Diszkusszió
A Basedow-kór a pajzsmirigy túlműködés leggyakoribb oka. A diagnózis gyakran könnyen felállítható a szemészeti leletek, a golyva és a pajzsmirigy túlműködés tipikus jelei és tünetei, mint a szívdobogás, remegés, akaratlan fogyás, hőintolerancia és fokozott ingerlékenység alapján. A tipikus jelek és tünetek jelenlétében a szupprimált TSH, az emelkedett szabad T4 és a fokozott radiojódfelvétel megerősíti a diagnózist. A pajzsmirigy ultrahangvizsgálata, amely összhangban van a mirigy fokozott érrendszerével, és a pozitív pajzsmirigyreceptor-antitestek szintén erős bizonyítékot szolgáltatnak a Graves-kórra (5).
Amint a diagnózis felállítása megtörtént, kezelést kell kezdeni a tünetek stabilizálása érdekében. Az Egyesült Államokban elérhető tionamidok a metimazol és a propiltiuracil. Ezek a gyógyszerek gátolják a pajzsmirigyhormon szintézisét és felszabadulását. A tionamidok azért vonzóak, mert lehetőséget nyújtanak az euthyreoid állapot elérésére radioaktivitásnak való kitettség vagy műtét nélkül. Ez a kezelési kúra azonban meglehetősen időigényes lehet. A betegek általában elkezdik a tionamidok szedését, elérik az euthyreoid állapotot, és az euthyreosis fenntartása érdekében legalább 12-18 hónapig tionamidokat szednek. Ez idő alatt a betegeknek gyakori pajzsmirigyfunkció-vizsgálatokra lesz szükségük, és szükség szerint fel kell keresniük a szolgáltatójukat a tionamiddózisok módosítása céljából. A tionamidokat ezután fokozatosan csökkentik, és remélhetőleg a betegek remisszióba kerülnek. A remisszió esélye azonban alacsony, csak a betegek 20-30%-ánál fordul elő, és különösen valószínűtlen a nagy strúmában vagy súlyos hyperthyreosisban szenvedő betegeknél (6).
A thionamidok általában jól tolerálhatók, bár kiütések, mozgásszervi fájdalmak és gyomor-bélrendszeri zavarok előfordulhatnak. E gyógyszerekkel kapcsolatban jelentett jelentős szövődmények a májtoxicitás (gyakoribb a propiltiuracil esetében) és az agranulocitózis. E szövődmények kockázata általában a kezelés első néhány hónapjában jelentkezik, bár bármikor előfordulhatnak. A propiltiuracillal kapcsolatos májtoxicitásról a kezelt betegek 1%-ánál számoltak be, az agranulocitózis előfordulása pedig kevesebb, mint 1%. Tehát bár ezek a szövődmények ritkák, életveszélyesek lehetnek (7, 8).
A Graves-betegségben gyakran alkalmazott másik kezelés az I131-gyel végzett jódabláció. Az I131-et szájon át, ambulánsan, egyetlen adagban adják, ami vonzó kezelési lehetőséggé teszi. A betegeknek azonban számos óvintézkedést kell betartaniuk, például a kezelést követő 1 hétig kerülniük kell a gyermekekkel és terhes nőkkel való érintkezést, és korlátozniuk kell a nem terhes felnőttekkel való szoros érintkezést. A sugárzás a betegek váladékában van, ezért óvatosnak kell lenniük az étkezés, a tisztálkodás és a WC-használat során. A kezelést követően gyakori pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokra van szükség a pajzsmirigyműködés változásainak nyomon követése érdekében, mivel a kezelés teljes hatásának észlelése akár 6 hónapig is eltarthat. A betegek körülbelül 10%-ánál az I131-kezelés sikertelen lesz, és újra jódos óvintézkedéseknek és kezelésnek kell alávetni őket. Az I131 kezelés után a betegek rosszabbul érezhetik magukat, mielőtt jobban éreznék magukat; előfordulhat, hogy a betegségük átmenetileg rosszabbodik, és béta-adrenerg blokkoló szerekkel vagy tionamidokkal történő kezelésre van szükség. A betegeknél fájdalmas sugárzásos pajzsmirigygyulladás is kialakulhat, és glükokortikoidterápiára lehet szükség (9).
A thyroidectomia egy másik lehetőség a Basedow-kór kezelésére, de gyakran figyelmen kívül hagyják. Az Amerikai Pajzsmirigy Társaság által közzétett egyesült államokbeli adatok szerint a Graves-betegségben szenvedő betegeknek csak 2%-át, a Graves-betegségben és tiromegáliában szenvedő betegeknek pedig csak 7%-át kezelik műtéttel. A műtétet általában csak akkor mérlegelik, ha a betegeknél a tionamidok jelentős mellékhatásai jelentkeznek, vagy ha a radioaktív jód ellenjavallt (4). Egy 2011-es felmérés, amely a szövődménymentes Basedow-kórban szenvedő betegeket ellátó szolgáltatók klinikai gyakorlatát vizsgálta, megállapította, hogy a válaszadók kevesebb mint 1%-a részesíti előnyben a műtétet a szövődménymentes Basedow-kórban szenvedő betegek esetében (10). Számos olyan helyzet van azonban, amelyben indokolt megfontolni a thyreoidektómiát.
A Graves-kór egyik leggyakrabban megfigyelt pajzsmirigyön kívüli manifesztációja a Basedow-kór, amely az enyhétől a súlyosig terjed. Még azoknál a betegeknél is, akiknek nincs nyilvánvaló szembetegségük, a szemüregek mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatán (MRI) valójában valamilyen fokú opthalmopátia mutatható ki. A Graves-opthalmopátia elsődleges célja a hosszú távú euthyreosis, de ezt nehéz lehet elérni. A tionamid sikertelensége és a hyperthyreosis kiújulása az autoimmunitás reaktiválódásához és ezáltal a szembetegség lehetséges súlyosbodásához vezet. A jódablációt összefüggésbe hozták a Graves-opthalmopátia súlyosbodásával és progressziójával, különösen dohányzó betegeknél. A tireoidektómia az egyetlen olyan lehetőség, amely a pajzsmirigy túlműködés gyors megoldását kínálja, és a vizsgálatok azt mutatják, hogy a Graves-opthalmopátia stabilizálódik, sőt javul a műtét után. Így a mérsékelt vagy súlyos Graves-opthalmopátiában szenvedő betegek esetében a thyreoidektómia megfelelő kezelés (11).
A Graves-kórban szenvedő terhes nők számára szintén előnyös lehet a sebészi kezelés. Ha a hyperthyreosis a terhesség alatt nincs kontrollálva, megnő a koraszülés és a magzati elhalás kockázata (12). Ha a tionamidok nem képesek a hyperthyreosis kontrollálására, vagy a beteg nem képes tolerálni a tionamidterápiát, thyreoidektómia javasolt. Ezt általában a második trimeszterben végzik, amikor a terhesség stabilabb, és a magzatot kevéssé veszélyezteti. A terhesség első trimeszterében a propiltiuracilt előnyben részesítik a metimazollal szemben a teratogenitás csökkent kockázata miatt. A legújabb vizsgálatok azonban a születési rendellenességek közel 10%-os kockázatát mutatták ki mind a propiltiuracil, mind a metimazol esetében (13). Ezen adatok ismeretében a nőbetegek fontolóra vehetik a tireoidektómiát a terhesség megkísérlése előtt, hogy a terhesség alatt ne legyenek kitéve semmilyen tionamidnak.
A Graves-betegségben szenvedő, a közeljövőben terhességet tervező nőbetegek számára egyéb aggályok is felmerülnek. Mind a tionamidokkal, mind a jódablációval végzett kezelés sok hónapot vagy akár éveket is igénybe vehet az euthyreoid állapot kialakulásához. A tionamid- vagy jódablációs kezelés megkezdése jelentősen késleltetheti a női betegek terhességi terveit. Ezenkívül az I131 átjut a méhlepényen, és magzati hypothyreosishoz vagy kretinizmushoz vezethet, valamint egyéb teratogén hatásokat okozhat. Ezért kritikus, hogy a betegek az I131-et követően legalább 6-12 hónapig kerüljék a terhességet (5). A terhességi tervek elhalasztása frusztráló lehet, különösen az előrehaladott anyai korú betegek számára. Az ilyen betegek esetében a thyreoidektómia előnyben részesül.
A thyromegalia a pajzsmirigyműtét másik indikációja, különösen a mechanikus obstrukciót és dysphagiát okozó thyromegalia. Az obstrukció bizonyítékát klinikailag lehet szerezni, és a nyak kontraszt nélküli CT-vizsgálatával lehet megerősíteni, a légcső rendellenességeire összpontosítva. Bár a jódabláció csökkentheti a mirigy méretét, a betegek kevesebb mint 50%-ánál javítja a kompressziós tüneteket (9). Ezért gyakran a thyreoidektómia a legjobb kezelés ezeknek a betegeknek, mivel ez biztosítja a leggyorsabb enyhülést a betegek kompressziós tüneteire és a hyperthyreosisra, gyakorlatilag a hyperthyreosis kiújulásának kockázata nélkül.
A pajzsmirigycsomók kezelése Graves-kór esetén, különösen az 1 cm-nél nagyobbaké, kihívást jelenthet, és ez egy másik eset, amikor a thyreoidektómia előnyösebb lehet. A pajzsmirigyrák előfordulási gyakorisága a Graves-kórban előforduló csomókban a jelentések szerint 15-20% (14). Ha a pajzsmirigycsomó finom tűs aspirációja rosszindulatúságra gyanús vagy rosszindulatúnak bizonyul, a thyreoidektómia az egyetlen olyan kezelési lehetőség, amely lehetővé teszi mind a pajzsmirigyrák, mind a pajzsmirigy túlműködés egyidejű kezelését. A thyreoidektómia tehát vonzó kezelési lehetőség a Basedow-kórban és pajzsmirigygumóban szenvedő betegek számára.
A műtét kiterjedése, a szubtotális thyreoidektómia versus a teljes thyreoidektómia, egykor vita tárgyát képezte a Basedow-kór sebészeti kezelésében. A tartós hypocalcaemia és a recurrens gégeideg bénulása mindkét eljárás jól ismert szövődménye. A szubtotális thyreoidektómia egy időben a preferált megközelítés volt, mivel a szövődmények ritkábbak voltak, de a hyperthyreosis kiújulásának körülbelül 6-28%-os kockázatával járt együtt (15). Több tanulmány, köztük egy hosszú távú, 15 éves vizsgálat, amelyben több mint 1400, Graves-kór miatt műtéten átesett beteget értékeltek, megállapította, hogy a tartós hipokalcémia és a maradandó rekurrens gégeidegbénulás gyakorisága meglehetősen alacsony, 1-3% közötti, és statisztikailag nem különbözik a teljes tireoidektómián és a szubtotális tireoidektómián átesett betegeknél. Ezért a teljes thyreoidektómia vált a Graves-betegségben a választott műtétté. A leggyakoribb szövődmény az átmeneti tüneti hipokalcémia, amely a betegek 6-20%-ánál fordul elő, és könnyen kezelhető kalcium- és D-vitamin-pótlással (4, 14-17).
A pajzsmirigyvihar szintén a thyreoidektómia lehetséges szövődménye, de ennek kockázata megfelelő tervezéssel jelentősen csökkenthető. A műtét előtt a betegeket biokémiailag és klinikailag optimalizálni kell, és a műtét előtt tionamidok és β-blokkolás alkalmazásával euthyreoidává kell tenni. A szervetlen jódot szintén el lehet kezdeni a műtét előtt, és a nagy kockázatú betegeknél a műtét után is folytatni kell. Megfelelő előkészületek esetén ritkán fordul elő pajzsmirigyvihar (12).
Végeredményben a totális thyreoidektómia biztonságos és hatékony kezelési lehetőség a Graves-kórban szenvedő betegek számára, és olyan betegek esetében ajánlott, mint a miénk, akik fiatal, szülőképes korú nők, thyromegáliásak vagy Graves-opthalmopathiásak. Természetesen nem minden beteg jó műtéti jelölt a társbetegségek, az előrehaladott életkor vagy más tényezők miatt. Ezért nagyon fontos, hogy a betegekkel őszintén megbeszéljük az összes kezelési lehetőség kockázatait és előnyeit. Nincs egyetlen tökéletes kezelés, ezért a betegeknek kell eldönteniük, hogy személyes körülményeik és életmódjuk alapján melyik lehetőség a legjobb számukra. Bár invazív beavatkozásról van szó, a leggyorsabb eredményt és a betegség leggyorsabb megoldását kereső betegek a tionamidokkal és a jódablációval szemben a tireoidektómiát részesíthetik előnyben. A lehető legjobb eredmények és a legalacsonyabb szövődménykockázat elérése érdekében a műtétre vágyó betegeket lehetőség szerint nagy volumenű pajzsmirigysebészhez kell irányítani (17).