PMC

A széklet mikrobióta transzplantáció (FMT) során a donor székletet a recipiens gyomor-bélrendszerébe infundálják.1, 2 Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által vizsgálati új gyógyszerként (IND) besorolt FMT jelenleg az említett szervezet végrehajtási diszkréciója alatt áll a standard terápiákra nem reagáló, visszatérő Clostridium difficile fertőzés (CDI) kezelésére.3 Így az FMT alkalmazása a standard terápiák után nem javuló CDI kezelésére irányuló hivatalos IND-kérelem benyújtása jelenleg tanácsos, de nem kötelező.

Az FMT-t támogató biológiai valószínűség szerint a donor székletmintákból származó normális, nem patogén baktériumok újra benépesíthetik a recipiens bélrendszerét és kiszoríthatják a C. difficile túlszaporodását.4 Az FDA iránymutatásai azt jelzik, hogy az FDA mérlegelési jogkört fog gyakorolni az új IND-követelményekkel kapcsolatban a székletmikrobióta transzplantációs célú felhasználása tekintetében a standard terápiákra nem reagáló CDI kezelésére. A végrehajtási irányelv előírja, hogy a kezelő, engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatónak megfelelő tájékoztatáson alapuló beleegyezést kell szereznie a betegtől (vagy annak törvényesen meghatalmazott képviselőjétől) az FMT-termékek használatához. Azt is megkövetelik, hogy a székletmintát a beteg által ismert donortól vagy a beteget kezelő, engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató által ismert donortól nyerjék. Ezenkívül a donornak és a székletnek alkalmasnak kell lennie a beteg kezeléséhez használt FMT-termék biztosítására engedélyezett egészségügyi szolgáltató irányítása alatt végzett szűrés és vizsgálat révén.3

Intézményünk, az Emory Egyetem több mint 125 FMT-eljárást végzett, több mint 90%-os sikerességi aránnyal, amit a hasmenés megszűnése határoz meg a végső kezelést követő 4 héten belül (ami több mint egy FMT-t is magában foglalhat). Minden betegünk 3 vagy több anti-CDI antibiotikum-kúrát kapott anélkül, hogy a CDI megszűnt volna, mielőtt FMT-re utalták volna őket. A következőkben összefoglaljuk azokat a laboratóriumi vizsgálatokat és eljárásokat, amelyeket intézményünk a különböző klinikai körülmények között végzett FMT biztonságos és hatékony elvégzésére fejlesztett ki.

Amikor a CDI-s betegek FMT-re érkeznek a gasztroenterológiai klinikára, egy orvos vagy középszintű szakorvos (szakápoló vagy orvosasszisztens) áttekinti kórtörténetüket, és elmagyarázza az FMT folyamatát. A betegeket megkérdezik az étel- és/vagy gyógyszerallergiákról; tájékoztatják őket az FMT ismert és ismeretlen kockázatairól. A kezelőorvos figyelmezteti a betegeket, hogy az eljárást követő néhány napban általában puffadásról, görcsökről és/vagy székrekedésről számolnak be. Feltétlenül tájékoztatni kell a betegeket arról, hogy az FMT után ritkán előforduló autoimmun betegségekről, például reumatoid artritiszről és idiopátiás trombocitopéniáról számoltak be. Emlékeztetni kell őket az FMT lehetséges, még nem bejelentett mellékhatásaira is, amelyek az FMT vizsgálati státusza miatt jelentkezhetnek.

A kolonoszkópiával végzett FMT a kolonoszkópiával járó kockázatokkal jár, mint például a nyugtatószer mellékhatása és a bélperforáció; az FMT beadásának más módszerei más kockázatokat hordoznak. A tájékozott beleegyezés megfelelő dokumentációját be kell vezetni a beteg orvosi kartonjába, beleértve az FMT vizsgálati státuszának és az eljárás ismert és ismeretlen kockázatainak megemlítését.2

Ha a leendő recipiens beleegyezik, a recipiens választhat, hogy egy barátjától vagy családtagjától származó donor székletmintát használjon. Alternatívaként a recipiens az intézmény által ismert standard donorok által biztosított székletet is használhatja. A standard donorokat egészségi állapotuk, adományozásra való rendelkezésre állásuk és megbízhatóságuk alapján választják ki. A donoroknak bízniuk kell abban, hogy képesek megbízhatóan székletmintát szolgáltatni az eljárás reggelén; bölcs elővigyázatosság lehet, ha jóváhagyott tartalékdonorok állnak rendelkezésre.

Minden leendő donornak névtelen azonosító számot adnak, mielőtt kitöltik az AABB (korábbi nevén American Association of Blood Banks) által biztosított módosított donorkérdőívet (1. ábra); ez az űrlap az egészségi állapotukra, étrendjükre és a fertőző betegségek lehetséges kockázati tényezőire kérdez rá. A donorok egy-egy székletmintát ürítenek elemzésre, és egy flebotomista elvégzi a vérvételt. Intézményünkben a donorokat a következő kórokozókra vizsgálják a megadott tesztek segítségével5.

Humán immundeficiencia vírus (HIV) 1. és 2. típusa: antitest

Hepatitis A: immunglobulin (lg)M, IgG

Hepatitis B: hepatitis B felszíni antigén (HBsAg)

Hepatitis C: Salmonella, Shigella és Campylobacter: rutin bakteriális széklettenyésztés

Treponema pallidum: gyors plazma reagin teszt (RPR; pozitív eredmény esetén a leletet antitestvizsgálattal kell megerősíteni)

Ova és parazita:

Helicobacter pylori: széklet antigén

Clostridium difficile: polimeráz láncreakció (PCR)

A leendő donorok kérdőívét és vizsgálati eredményeit felülvizsgálják, hogy megállapítsák donorként való alkalmasságukat. Azokat a donorokat, akiknek a tesztje pozitív a potenciális kórokozók jelenlétére, bizalmasan tájékoztatják, és adott esetben kezelésre utalják. Ilyen esetekben alternatív donorokat kell kérni a leendő FMT-ben részesülő személytől, vagy be kell mutatni neki. Azok a donorok, akik kérdőívükön 1 vagy több kockázati tényezőnek való jelentős kitettségről számolnak be, szintén alkalmatlan donornak minősülnek. A standard donoroknak újra ki kell tölteniük a kérdőívet, és vérüket és székletüket legalább 3-6 havonta újra kell gyűjteni tenyésztés és vizsgálat céljából, annak biztosítása érdekében, hogy továbbra is alkalmasak maradjanak jelöltként.

Amikor a megfelelő donor(ok) azonosítva vannak, időpontot kell kérni a kolonoszkópiára. Bár lehetőség van arra, hogy az FMT-t fekvőbeteg-ellátásban végezzük, úgy találjuk, hogy a legkényelmesebb, ha ambulánsan végezzük. Javasoljuk, hogy a CDI-vel kórházba került betegek hasmenéses tüneteit CDI-ellenes antibiotikumokkal kezeljék, és elbocsátásuk után FMT-nek vessék alá magukat. Az FMT szerepet játszhat a fulmináns, refrakter CDI fekvőbeteg-kezelésében; azonban ebben a környezetben nem gyakoroljuk rendszeresen az FMT-t.

Az FMT napján a donorok székletmintát vesznek és adnak le az előre biztosított steril gyűjtőkészlet segítségével. Egy rövid űrlapot is benyújtanak (2. ábra), amelyben leírják az egészségi állapotukban, étrendjükben vagy bélműködési szokásaikban a közelmúltban bekövetkezett változásokat. A donoroknak igazolniuk kell, hogy személyesen állították elő a székletmintát, és jelenteniük kell a székletürítés időpontját. Az átvételt követően a donor székletét a megfelelő egyéni védőfelszerelés (kesztyű és folyadékot át nem eresztő köpeny) felvétele után biológiai biztonsági szekrényben dolgozzák fel. Steril fapengével és egy műanyag székletkoncentráló készlettel (Fisher Scientific, Hanover Park, IL) körülbelül 50 gramm adományozó székletet emulgeálunk 250 ml nem pufferelt steril sóoldatban. A részecskéket el kell távolítani vagy 1-2 mm szélességűre kell csökkenteni, hogy a kolonoszkópia során ne tömődjön el az infúziós cső. Az így kapott oldatot steril műanyag lombikban (amelyből a sóoldatot nyerték), légmentesen lezárt, lezárt, átlátszatlan biohazard zsákban szállítják az endoszkópiás lakosztályba. Az oldatot szobahőmérsékleten tárolják az FMT elvégzéséig; az FMT infúziós oldatot a donor ürítését követő 6 órán belül infundálják. A donormintákat el kell dobni, ha az FMT előtt több mint 6 órával ürítettek. Egyes intézmények a donor székletmintát inkább az endoszkópiás lakosztályban emulgeálják, gézt használva szűrőként.

A betegeknek az ilyen módon beadott FMT előtt meg kell felelniük a kolonoszkópia klinikai indikációinak. Az észlelt gyanús elváltozások a szokásos módon biopsziával vizsgálhatók. A megfelelő érzéstelenítést követően a kolonoszkópot a beteg vastagbél legproximálisabb részéhez (jellemzően a cecumhoz) vezetik be. Ez a pozícionálás biztosítja az FMT-oldat megfelelő eloszlását a vastagbélben. A donor székletoldatot ezután a proximális vastagbélbe instillálják.

A CDI-ben szenvedő betegek, akik nem alkalmasak kolonoszkópiára, felső gasztrointesztinális megközelítéssel is részesülhetnek FMT-ben. Végeztünk már FMT-t steril csöveken keresztül, amelyeket a náriákon, a szájon vagy perkután endoszkópos gasztrosztómiás csövön keresztül vezettünk be. Bármelyik hozzáférési módot is használják, az infúziós cső disztális végét lehetőleg a pylorus sphincteren túlra, a distalis duodenumba vagy jejunumba kell bevezetni. A pylorus utáni elhelyezkedést a székletoldat infúziója előtt képalkotó eljárással kell megerősíteni.

A betegeket arra kell utasítani, hogy az FMT előtt 24-48 órával hagyjanak abba bármilyen antibiotikum vagy probiotikum szedését. Ezenkívül azt tanácsolják nekik, hogy a beavatkozás után ne kezdjék újra szedni ezeket a gyógyszereket, és a jövőben próbálják meg elkerülni a szükségtelen antibiotikum-terápiát. A megközelítéstől függetlenül minden betegnek az eljárást megelőző éjszaka polietilénglikol bevitelével vastagbélpurgáción kell átesnie; ehhez előzetesen receptet adnak.

Ha a laboratóriumi személyzetet is bevonják, akkor az FMT-recepciót végző személy orvosi kartonjában lévő transzplantációs előkészítő feljegyzésen keresztül dokumentálniuk kell részvételüket az eljárásban. A feljegyzésnek tartalmaznia kell a székletdonor anonim azonosító számát; a donor legutóbbi szűrővizsgálatainak eredményét és időpontját; valamint a donor széklet ürítésének, a laboratóriumba szállításának, a feldolgozásának és az endoszkópiás osztályra szállításának időpontját (3. ábra).

A betegeket az FMT elvégzését követő 4-8 héten belül klinikai kontrollra kell tervezni. Ha a betegek jól érzik magukat, gyakran úgy döntenek, hogy kihagyják a nyomon követési időpontot, de a nyomon követés elengedhetetlen, tekintettel annak fontosságára, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy e terápia után nem jelentkeznek mellékhatások. Gyakori, hogy a betegek az FMT után rendellenes bélműködést tapasztalnak; ezek a rendellenességek általában néhány héten belül megszűnnek. Ha jelen van, a székrekedés és a hasmenés általában reagál a vény nélkül kapható gyógyszerekre. Ha a hasmenés tünetei 1 héttel az eljárás után továbbra is fennállnak, a betegeket PCR segítségével meg kell vizsgálni C. difficile-re; pozitív eredmény esetén a betegeknél megfontolandó a megismételt FMT elvégzése.