Az övsömör vagy herpesz zoster az ember életének bármely szakaszában előfordulhat. A herpes zoster egy egész életen át lappangó varicella zoster vírusfertőzés reaktiválódásának klinikai manifesztációja, amelyet általában a korai életkorban egy bárányhimlő epizód után kaptak el.1 A varicella zoster vírus általában csak egyszer aktiválódik újra az élet során, a második rohamok előfordulása <5%.2 A herpesz zoster gyakrabban fordul elő későbbi életkorban (mivel a vírussal szembeni T-sejtes immunitás csökken) és olyan betegeknél, akik T-sejtes immunszuppresszióban szenvednek.
A herpesz zoster után fennmaradó fájdalom, az úgynevezett posztherpeszes neuralgia a leggyakoribb és legrettegettebb szövődmény. Meghatározása ellentmondásos, a kiütés gyógyulása után is fennálló fájdalomtól a herpesz zoster megjelenése után 30 nappal vagy 6 hónappal fennálló fájdalomig terjed. Egyes szakértők a herpesz zoster alatt és után jelentkező valamennyi fájdalmat kontinuumnak tekintik. Ezért javasoltuk, hogy a klinikai vizsgálatokban végpontként a fájdalom teljes időtartamát és a fájdalom egyetlen időpontban (3 hónappal a megjelenés után) jelentkező fájdalmat használják.3 A herpeszes neuralgia utáni fájdalom a háti gyökérganglion hegesedésével és a háti szarv sorvadásával jár az érintett oldalon, ami a herpesz zoster során kialakuló kiterjedt gyulladást követi. Ezek és a perifériás és központi idegrendszer egyéb rendellenességei okozzák a posztherpeszes neuralgia fájdalmát és egyéb kellemetlen tüneteit, amelyek közé tartozik az allodinia (az általában ártalmatlan ingerekre válaszul fellépő fájdalom) és a hiperalgézia.4
Nem ismert, hogy a herpes zoster miért fordul elő olyan ritkán a visszatérő genitális herpeszhez képest, amikor az utóbbit a patogenezisében hasonló herpes simplex vírus okozza. Talán azért, mert a varicella zoster vírus látens mind a neuronokban, mind a szatellit sejtekben a háti gyökérganglionokban, míg a herpes simplex vírus csak a neuronokban marad látens. Miért alakul ki az idegek kiterjedt gyulladása és hosszan tartó fájdalom, és miért nem csak parasthesiae a visszatérő herpes simplex esetében? Miért gyakori a posztherpeszes neuralgia az időseknél, de nem az immunhiányos betegeknél, ahol csak a herpes zoster előfordulása nő? Az ezekre a kérdésekre adott válaszok feltárása alapvető fontosságú a terápiás stratégiák javításához.
A közelmúltban a herpes zoster két új vírusellenes gyógyszerének, a famciclovirnak és a valaciclovirnak a bevezetése több nagy multicentrikus klinikai vizsgálatot ösztönzött, amelyek azonosították, hogy mely herpes zosteres betegeknél alakul ki a legnagyobb valószínűséggel posztherpeszes neuralgia5.-7 A posztherpeszes neuralgia kialakulásának kockázata az életkorral nő – különösen az 50 év felettiek esetében -, és akkor is nő, ha a betegnek az akut epizód során erős fájdalmai vagy súlyos kiütései vannak, vagy ha a kiütések megjelenése előtt a dermatomális fájdalom prodromája jelentkezik. Sajnos a legtöbb ilyen vizsgálatban a fájdalom súlyosságát csak az akut epizód alatt mérték, és a nyomon követés hat hónap után megszűnt.
A BMJ e számában Helgason és munkatársai (794. o.) beszámolnak a herpesz zoster első epizódjának 421, 62 izlandi háziorvos által kezelt betegre vonatkozó vizsgálatuk eredményeiről.8 Fontos, hogy a szerzők értékelték a tartós fájdalom súlyosságát, és a betegeket akár hét évig is nyomon követték. Az életkortól függetlenül a fájdalom előfordulási gyakorisága a posztherpeszes neuralgia tág definíciója szerint egy hónap múlva 19,2%, három hónap múlva 7,2%, egy év múlva pedig 3,4% volt. Bár Helgason és munkatársai szerint a posztherpeszes neuralgia kockázatát túlbecsülték, számaik valójában magasabbak, mint a kiütés gyógyulása után fellépő fájdalom 9,3%-os kockázata és a közösségi tanulmányokban talált 8,0%-os kockázat 30 napon belül.2,9 A Helgason és munkatársai által megállapított posztherpeszes neuralgia kockázata azonban lényegesen alacsonyabb, mint a vírusellenes gyógyszerekkel végzett vizsgálatokban placebóval kezelt betegeknél tapasztaltak; ezekben a vizsgálatokban a résztvevők 33-43%-ának volt fájdalma három hónap múlva és 24-25%-ának hat hónap múlva.7,10
A prevalencia eltérései
Hogyan magyarázhatók ezek az eltérések a posztherpeszes neuralgia prevalenciájában? Köztudott, hogy a herpes zoster enyhe esetei előfordulnak, és gyakran nem kezelik őket. Az antivirális szerekkel végzett vizsgálatokat torzíthatta a posztherpeszes neuralgia magasabb kockázatával járó esetek beutalása. Ha ez így van, akkor úgy tűnik, hogy a súlyosabb esetek klinikai vizsgálatokba való beutalásával a háziorvosok azokat választják ki, akiknél a legnagyobb a posztherpeszes neuralgia kockázata; ez arra utal, hogy a közösségben azonosítani lehet azokat a betegeket, akiknek a legnagyobb szükségük van a kezelésre. Egy másik lehetőség, hogy a kontrollált vizsgálatok érzékenyebbek voltak a tartós fájdalom kimutatására, mint a Helgason és munkatársai által végzett vizsgálat, amelyben a betegeket arra kérték, hogy inkább a fájdalom intenzitásáról számoljanak be, mint arra, hogy jelezzék, van-e tartós fájdalmuk. Az is lehetséges, hogy az izlandi emberek fájdalomtűrő képessége magasabb, ahogyan azt a nepáli hordároknál is megállapították.11
Helgason és munkatársai megállapítása, miszerint a betegeknek csak 2%-a számolt be közepes vagy súlyos fájdalomról három hónap elteltével, nincs összhangban korábbi vizsgálatokkal, amelyekben a placebóval kezelt betegek 9%-a, az aciklovirral kezeltek 2%-a számolt be közepes vagy súlyos fájdalomról hat hónappal a kiütés megjelenése után.10 A Helgason és munkatársai vizsgálatában részt vevő betegek azonban átlagosan fiatalabbak lehettek, mint az aciclovirral végzett vizsgálatokban részt vevők, és kisebb volt a kockázata a posztherpeszes neuralgia kialakulásának.
Mit lehet tenni a posztherpeszes neuralgia megelőzése vagy lerövidítése érdekében? A herpes zoster kezelésére alkalmazott vírusellenes gyógyszerek akár 50%-kal is csökkenthetik a posztherpeszes neuralgia időtartamát és előfordulási gyakoriságát.5,7,10 Sajnos a famciclovirral vagy valaciclovirral kezelt 50 év feletti betegek 20%-a a közelmúltban végzett vizsgálatokban hat hónap múlva is fájdalomról számolt be.5,7
A vírusellenes szerekhez kortikoszteroidokat vagy triciklikus antidepresszánsokat adtak, hogy megpróbálják tovább csökkenteni a posztherpeszes neuralgia valószínűségét; az adatok azonban még mindig nem egyértelműek.12 A herpesz zosterben szenvedő betegeknél egyéb olyan gyógyszereket, mint a helyi lidokain és az oxikodon, amelyek hatásosnak bizonyultak a krónikus neuropátiás fájdalom kezelésében, meg kell vizsgálni.4,12 Ha ezeket a gyógyszereket alkalmazzák, a kezelést a kiütés megjelenése után a lehető leghamarabb meg kell kezdeni a posztherpeszes neuralgia megelőzése érdekében.
A kezelésre nem reagáló betegeket fájdalomklinikára kell irányítani. Addig is, a posztherpeszes neuralgia megelőzésében és kezelésében elért előrelépés a herpesz zoster és a posztherpeszes neuralgia patogenezisének kutatásában elért eredményeken, valamint azon betegek pontosabb azonosításán múlik, akiknek a közösségben kezelésre van szükségük.