Prémium IOL-ok:

Amint az intraokuláris lencsék technológiailag egyre fejlettebbé váltak, a beteg kiválasztásával, a lencse beültetésével és a betegkezeléssel kapcsolatos kérdések egyre összetettebbé váltak. Ezzel párhuzamosan az adott beteg számára a legjobb lencse kiválasztására használt technológia is drámaian fejlődött, és az orvosok megértése a megfelelő jelöltek kiválasztásának és a műtét előtti és utáni kezelésének módjáról sokkal kifinomultabbá vált, mint a prémium lencsék első megjelenésekor volt.

R. Bruce Wallace III, MD, FACS, a Louisiana állambeli Alexandriában található Wallace Eye Associates alapítója és orvosi igazgatója, valamint a New Orleans-i Louisiana State University és Tulane School of Medicine klinikai szemészprofesszora megjegyzi, hogy az ilyen lencsékkel elért siker könnyebbé vált. “A lencsék már jobbak” – mondja. “Még mindig van néhány műtét utáni probléma, de közel sem annyi, mint a múltban.”

Mindamellett még mindig előfordulhatnak problémák. “A fejlett technológiájú IOL-ok esetében számos lehetséges posztoperatív probléma vezethet elégedetlen pácienshez” – jegyzi meg Dr. Elizabeth Yeu, a norfolki Virginia Eye Consultants egyik partnere, az Eastern Virginia Medical School adjunktusa. “A lehetséges problémák közé tartoznak a szemfelszínnel kapcsolatos objektív vagy szubjektív problémák, beleértve a szemszárazságot; a maradék fénytörési hiba; az IOL-lal kapcsolatos aggályok, például az éjszakai látással vagy a látásminőséggel kapcsolatos problémák; a hátsó tokfedő homályosodás következtében fellépő homályos látás; vagy egyszerűen a nem teljesített elvárások. Lényegében a pácienseink a mi ügyfeleink, és a jó ügyfélszolgálat az alapja mindennek. A klinikai problémák megoldatlanul hagyása elégedetlenséghez vezet.”

Itt a sebészek betekintést nyújtanak az esetlegesen felmerülő problémák kezelésének módjába, valamint a műtét előtti betegkezelés néhány gyöngyszemét, amelyek segíthetnek minimalizálni ezeket a műtét utáni problémákat.
Törési meglepetések
Bár a tökéletlen lencseteljesítmény-számítás mindig lehetséges, amikor műtét utáni törési meglepetés történik, az ilyen problémák egyre ritkábbak. (A lencseteljesítmény téves kiszámításának elkerüléséről bővebben lásd: “IOL-teljesítmény képletek: 10 kérdés megválaszolva” a Review 2018. januári számában). Más kérdéseket is figyelembe kell venni, például a szaruhártya-problémákat és a torikus lencse forgását.

“A műtét utáni szemfelszíni problémák látási nehézségekhez, kellemetlenségekhez és boldogtalan pácienshez vezethetnek, és a szemfelszíni problémák első számú oka a száraz szem betegség” – jegyzi meg Dr. Yeu. “A műtét előtti szemszárazság refraktív meglepetéshez vezethet, alul- vagy túlkorrigált asztigmatizmussal vagy megváltozott szférikus ekvivalens eredménnyel – de a száraz szem tüneteinek posztoperatív súlyosbodása is problémás lehet.”

“A száraz szem nem olyan egyszerű, mint azt korábban hittük” – folytatja. “Ha megnézünk egy olyan tanulmányt, mint amilyet Dr. Pria Gupta és Dr. Chris Starr1 végzett, a szürkehályogműtétre érkező betegek körülbelül háromnegyedénél legalább enyhe vagy közepes mértékű száraz szemet állapítottak meg, de csak kis részüknél diagnosztizáltak ténylegesen száraz szem betegséget. Ez egy olyan diagnózis, amelyet sok betegnél könnyű kihagyni. Idősebb betegeink közül sokan nem érzik önmagában száraznak a szemüket, vagy nem jelentkezik náluk az irritáció klasszikus tünete. Lehet, hogy csak ingadozó látásproblémájuk van, ha a betegség a műtét előtt enyhe volt. De posztoperatívan a száraz szem szubklinikai vagy tünetmentes esete klinikai tünetekkel járhat. Az okok nem teljesen egyértelműek, de a szürkehályogműtéthez kapcsolódó gyógyszerek használata gyakori etiológia.”

A fénytörési meglepetés eredhet a műtét előtt elmulasztott – vagy a műtét után a posztoperatív cseppek használata miatt fellépő – finom szaruhártya-problémákból. Fentebb: Salzmann-csomó 10 óránál.

A probléma összetettségét fokozza, hogy a refraktív meglepetés más olyan finom szaruhártya-problémák eredménye is lehet, amelyeket a műtét előtt nem vettek észre – vagy amelyek a műtétet követően a műtét utáni cseppek használata miatt jelentkeztek. Ezek közé tartozhat finom epithelialis bazálmembrán-dystrophia, csomós degeneráció vagy pterygium, amelyet a műtét előtt nem kezeltek. “Néhány szürkehályogműtétre érkező páciensnek nagyon minimális epithelialis bazális membrán dystrophiája van, amely csak a perifériás szaruhártya felső 10 százalékát érinti” – mondja Dr. Yeu. “Ha felemeljük a szemhéjat, valójában viszonylag gyakran találunk ilyet. De posztoperatívan, akár azért, mert a beteg szaruhártya-traumát okozott a szemcseppentő hegyével, akár a gyógyszerek toxicitása miatt, a szubklinikai EBMD-ből nagyon klinikailag releváns EBMD-vé válik. Nem biztos, hogy a klinikus nem vette észre a problémát – az EBMD egyszerűen sokkal nagyobb problémává válhat, ahogy a felszín a műtét után dekompenzálódik.

“Mivel ez a lehetőség fennáll, minden olyan esetben, amikor boldogtalan betegünk van egy refraktív “elvétellel” kapcsolatban, amely nem megfelelő vizuális eredményhez vezet, néhány dolgot meg kell vizsgálnunk” – folytatja. “A gondosan elvégzett refrakció nagyon fontos lesz, de ezt nagyon gondos szemfelszín-vizsgálatnak kell kísérnie, mind a festés előtt, mind a festés után. Bármilyen csepp beadása előtt meg kell ismételni a műtét előtt készült diagnosztikai felvételeket, hogy összehasonlítsuk őket, és megnézzük, van-e olyan intervallumkülönbség, amely a meglepő eredmény forrása lehet. Ha úgy tűnik, hogy a problémát a rossz szemfelszín okozza, első lépésként agresszív kezelésre lesz szükség a felszín normalizálására, mielőtt bármilyen más beavatkozással továbblépnénk. Végül, a makula OCT-nek a szuboptimális posztoperatív látás és a refraktív elvétések esetén a kiértékelés részét kell képeznie.”
Reziduális refraktív hiba
A kaliforniai Encinitasban, a The Morris Eye Groupban praktizáló Dr. Eddie Aminlari szerint figyelemre méltó, hogy milyen jó refraktív eredmények születtek, mind a monofokális, mind a presbyopiát korrigáló lencsékkel. “Azonban időnként előfordul, hogy valaki a normál tartományon kívül esik, hosszú vagy rövid tengelyhosszúsággal, meredek vagy lapos szaruhártyával” – jegyzi meg. “Ezeknél a pácienseknél kicsit nehezebb lehet tökéletes eredményt elérni, ezért posztoperatívan a refraktív meglepetésekkel néha még foglalkozni kell.”

“Többféleképpen lehet ezeket kezelni” – mondja. “Még a nagyon alacsony maradék asztigmatizmus is hatással lehet a közeli, köztes és távoli látásra, és ezt fontos kezelni azoknál a betegeknél, akik prémium lencsét kapnak, ami kiváló optikai rendszert igényel. Ha a páciensnek kis mértékű vegyes asztigmatizmusa van, de szférikusan plano egyenértékű, akkor ezt manuális limbális lazító bemetszésekkel kezelhetem. A LASIK vagy PRK elvégzése ésszerű lehetőség a nagyobb mértékű összetett vagy kevert asztigmatizmussal rendelkező betegek esetében.”

“A nagyobb mértékű maradék szférikus hibával rendelkező betegeknél szükség lehet lencsecserére, vagy ritka esetben piggyback IOL-ra” – folytatja. “Azonban nagy fénytörési hibának kellene lennie ahhoz, hogy lencsecserét végezzek. Ismétlem, a ma használt új berendezésekkel és képletekkel a lencsecsere szükségessége ritkán fordul elő, még korábbi refraktív műtéttel rendelkező betegek esetében is.”

Dr. Yeu egyetért. “Ha a fénytörési hiba kicsi, mondjuk 1,25 D vagy annál kisebb nagyságrendű, és csak vegyes asztigmatizmusról van szó, mert a szférikus egyenérték viszonylag közel van az emetropiához, az asztigmatikus keratotómia vagy egy vagy több limbális lazító metszés elvégzése lehet a megoldás” – mondja. “Ha azonban nagyobb fénytörési hibáról van szó, vagy a szférikus ekvivalens jelentősen eltér, akkor el kell gondolkodni azon, hogy a páciens alkalmas-e lézeres alkalmazásra, mint például a LASIK vagy a PRK, vagy a páciens jobban járna egy IOL-cserével. Végső soron, különösen, ha a látásminőséggel kapcsolatos aggályokról van szó, a páciensnek IOL-cserére lehet szüksége. A lencsecseréhez való folyamodás azonban ma már nem olyan gyakori, mivel a jelenlegi fejlett technológiájú lencsék jobb általános látásminőséget biztosítanak, és kevesebb az éjszakai látászavar, amelyre a betegek panaszkodhatnak.”

A prémium lencsés betegeknél a száraz szem kezelése mind műtét előtt, mind műtét után kulcsfontosságú, mondják a sebészek. Tanulmányok szerint a szürkehályogműtétre érkező betegek háromnegyedénél legalább enyhe vagy közepes fokú száraz szem áll fenn, de csak kis részüknél diagnosztizálják ténylegesen.1 Fent balra: Egy tanulmány szerint a szürkehályogos betegek 25,9 százalékánál korábban diagnosztizálták a száraz szem betegségét, de 80,9 százalékuknál a tünetek és tünetek alapján az ITF száraz szem szintje 2 (ami közepesen száraz szemet jelez) vagy annál magasabb volt.3 Jobbra: Ugyanakkor a multifokális lencsét viselő betegek jelentős része a lencsével való elégedetlenséget a száraz szem tüneteinek tulajdonítja.4

Amikor a beültetett lencse torikus, és a beteg asztigmatizmusa nem oldódik meg hatékonyan, természetesen a műtét utáni rotáció nyilvánvaló potenciális bűnös. Dr. Aminlari szerint két olyan stratégiát talált, amely segít megelőzni a műtét utáni torikus lencse rotációt. “A műtét idején az intraokuláris nyomást egy kicsit alacsonyabbra hagyom, mint általában hagynám” – mondja. “Tapintással tudom ellenőrizni, hogy a szem nincs-e túlfújva, mivel ilyenkor a lencse hajlamos elfordulni. Az is fontos, hogy minden viszkoelasztikumot eltávolítsunk, a lencse alól is, mert a visszamaradt viszkoelasztikum szintén okozhatja a lencse elfordulását a műtét után. Ezek a stratégiák a torikus multifokális lencsék és a kiterjesztett fókuszmélységű torikus lencsék esetében is szóba jönnek.”

Dr. Aminlari hozzáteszi, hogy a LENSAR femtoszekundumos rendszert használja, amelynek van egy olyan funkciója, amely segít neki, ha a műtét utáni rotáció előfordulna. “A LENSAR rendszer Intelli-Axis-t tartalmaz, amely egy kapszulajegyet hoz létre, amely lehetővé teszi a lencse sokkal nagyobb biztonsággal történő elhelyezését” – magyarázza. “Posztoperatívan, ha a refrakción maradék asztigmatikus hibát találunk, könnyű azonosítani a torikus jelölések helyét a kapszulajegyhez képest.

“Ilyen helyzetben, ha rotációt látok, nem várok sokáig, hogy bemenjek és elforgassam a lencsét” – teszi hozzá. “Általában az első néhány héten belül bemegyek.”
Diszfotopsziák kezelése
A presbyopiát korrigáló IOL beültetésekor gyakori posztoperatív panasz az olyan diszfotopsziák, mint a vakítás és a glória. Dr. Yeu rámutat, hogy a legtöbb páciens, akit valószínűleg zavarni fognak a posztoperatív diszfotopsziák, már a műtét előtt azonosítható. “Amikor műtét előtt beszélek a pácienssel, megnézem, hogy a páciensnek van-e nagyfokú aggodalma vagy nagyfokú félelme az éjszakai látással kapcsolatos problémákkal kapcsolatban” – mondja. “Természetesen ez aggodalomra adhat okot valakinek, aki éjszaka kereskedelmi járművet vezet, vagy éjszakai műszakban dolgozik. Ha az illető elhatározza, hogy kipróbál egy presbyopia-korrigáló lencsét, akkor a lehető legalacsonyabb hozzáadott értéket választom, és egy közepes vagy alacsony hozzáadott értékű multifokális lencsét vagy egy kiterjesztett mélységélességű IOL-t választok.

“Ha egy ilyen pácienssel folytatjuk, akkor a nem domináns szem kezelésével kezdem” – folytatja. “Ezután, ha a páciensnek a műtét utáni időszakban jelentős problémája van, megállhatunk, és eldönthetjük, hogyan tovább. Az egyik lehetőség, hogy a nem domináns szemet egy monofokális távoli szemmel egyensúlyozzuk ki a domináns szemen. Ez egyfajta személyre szabott látást biztosít a páciensnek, ahol képes fenntartani a “társadalmi olvasást”. Ez azt jelenti, hogy bár nem lesz képes 10-15 percnél tovább ülni és könyvet olvasni vagy számítógépen dolgozni a közeli látást támogató szemüveg nélkül, de legalább a telefonjára nézhet, vagy elolvashat egy éttermi étlapot anélkül, hogy olvasószemüveget kellene keresnie. Eközben ez az elrendezés enyhíti az éjszakai látásproblémáikat. Ez a megközelítés lehetővé tette számomra, hogy számos betegnél elkerüljem az IOL cserét.”

Dr. Yeu szerint ugyanez a stratégia működhet, amikor a beteg jó jelöltnek tűnik egy presbyopiát korrigáló IOL kétoldali beültetésére, de végül elégedetlen a diszfo-
topsiával. “Ha egy ilyen beteg négy-hat hónappal később visszajön, és a helyzet nem javult, de a páciens nem akarja elveszíteni a szemüvegtől való függetlenség szabadságát, akkor felajánlom neki ugyanezt a lehetőséget” – mondja. “Ha a domináns szemen IOL-cserét végzünk, és a presbyopiát korrigáló lencsét egy monofokális távcsőre cseréljük, gyakran megspóroljuk a kétoldali IOL-cserét. A betegek gyakran elégedettek ezzel a kompromisszummal.”

A jelentősen megdöntött IOL fénytörési problémát okozhat, és a refraktív asztigmatizmus eltolódásához vezethet – különösen, ha multifokális vagy kiterjesztett mélységű IOL-ról van szó.

Posztoperatív fájdalom
Dr. Yeu megjegyzi, hogy a betegek elégedetlensége gyakran összefügg a műtét utáni fájdalommal. “Fontos, hogy a műtét körül mindent megtegyünk a fájdalom megelőzése érdekében” – mondja. “Ezért fontos megfontolni a műtét előtti és perioperatív NSAID-ok alkalmazását. Intraoperatívan természetesen igyekszünk a lehető legkevesebbet bolygatni a szaruhártya hámjából, azon túl, ami az intraokuláris műtét elvégzéséhez szükséges.

“Néha a műtét utáni fájdalom száraz szemhez vagy szemfelszíni betegséghez kötődik, amely a viszonylag tünetmentesből kellemetlenné vált” – teszi hozzá. “Ilyenkor végig kell járni a szemfelszín vizsgálatának útját, és el kell dönteni, hogyan kezeljük, bármit is találunk.”

Dr. Aminlari megjegyzi, hogy a legtöbb fájdalom, amit műtét után látott, a szemszárazsággal volt összefüggésben. “Soha nem láttam komoly posztoperatív fájdalmat, feltehetően azért, mert az általunk használt gyógyszerek kontrollálják a szem gyulladását, és segítenek megelőzni azt” – mondja. “A szemszárazság azonban néha időnként égő érzést és homályos látást okoz, ami egy újabb ok arra, hogy a műtét utáni szemszárazságot keressük és azonnal kezeljük.”
“A decentrált IOL kezelése
“Abban a ritka esetben, amikor vizuálisan jelentős decentrált, presbyopiát korrigáló IOL-lal találkozom, azt mindenképpen kezelni kell” – mondja Dr. Yeu. “Ha a páciensnek már volt YAG kapszulotómiája, az sokkal nagyobb kihívást jelent, és az IOL központosítása nem biztos, hogy jó megoldás. Ha azonban a kapszula ép, megfontolható a zsák újbóli megnyitása, majd az IOL centrálásával való próbálkozás.

“Ki kell találni, hogy az IOL decentrált-e, mert valami baj van a zonulákkal, ami a zsákra ható erők egyenlőtlen eloszlásához vezet, vagy az IOL-t egyszerűen csak újra kell pozícionálni a zsákon belül” – folytatja. “Előfordul, hogy a műtőben megpróbáljuk az IOL-t centrálni, és rájövünk, hogy az folyamatosan kúszik az egyik irányba. Az első dolog, amire sebészként gondolnia kell, hogy ebben az egy kvadránsban van valamilyen szintű zonuláris lazaság. Egy ilyen páciensnél egy kapszulafeszítő gyűrű elhelyezésével, amely végig biztosítja az ekvatoriális egyensúlyt, sokkal könnyebben centrálhatja az IOL-t.”

Dr. Wallace azt javasolja, hogy a haptikát úgy ellenőrizze, hogy a lencse még a szem belsejében van. “Ha úgy tűnik, hogy a lencse nem centrál megfelelően, akkor lehet, hogy egy haptika nem működik megfelelően” – jegyzi meg. “Nehéz megmondani, ha nem látja a haptikát az írisz mögött. Néha fontos megvizsgálni a lencsét, amíg még a szemben van; forgassa be az elülső kamrába, és nézze meg a haptikát, hogy lássa, van-e ott bármilyen rendellenesség.”

Fent, balra: Maradék vegyes asztigmatizmus, alulkorrigált. Ebben a helyzetben a műtéti lehetőségek közé tartozik a limbális lazító metszés hozzáadása vagy a femtoszekundumos lézeres LRI megnyitása. Ha egy meglévő LRI-vel azonos meridiánon belül marad, akkor a meglévő LRI-t meg lehet hosszabbítani, vagy egy további LRI-t lehet a meglévőhöz centrálisan elhelyezni. Fent jobbra: Maradék vegyes asztigmatizmus, túlkorrigálva. Ha van egy hézagos LRI, akkor összevarrhatja, majd terápiás kötéses lágy kontaktlencsét helyezhet fel. Ha egy “fordított tengelyű” torikus IOL-ról van szó, akkor az ellenkező tengelyre is beilleszthet egy LRI-t. A látás minősége azonban romolhat.

A ferde IOL kezelése
Dr. Yeu megjegyzi, hogy egy jelentősen ferde IOL mindenképpen refraktív problémát okozhat – különösen, ha multifokális vagy kiterjesztett fókuszmélységű IOL-ról van szó -, és refraktív asztigmatizmus-eltolódásokhoz vezethet. “Mitch Weikert és Doug Koch munkája kimutatta, hogy nem ritka, hogy az IOL-ok egyenletesen dőlnek el a vízszintes tengelyen, ami enyhe, szabályellenes asztigmatizmust okoz.2 Jelentősebb IOL-dőlés következhet be az IOL decentralizációja, a kapszula összehúzódása, a véletlenül rosszul elhelyezett haptikák (például egy a kapszulazsákban és egy a sulcusban), vagy az optikai szélnek az elülső kapszula általi rossz fedése esetén. Ezért fontos számunkra, hogy a lehető legpontosabbak legyünk a kapszulorhexis vagy a kapszulotómia elvégzésekor, ezért használok femtoszekundumos lézert vagy a Zepto kapszulotómia-rendszert, amikor fejlett technológiájú IOL-t használok. Ezek a technológiák lehetővé teszik számomra, hogy minden alkalommal szabványosított, tökéletesen kerek, jól centrált kapszulotómiát készítsek. Ez lehetővé teszi a látóideg nagyon körkörös és egyenletes lefedettségét.”

Dr. Aminlari megjegyzi, hogy amikor a betegek lencsedőléssel jelentkeznek – ami szerinte nagyon ritka -, gyakran van szükségük lencsecserére. “Néhány sebész esetleg megkísérli a lencse szklerális rögzítését” – mondja. “Lehetséges, hogy a kapszulazsákot a helyén tartó zonulák eltörtek, és ha így van, akkor nem tudunk semmit sem tenni a rögzítésük érdekében. Ezekben a helyzetekben valószínűleg az a legbiztonságosabb megközelítés, ha eltávolítjuk a lencsét a szemből, és jobb megoldást találunk, például új lencsét helyezünk a ciliáris sulcusba.”
A piggyback opció
Dr. Yeu azt mondja, hogy ritkán gondolkodik piggyback lencse beültetésén, mert a lencseválasztási lehetőségek korlátozottak. “Régebben hozzáférhettünk a STAAR szilikon háromrészes IOL-hoz” – mutat rá. “Ez nagyszerű volt, mert ez egy elülső, kerek szélű, három darabból álló, szilikonból készült lencse volt, amely egy kicsit nagyobb, mint egy hagyományos IOL; könnyen be tudott menni a sulcusba. Létezett alacsony és mínusz erősségű változatban is, így azoknál a betegeknél is lehetett használni, akiknek rövidlátó vagy kis hiperszűrősségű hibájuk volt.

“Most egy kicsit korlátozottabbak a lehetőségeink” – folytatja. “A Bausch + Lomb szilikon IOL háromrészes, szögletes peremmel, de csak nulla dioptriáig megy, így nem használható a rövidlátó hibás betegeknél. Aztán ott van az AR40, amely egy kerek szélű, hidrofób akril háromrészes IOL; ez a lencse a mínusz erőkig elérhető. Vannak azonban aggályok, hogy ha ugyanazt az anyagot használja mindkét IOL-hez, akkor a végén interlentikuláris homályosodást okozhat. Nem tapasztaltam, hogy ez megtörtént volna, amíg az egyik IOL a sulcusban van, a másik IOL pedig a zsákban. Mivel azonban egyik lencseváltozatunk sem ideális, nem használom túl gyakran a másodlagos piggy-back lehetőséget.”

Dr. Wallace azt mondja, hogy alkalmanként folyamodott már piggy-back lencse beültetéséhez, hogy megoldjon egy posztoperatív problémát. “Az ilyen betegek egy része nem jó jelölt a LASIK-ra” – mutat rá. “Ezek nem 20 éves rövidlátók. Olyan problémáik vannak, mint a szemszárazság, amelyeket a LASIK ronthat. Más szemészeti problémák, például a vékony szaruhártya szintén teheti a pácienst kevésbé ideális LASIK-jelölté. Alaposan ki kell értékelni a szemet, a fénytörési hibán túlmenően, hogy kiderüljön, hogy a páciensnek előnyös lenne-e a LASIK.

“Az egyik jó dolog a piggyback lencsével kapcsolatban a LASIK-kal szemben” – teszi hozzá Dr. Wallace – “hogy ha nem működik megfelelően – ha romlik a látásélesség -, a lencse cseréje jobb, mint egy második LASIK-eljárás, amely több szaruhártya-szövetet áldozna fel. Ez azt jelenti, hogy van választási lehetősége, ha később újabb meglepetés éri azzal a szemmel.”
Postop kezelés: Mivel a szemnek hetekig vagy hónapokig is eltarthat, amíg megnyugszik a műtétet követően – és mivel egyes posztoperatív problémák idővel maguktól is megoldódnak -, a sebészek egyetértenek abban, hogy a műtét utáni panaszok kezelésének visszatartása (a torikus IOL malrotáció kivételével) fontos.

“Ha azt gyanítom, hogy a betegnek csak időre van szüksége, hogy alkalmazkodjon a lencsékhez, gyakran nem teszek sok beavatkozást, amíg el nem telik egy kis idő” – mondja Dr. Aminlari. “Ehelyett inkább odafigyelek a páciens panaszaira, megpróbálok a lehető legjobban támogatni, és a szószólójává válni. Ez hasonló a betegekhez, akik most kezdtek el progresszív lencsés szemüveget viselni. Kezdetben lehet, hogy panaszkodnak, de végül megszokják. Idővel a betegek kezdenek neuroadaptálódni a multifokális vagy kiterjesztett mélységélességű lencsékhez, és hosszú távon hasznukra válnak.”

“A maradék asztigmatizmus kezelésével kapcsolatban fontos, hogy megvárjuk, amíg következetes méréseket kapunk” – folytatja. “Általában négy hét múlva végzek refrakciót; ekkor ellenőrizzük, hogy nincs-e maradék asztigmatizmus. Ha van, és a páciensnek látási panaszai vannak, gyakran agresszív szárazszem-terápiát kezdek, és a páciens egy-két hónap múlva visszatér. Ha az asztigmatizmus tartós, akkor topográfiát végzek, és magam ellenőrzöm a fénytörést. Ekkor hozom meg a döntést arról, hogy LRI-t, LASIK-ot vagy lencsecserét kell-e végezni.

“Ha a torikus lencse forgása miatt van, minél hamarabb korrigálja, annál jobb” – mondja Dr. Yeu. “Egyes technológiák, mint például a Tracey Technologies iTrace, képesek megmérni a belső aberrációkat, és meghatározni, hogy mi legyen a torikus IOL legjobb pozíciója. Van egy ingyenes alkalmazás is az astigmatismfix.com oldalon, amely segíthet a probléma korrigálásában. Ha ezt használja, nagyon fontos, hogy pontosan tudja, jelenleg milyen helyzetben van a torikus lencse; ezt az információt aztán egy nagyon gondos, pontos manifeszt refrakcióval kell párosítani, amelyet vagy Ön, vagy egy szakértő refrakciós szakember végez. A pontos adatok elengedhetetlenek lesznek annak meghatározásához, hogy pontosan mennyire kell elforgatni a lencseimplantátumot annak érdekében, hogy minimalizáljuk a páciens műtét utáni fénytörési hibáját.”

Ha a probléma nem a szem belsejében forgó torikus lencséhez kötődik, Dr. Yeu szerint fontos megvárni a probléma kezelésével, amíg a páciens befejezi a műtét utáni cseppek szedését. “Ha a páciens generikumokat szed, akkor vagy átállok egy ritkább adagolási rendre, vagy tartósítószermentes gyógyszereket indítok” – mondja. “Néhány beteg nagyon nehezen viseli a tartósítószereket. Nem gyakori, de láttam már olyan beteget, akinek a szemfelszíne úgy néz ki, mintha megverték volna, amikor a korai posztoperatív utánkövetéskor meglátogatom. Ilyenkor adok nekik egy kis szub-Tenon aliquot szteroidot, minden más gyógyszert megvonok tőlük, és mindent megteszek a szaruhártya felszínének optimalizálása érdekében. A szteroid a következő két-négy hétben segít nekik. Ezalatt agresszívan kenegetem őket tartósítószermentes műkönnyel. Amint a szem jobban néz ki, punctalis dugókat használhatok, és a páciensnek omega-3 kiegészítőket kell szednie.”

Dr. Aminlari egyetért. “Gyakran tapasztalom, hogy a probléma inkább a műtét utáni száraz szem problémája” – mondja. “Ezért szeretnék időt adni a betegeknek, hogy leszokjanak a műtét utáni gyógyszerekről, és agresszív műkönnyeket használjanak, mielőtt ilyen döntéseket hoznék.”

Robert T. Crotty, OD, a Wallace Eye Associates klinikai igazgatója azt mondja, hogy tapasztalatai megerősítették azt az elképzelést, hogy döntő fontosságú néhány hónapot várni, mielőtt megpróbáljuk kompenzálni a tökéletlen eredményt. “Nemrégiben Dr. Wallace egy páciens mindkét szemébe torikus multifokális szemüveget helyezett” – mondja. “Az első szem nagyszerű volt; minden a terv szerint ment, és a páciens nagyon elégedett volt. Aztán megcsináltuk a második szemet, és végül egy kis maradék asztigmatizmus maradt, ráadásul más irányban, mint amire számítottunk. A lencsét megfelelően igazítottuk ki; nem volt semmilyen forgatási probléma. De a páciens nem tudott tisztán látni, és nem tudtuk refraktívvá tenni.

“Ha figyelmen kívül hagyja a panaszokat, még akkor is, ha úgy gondolja, hogy azok nem megalapozottak, akkor egy elégedetlen pácienssel fogja végezni.”

-R. Bruce Wallace, MD

“Zavarba jöttünk, mert nem volt nyilvánvaló magyarázat” – folytatja. “Minden retinalelete normális volt. Volt egy kis hátsó tokfedő homályossága, de ez nagyon korai volt; nem akartunk YAG-lézert alkalmazni, abban a reményben, hogy talán működni fog, mert ez sokkal nehezebbé tenné a lencse cseréjét, ha erre szükség lenne. Agresszívan kezeltük kenéssel, de eredménytelenül. Bár még nem telt el 12 hét a műtét óta, végül úgy döntöttünk, hogy kiültetjük a lencsét. Ekkor azonban a beteg bejött, hogy újra elvégezzük az összes mérést, és bejelentette, hogy a látása hirtelen rendben van. Újra megmértük, hogy meggyőződjünk róla, és valóban, minden probléma megszűnt.”

“A lecke, amit megtanultunk, az volt, hogy ragaszkodjunk a protokollunkhoz” – zárja Dr. Crotty. “A dolgok valóban változnak az idő múlásával. Ezért nem szeretünk semmit sem csinálni a pácienssel a műtét után körülbelül 12 hétig. Ez a beteg most tökéletesen boldog és jól van, és semmit sem kellett tennünk. De kellett egy kis kéznyújtás és türelem mind az orvos, mind a beteg részéről, hogy átvészeljük a két hónapos rossz látást.”
Posztoperatív gyöngyszemek
Az alábbi stratégiák segíthetnek a műtét utáni aggodalmakkal jelentkező prémium betegek kezelésében:

– Ne hagyja figyelmen kívül a műtét utáni panaszokat, még akkor sem, ha úgy érzi, hogy azok indokolatlanok. “Ezt az egész csapatnak meg kell értenie, nem csak az orvosnak” – mutat rá Dr. Wallace. “Ez magában foglalja a technikusokat és mindenkit, aki a beteget ápolja. A betegek érezni akarják, hogy törődnek velük. Ha figyelmen kívül hagyja a panaszokat, még akkor is, ha úgy gondolja, hogy azok nem megalapozottak, akkor a végén egy elégedetlen beteggel fog végezni. Legalábbis kérje vissza a pácienst az újramérésre, és ne számítsa fel a látogatás díját. Ez alapvető dolog, de segít abban, hogy a páciens elégedett legyen.”

Dr. Aminlari egyetért, és megjegyzi, hogy fontos, hogy a páciensek tudják, hogy az ő oldalukon állunk. “A legtöbb műtét utáni panasz orvosolható, ezért véleményem szerint a műtét utáni ellátás legfontosabb szempontja, hogy meghallgassuk a betegeinket és szószólójuk legyünk” – mondja. “Természetesen ne írjuk le a betegek panaszait. Lehet, hogy tökéletes műtétet végzünk, de a posztoperatív időszak nem biztos, hogy tökéletes lesz a beteg számára.”

– Válassza szét azokat a problémákat, amelyeket kezelni tud, azoktól, amelyek valószínűleg idővel megoldódnak. Dr. Aminlari rámutat, hogy ennek a megkülönböztetésnek a megtétele a tapasztalattal egyre könnyebbé válik. “Ezért fontos, hogy beszélgessünk a betegekkel, és megértsük, honnan jönnek” – mondja. “Ezután nagyon alapos ellenőrzést kell végezni, hogy kizárjuk a jelentősebb potenciális problémákat, például a makulaödémát vagy a jelentős szemszárazságot. Ezek a dolgok kezelhetők, és potenciálisan javíthatják a betegek látását, de a betegek többségének a magas elvárásokkal kapcsolatos panaszai lesznek. Fontos, hogy megnyugtassuk a pácienst, és megértessük vele, hogy az ilyen lencsékhez való neuroadaptáció akár hat hónapig is eltarthat.”

– Ne korrigálja az asztigmatizmust pusztán a topográfia alapján, vagy mielőtt a szemfelszín érintetlen lenne. “Nem szabad a topográfia alapján korrigálnunk a maradék törési hibát, különösen, ha eltérés van a topográfián látható maradék asztigmatizmus nagysága és meridiánja között, szemben azzal, amit az IOLMaster vagy a Lenstar segítségével találunk” – mondja Dr. Yeu. “A topográfiai adatokat megváltoztathatja egy Salzmann csomós degeneráció vagy pterygium is, ezért meg kell tisztítanunk a szemfelszínt, mielőtt megpróbáljuk kijavítani az asztigmatikus hibát.”

– Ellenőrizze a műtét utáni szemszárazságot. Dr. Aminlari szerint a száraz szem jelentős tényező a betegpopulációjában (részben azért, mert Kaliforniában található, ahol általában száraz és napos az idő). “Sok beteget kell kezelni műtét előtt a szemszárazság miatt, de műtét után is találkozom vele” – mondja. “Sok olyan gyógyszer, amelyet ezeknek a betegeknek műtét után adunk, tartósítószert tartalmaz, és száraz szemet okozhat. Tehát a száraz szem agresszív kezelése, mind a katarakta műtét előtt, mind a műtét után, segít megtisztítani a szem felszínét az optimális látás érdekében. Nem szabad elfelejteni, hogy a szem első fénytörő felülete a könnyfilm, így a legjobb látásfunkció eléréséhez ezt kell optimalizálni.”

– Győződjön meg róla, hogy a személyzet tájékozott az Ön által használt lencsékkel kapcsolatban. “Amikor elkezdünk egy fejlett technológiájú lencsét kínálni, elhozzuk a cég képviselőjét, hogy beszéljen a személyzetünkkel” – mondja Dr. Aminlari. “A képviselő elmondja, hogy más orvosok milyen tapasztalatokat szereztek a lencsével kapcsolatban. Azzal, hogy a személyzet ismeri ezeket a problémákat, megnyugtathatják azokat a betegeket, akiknek panaszaik vannak a műtét után. Nekem is beszámolhatnak arról, hogy mit mond a páciens.

“Ez különösen hasznos, mert a betegek néha sokkal nyitottabbak a technikusokkal, mint az orvossal” – jegyzi meg. “A beteg talán nem akarja, hogy az orvos panaszosnak tartsa, ezért előfordulhat, hogy nem mond el az orvosnak olyan dolgokat, amelyeket a technikusnak elmond. Ez a másik ok, amiért jó, ha a technikusom nagyon naprakész az általam használt technológiával.”

A dolgok egyre jobbak
A prémium lencsék beültetése ijesztőnek tűnhet azoknak a sebészeknek, akik még nem így csinálják, nem kis részben azért, mert előfordulhat, hogy a végén elégedetlen páciensek lesznek, akik extra pénzt fizettek ki zsebből. Dr. Wallace azonban reméli, hogy a legtöbb sebész nem riad vissza, mivel a prémium lencsék beültetését követő posztoperatív problémák egyre ritkábban fordulnak elő.

“Azt hiszem, sok sebész fél a multifokális lencsék használatától, mert a betegek elvárásai sokkal magasabbak, ha extra pénzt kell fizetni azért, amit kapunk” – mondja. “Ez igaz, de ez egy olyan probléma, amelyet meg lehet oldani.

“Sajnos a sebészek rémtörténeteket hallanak bizonyos betegekről, és ez idegessé teszi őket azzal kapcsolatban, hogy ezeket a lencséket kínálják-e” – teszi hozzá. “Senki sem akar visszamenni a műtétre és kivenni egy lencsét. De fontos felismerni, hogy azok a problémák, amelyek miatt szükség lehet prémium lencsék explantálására, manapság meglehetősen ritkák”.” VÉLEMÉNY

Az Aminlari, Wallace és Crotty doktorok nem állnak releváns pénzügyi kapcsolatban a tárgyalt termékekkel. Dr. Yeu a Carl Zeiss Meditec és a Bausch + Lomb tanácsadója.

1. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. A szemfelszíni diszfunkció prevalenciája a szürkehályog műtéti kivizsgálásra jelentkező betegeknél. J Cataract Refract Surg 2018;44:9:1090-1096.

2. Wang L, Guimaraes de Souza R, Weikert MP, Koch DD. A kristálylencse és az intraokuláris lencse dőlésének értékelése egy söpört forrású optikai koherencia tomográfiás biométerrel. J Cataract Refract Surg 2019;45:1:35-40.

3. Trattler W, Donnenfeld E, Majmudar P, et al. Incidence of concomitant cataract and dry eye: A szürkehályogos betegek szemfelszínének prospektív állapotfelmérése. IOVS 2010;51:5411.

4. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Elégedetlenség multifokális intraokuláris lencse beültetése után. J Cataract Refract Surg 2009;35:6:992-7.