Cisztás fibrózisban (CF) szenvedő gyermekeket kezelő gyermekorvosként az egyik legjobban rettegő feladatom az, amikor egy újonnan diagnosztizált CF-beteg otthonába kell ellátogatnom, hogy elmondjam a szülőknek, hogy a verejtékvizsgálat kimutatta, hogy egy vagy több másik gyermekük is érintett a betegségben. Ehhez kapcsolódó rémálom a CF késői diagnózisa, amikor a tüdőkárosodás már jól kialakult. Vajon a CF-szűrés nemzeti programjának bevezetésére irányuló tervek Angliában (Walesben, Észak-Írországban és Skóciában már létezik szűrés) megszüntetik-e ezt a két problémát? A válasz az, hogy igen. A szűrés értékével kapcsolatos szkeptikusokat azonban nem győzték meg a gyakorlati klinikusok anekdotikus érvei, és objektív bizonyítékokat követeltek. Az angliai nemzeti szűrőprogram mellett szóló érvelés inkább politikai, mint tudományos volt, és a vita a lehetséges ártalmakról és előnyökről is folytatódik.
Az egyik közvetlen, de leküzdhető kihívás az, hogy nincs általános egyetértés a legjobb szűrési protokollról. A jelenlegi megközelítések az immunreaktív tripszin (IRT) mérését alkalmazzák egy vagy több vérmintában, párosulva néhány CF-génmutáció vizsgálatával, majd verejtékvizsgálattal. Úgy tűnik, hogy a nemzeti szűrőprogram olyan protokollt fog alkalmazni, amely magában foglalja a kezdeti emelt IRT-minták DNS-analízisét, és egy második IRT-t azokon a mintákon, ahol csak egy CF-génmutációt ismernek fel.1 Ez a kétszintű IRT/DNS-analízis jobb érzékenységet, specificitást és pozitív prediktív pontosságot biztosít, mint az IRT-vizsgálat önmagában, és a DNS-vizsgálat kiegészítése az IRT-vel csökkenti az ismételt mintavétel szükségességét.
A szűréssel történő korai diagnózis legkövetkezetesebben megfigyelt előnyei a táplálkozással kapcsolatosak. A szűréssel diagnosztizált csecsemők nagyobb valószínűséggel rendelkeztek normális magassággal és testtömeggel, mint a tüneteket mutató betegek hagyományos diagnosztizálásával azonosítottak.2 A szűrés hatékonyságát a tüdőkárosodás megelőzésében, ami valószínűleg az egyetlen legfontosabb cél, sokkal nehezebb volt bizonyítani. Az egyik nehézség az, hogy míg a táplálkozást a súlygyarapodásból könnyen meg lehet állapítani, addig a tüdőbetegség korai stádiumának számszerűsítésére nincs eszközünk. A meglévő tanulmányok, amelyek a tüdőgyógyászati kimeneteleket hasonlítják össze a szűréssel és a hagyományos diagnózissal rendelkező betegek esetében, gyakran megfigyelésen alapulnak, és a szelekciós torzítás, valamint a légzőszervi kezelés standardizálásának hiánya befolyásolja őket. Egy Wisconsinban végzett randomizált vizsgálat elkerülte ezeket a hátrányokat: kimutatta, hogy míg a szűréssel diagnosztizált betegeknél a mellkasi röntgenfelvételek eltérései enyhébbek voltak a diagnózis felállításakor, a szűréssel diagnosztizált csoport röntgenfelvételei hosszú távon rosszabbak voltak, ami a Pseudomonas aeruginosa korábbi megszerzésével függött össze.3,4 A szűréssel történő tünetmentes diagnózissal kapcsolatos aggodalmak tehát nem csak az antibiotikumokkal és mellkasi fizioterápiával történő agresszív kezelés lehetséges ártalmaira, hanem a korai keresztfertőzésre is kiterjednek. A CF korai diagnózisának minden előnye semmivé válhat, ha ezeket az újonnan diagnosztizált betegeket a klinikán vagy a kórteremben olyanokkal keverik, akiknek már kialakult pseudomonas tüdőfertőzésük van.
A szűréssel történő diagnózisból eredő pszichoszociális ártalmak további aggodalomra adnak okot. A pozitív eredmény kezelésének módja nagyon káros hatással lehet a szülőkre és a családokra, és nagy körültekintésre lesz szükség, amikor az eredményt megosztják és elmagyarázzák. Az újonnan diagnosztizált beteg és családja gondozása igényes folyamat, és a CF multidiszciplináris csapat minden tagjától – orvos, szakápoló, fizioterapeuta, dietetikus és pszichológus – óriási, főként oktatási hozzájárulást igényel, szoros együttműködésben az alapellátó és a közösségi egészségügyi csapattal. Sajnos sok CF-központ krónikusan alulszemélyzetezett – és a helyzet valószínűleg nem fog javulni a következő tizenkét hónapban, mivel a CF Research Trust meglévő klinikai támogatási támogatásai fokozatosan megszűnnek. Angliában a szakembereknek már most is úgy kell működtetniük néhány CF-klinikát, hogy nem kapnak megfelelő támogatást olyan alapvető egészségügyi szakemberektől, mint a dietetikusok és a fizioterapeuták; hogyan fognak a CF-központok további finanszírozás nélkül megbirkózni a szűrővizsgálatok bevezetéséből adódó új munkával?
Valódi aggodalomra ad okot, hogy a szűrés eredményeként heterozigóta CF-génmutáció hordozónak bizonyuló csecsemőkre gyakorolt lehetséges káros hatások. Bár a család megkönnyebbülhet, amikor megtudja, hogy a gyermek nem szenved CF-ben, aggodalomra ad okot, hogy a hordozói állapot diagnózisával járó szorongás és gyászreakciók a családokat a szülő-gyermek kapcsolat megromlásának, személyiségproblémáknak, megzavart kapcsolatoknak vagy a sérülékeny gyermek szindróma valamelyik változatának kockázatának teszik ki2. A hordozók azonosításának további lehetséges hátrányai a nem apaság elismerése (és az ezt követő családi széthullás), a gyermek megbélyegzése, az orvosi vagy életbiztosítással kapcsolatos nehézségek és a munkahelyi diszkrimináció (a hordozói státusz potenciális ártalmával kapcsolatos tévhit miatt), valamint a gyermek mint potenciális házastárs leértékelése. Végül, ha egy csecsemő CF-génmutációja nem szerepel a CF-génmutációs standard szűrőpanelben, fennáll a veszélye annak, hogy a negatív szűrési eredmény tévesen megnyugtató. Elméletileg a korai szűréses diagnózis lehetséges előnye, hogy az újonnan diagnosztizált betegeket be lehet vonni a meglévő és új kezelések nagy multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálataiba. A gyakorlatban a CF kezelési stratégiáiban óriási a változatosság – ez a CF-kezelésekkel kapcsolatos kontrollált vizsgálatok súlyos hiányának öröksége -, ami megnehezíti a nagyméretű kontrollált vizsgálatok elvégzését. Farrell és Farrell2 arra a következtetésre jutott, hogy a kiváló végrehajtás a kulcsa annak, hogy a CF-szűrés több jót, mint rosszat eredményezzen. Ahogy ők fogalmaztak, a szűrés lehetőséget ad jó eredmények elérésére, de nem garantálja automatikusan a jó eredményt. Ha az újonnan diagnosztizált betegeket egy rosszul ellátott, rosszul felszerelt és alulfinanszírozott kezelési programba engednék, ahol kevés a személyzet és hiányoznak a keresztfertőzés megelőzését szolgáló létesítmények, az szinte biztosan több problémát okozna, mint amennyit megoldana.
A CF újszülöttkori szűrése és annak angliai bevezetése az egyik témája az RSM Gyermekgyógyászati Szekciója által szervezett legutóbbi CF konferenciának, amelynek jegyzőkönyvét a JRSM kiegészítő mellékletében tették közzé.5