehet, mint a ciklus más időszakaiban jelentkező rohamoknak.2,3
Profilaxis: A profilaxisnak csökkentenie kell a bármilyen eredetű migrén gyakoriságát, időtartamát és intenzitását, és csökkentenie kell az abortív terápia szükségességét.2 A rövid távú profilaktikus terápia előnyös lehet azoknak a nőknek, akiknél a migrén meghatározott mintázata a rendszeres menstruációhoz társul. Az időszakos terápiák csökkentik a gyógyszer-expozíciót és a folyamatos alkalmazás esetén várható lehetséges káros hatásokat. A menstruáció előtti, a menstruáció 3. napjáig tartó, naponta kétszer 500 mg naproxen alkalmazása jól tolerálható és hatásos.A hányingert tapasztaló nők nagyobb valószínűséggel hagyják abba ezt a kezelést.2 A naponta háromszor 500 mg mefenaminsav szintén hatásosnak bizonyult.3
Triptánok: A triptánokat a menstruációs migrén rövid távú megelőző terápiájaként alkalmazták. Adagolásuk 5 napon keresztül történik: 2 nappal a várható menstruáció előtt és 3 nappal a menstruáció után. Hatékonyak a szumatriptán 25 mg naponta háromszor, a naratriptán 1 mg naponta kétszer, a frovatriptán 2,5 mg naponta kétszer és a zolmitriptán 2,5 mg naponta kétszer vagy háromszor.3,10,13 Ezek a szerek jelenleg nem javallottak a tiszta menstruációs migrén megelőzésére. A frovatriptán, amely hatásos a menstruációval összefüggő migrén rövid távú megelőzésére, hosszabb felezési ideje miatt farmakokinetikai előnyt jelenthet a menstruációs migrén profilaxisában.13 A naratriptán a zolmitriptánnal vagy frovatriptánnal szemben a kezelés utáni fejfájás növekedését mutatta ki.10 A szumatriptán nyitott vizsgálatokban hatásosnak bizonyult, de randomizált, kontrollált vizsgálatokban nem.10 A triptánokkal szemben a fájdalomcsillapítókkal járó megnövekedett költségek miatt a triptánok nem alkalmazhatók első vonalban profilaxisként. A triptánok napi használata a perimenstruációs időszakban csökkenti a fejfájás gyakoriságát és súlyosságát, de gyakran akut dózisok alkalmazását igényli az áttöréses fejfájás esetén, és a maximális dózis továbbra is érvényes. Az akut terápia által nem enyhülő, elhúzódó, nehezen kezelhető rohamokban szenvedő betegek részesülnek a legnagyobb előnyben e szerekből.10
Kiegészítők: Az agy magnéziumszintje alacsony a migrénes rohamok alatt, és a csökkent ionizált magnéziumszintet a menstruációs migrén kiváltó okaként javasolták.14 A menstruációs ciklus utolsó 15 napja alatt szedett magnézium-kiegészítők (napi 360 mg elemi magnézium) egyes migrénes betegeknél megelőzték a rohamok kialakulását. A gyomor-bélrendszeri tünetek egyes betegeknél korlátozzák az alkalmazást.9
A prosztaglandinellenes hatású E-vitamin korlátozott hatékonyságú a refrakter migrénben szenvedő nőknél. Azokban az esetekben, amikor az E-vitamin hatásos volt, a betegeknél csökkent a fájdalom súlyossága, a funkcióképtelenség és az NSAID adagok, amikor napi 400 NE E-vitamint szedtek 5 napon át perimenstruációsan.15
Esztrogénterápia: Mivel a menstruációs migrén összefüggésbe hozható az ösztrogénmegvonással, a lateluteális fázisban történő ösztrogénpótlás enyhítési lehetőségét vizsgálták.16 A dohányzás, a tromboembóliás rendellenességek és az ösztrogénfüggő daganatok az ösztrogénterápia ellenjavallatai.17 A hormonális profilaxis változó hatással van a migrénre, és az ösztrogénterápia megkezdése előtt a beteget fel kell világosítani a migrénes rohamok súlyosbodásának lehetőségéről.3 A betegnek az ösztrogénkezelés megkezdése előtt és után legalább 2 hónapig tüneti naplót kell vezetnie.
Az alacsony dózisú orális fogamzásgátlók (OC) kipróbálhatók olyan menstruációs migrénben szenvedő, szülőképes nőknél, akiknek egyéb orvosi indikációja van a folyamatos hormonális kezelésre. A jelöltnek nem lehet a kórtörténetében az ösztrogénterápia hatására súlyosbodó tünete vagy egyéb ellenjavallat. A 91 napos csomagot (vagy ennek megfelelőt) használó, kevesebb ösztrogénmentes napot tartalmazó OC-rendszert lehet követni, ami elméletileg csökkenti a visszaeső migrénes rohamokat ezekben a hónapokban.16
A késői luteális fázisban az ösztrogén intermittáló terápiaként történő alkalmazása a menstruációs migrén enyhítésére bizonyos sikereket ért el. A perkután ösztradiol 1,5 mg-os géltapasz formájában a comb vagy a kar felső részén 6 nappal a várható menstruációs vérzés előtt a 2. napig csökkentette a migrénes napok számát. A terápia befejezését követő 5 nap alatt jelentkező migrén a betegek számára aggodalomra adott okot, bár a fejfájós napok száma csökkent.7 A kombinált hormonális OC-k hormonmentes intervalluma alatt a 0,1 mg-os ösztradiol tapasszal történő kiegészítés némi előnyt jelent a migrénes megvonás enyhítésében.2 A 2010-es CDC-jelentés szerint az aura nélküli migrénben szenvedő nőknél nem javasolt a kombinált OC alkalmazása, különösen a 35 évnél idősebb, dohányzó, magas vérnyomásban szenvedő vagy elhízott nők esetében.18
Nem állapítottak meg nagyszabású randomizált vizsgálatokat az OC-terápia által okozott stroke fokozott kockázatát 35 évnél fiatalabb, aura nélküli migrénben szenvedő, egyéb kockázati tényezők nélküli nőknél.17,18A tüneteknek néhány hónapos OC-kezelés után enyhülniük kell azoknál a betegeknél, akiknél a fejfájás súlyosbodik. Ha nem, az OC-t vagy más ösztrogéntartalmú terápiát abba kell hagyni, és alternatív fogamzásgátló módszereket kell mérlegelni.16
MacClellan és munkatársai közel 1000, 15 és 49 év közötti nőt vizsgáltak, akiknek egyharmada stroke-ot szenvedett. A stroke kockázata megnövekedett az aurás migrénben szenvedőknél, de más rizikófaktorok nélkül. Az aurás migrénes csoportban a dohányzás növelte a kockázatot, a dohányzás és az OC-k használata pedig több mint háromszorosára növelte a kockázatot a csak dohányzó csoporthoz képest. A migrénes, aurát nem mutató alanyoknál nem volt ugyanilyen megnövekedett a stroke kockázata.19
Long-Term Prophylaxis: Hosszú távú profilaxist kell bevezetni azoknál a nőknél, akiknél havonta három vagy több legyengítő fejfájás jelentkezik, és akut kezelésekkel nem sikerült enyhülést elérni.3A standard profilaktikus kezelések kipróbálhatók, beleértve a görcsoldókat, béta-blokkolókat, kalciumcsatorna-blokkolókat és antidepresszánsokat. A perimenstruációs időszak alatti dózisnövelés előnyös lehet.3Hosszú távú hormonpótlást is vizsgáltak. A szérum ösztrogénszint ingadozását elnyomó dózisú ösztradioimplantátumok javíthatják a menstruációs migrént.16 Számos tanulmány vizsgálta a tamoxifen és a gonadotropin felszabadító hormon agonisták alkalmazását a migrén csökkentésére. Változó eredmények, mellékhatások és tolerancia korlátozzák e szerek alkalmazását.2,16
Perimenopauza: A nőknél a perimenopauzában súlyosbodó vagy megújuló migrénes rohamok jelentkezhetnek, amelyek jóval több mint 5 évig is eltarthatnak. OC-kezelés vagy kiegészítő ösztrogén alkalmazható.16 Az endogén ösztrogénszintek ingadozása ebben az időszakban növelheti az exogén adagolás bizonytalanságát.3 A hormonpótló terápia (HRT) eltérő hatású lehet a beadás módjától, az ösztrogén típusától és a ciklikus vagy folyamatos adagolástól függően. A transzdermális készítmények kisebb valószínűséggel súlyosbíthatják a migrént, de ezt nem mutatták ki következetesen.2,16 A progeszteron-kiegészítés a menstruációs migrén kezelésében hatékony lehet a menstruáció elnyomása révén.7 Általában úgy tűnik, hogy a progeszteron adagolása nem változtatja meg a migrén gyakoriságát, időtartamát vagy súlyosságát.16A menopauza beálltával és a hormonális miliő rendeződésével a migrén gyakorisága csökken, és sok nőnél megszűnnek a rohamok.3
A gyógyszerész szerepe
A gyógyszerész segíthet a betegnek a migrén kiváltó okainak, tüneteinek és időzítésének meghatározásában. Fontos, hogy segítsen meghatározni a legmegfelelőbb kezelést. A gyógyszerész tanácsot is adhat a betegnek, és figyelemmel kísérheti a nemkívánatos eseményeket és a gyógyszerek hatékonyságát. Az ellenőrző listát lásd a 2. TÁBLÁZATban.20
Következtetés
A nők migrénje gyakran összefügg a hormonális változásokkal az életciklus során, a menarche-tól a posztmenopauzáig. A hormonális változások, akár endogén, akár exogén eredetűek, kiszámíthatatlanok lehetnek. Sok nőnél a menstruáció alatt súlyosabb és gyengítőbb migrén jelentkezik, mint máskor. A menstruációs migrén kezelhető akut terápiákkal, intermittáló profilaxissal vagy hosszú távú profilaxissal. A triptánok akut vagy időszakos profilaxisra használhatók. Bár ezek a szerek igen hatékonyak, költségükkel kapcsolatban aggályok merülnek fel.A menstruációs migrén hormonalapú terápiája megvonásos fejfájást eredményezhet, de kimutatták, hogy csökkenti a fejfájás általános terhét. A kezelést egyénre szabottan kell megválasztani, a beteg fejfájás súlyosságára és gyakoriságára vonatkozó igényei alapján, valamint attól függően, hogy életciklusa mely szakaszában van, figyelembe véve a fogamzásgátlással kapcsolatos aggályokat vagy a terhességet is.
1. Victor TW, Hu X, Campbell JC, et al. Migrén előfordulása életkor és nem szerint az Egyesült Államokban: egy életszakasz-vizsgálat. Cephalalgia. 2010;30:1065-1072.
2. MacGregor EA. A menstruációs migrén megelőzése és kezelése. Gyógyszerek. 2010;70:1799-1818.
3. Lay CL, Broner SW. Migrén nőknél. Neurol Clin. 2009;27:503-511.
4. IHS osztályozás ICHD-II. A1.1.2. Menstruációval összefüggő migrén aura nélkül.http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/05_anhang/01.01.02_anhang.html.Accessed 2012. április 17.
5. IHS osztályozás ICHD-II. A1.1.1. Pure menstrually migrainewithout aura.http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/05_anhang/01.01.01_anhang.html.Accessed April 17, 2012.
6. Martin VT, Behbehani M. Petefészekhormonok és migrénes fejfájás: a mechanizmusok és a patogenezis megértése – 1. rész. Headache. 2006;46:3-23.
7. MacGregor EA. Ösztrogén és az aurával és aura nélküli migrénes rohamok. Lancet Neurol. 2004;3:354-361.
8. Gupta S, Mehrotra S, Villalón CM, et al. A női nemi hormonok lehetséges szerepe a migrén patofiziológiájában. Pharmacol Ther. 2007;113:321-340.
9. Martin VT, Behbehani M. Petefészekhormonok és migrénes fejfájás: a mechanizmusok és a patogenezis megértése – 2. rész. Headache. 2006;46:365-386.
10. Sullivan E, Bushnell C. A menstruációs migrén kezelése: a jelenlegi abortív és profilaktikus terápiák áttekintése. Curr Pain Headache Rep. 2010;14:376-384.
11. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Gyógyszerinformációs kézikönyv 2011-2012. 20th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp; 2011.
12. Holland S, Silberstein SD, Freitag F, et al. Evidenciaalapúirányelv-frissítés: NSAID-ok és egyéb kiegészítő kezelések az epizodikus migrén megelőzésére felnőtteknél: Quality Standards Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology. 2012;78:1346-1353.
13. Silberstein SD, Holland S, Freitag F, et al. Evidence-basedguideline update: pharmacologic treatment for episodic migraineprevention in adults; report of the Quality Standards Subcommittee ofthe American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology. 2012;78:1337-1345.
14. Mauskop A, Altura BT, Altura BM. Szérum ionizált magnéziumszintekés szérum ionizált kalcium/ionizált magnézium arányok menstruációs migrénes nőknél. Headache. 2002;42:242-248.
15. Ziaei S. Kazemnejad A, Sedighi A. Az E-vitamin hatása a menstruációs migrén kezelésében. Med Sci Monit. 2009;15:CR16-19.
16. Loder E, Rizzoli P, Golub J. A menstruációval és a menopauzával összefüggő migrén hormonális kezelése: klinikai áttekintés. Headache. 2007;47:329-340.
17. Bousser MG, Conard J, Kittner S, et al. Recommendations on therisk of ischaemic stroke associated with use of combined oralcontraceptives and hormone replacement therapy in women with migraine.The International Headache Society Task Force on Combined OralContraceptives & Hormone Replacement Therapy. Cephalalgia. 2000;20:155-156.
18. A fogamzásgátlók alkalmazására vonatkozó amerikai orvosi alkalmassági kritériumok, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1-86.
19. MacClellan LR, Giles W, Cole J, et al. Probable migraine withvisual aura and risk of ischemic stroke: the Stroke Prevention in YoungWomen study. Stroke. 2007;38:2438-2445.
20. Egészségügyi Világszervezet és az Európai Fejfájás Szövetség. Aidsfor management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain. 2007;8:S1. www.who.int/mental_health/neurology/who_ehf_aids_headache.pdf. Hozzáférés 2012. május 31.
.